新鮮冰凍血漿輸注治療遺傳性血栓性血小板減少性紫癜一例療效觀察

1、 新鮮冰凍血漿輸注治療遺傳性血栓性血小板減少性紫癜一例療效觀察 患兒 ，男，第1胎第1產(chǎn)孕39w，2011年2月21日剖宮產(chǎn)娩出，血型ab型、rh陽(yáng)性，父母非近親結(jié)婚，體健。患兒生后36小時(shí)因“皮膚黃染1天”入院。查體全身皮膚黃染，腹部及腹股溝處可見(jiàn)針尖大小皮下出血點(diǎn)、臍部滲血。輔助檢查：rbc 3.601012/l，hb 132g/l ,plt 19109/l,尿常規(guī)：正常，tbil 307.2umol/l，dbil 7.1 umol/l，crp3.0mg/l，ldh 606u/l(參考值103-227u/l),coomb，s試驗(yàn)：陰性。給予藍(lán)光照射退黃，靜脈輸注人免疫球蛋白400mg/kg

2、/d5天。第4次輸注人免疫球蛋白后血小板開(kāi)始回升，住院第7天血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，于2011年3月8日出院，出院后多次復(fù)查血小板均在正常范圍，有輕度貧血?；純?月齡后多次因血小板下降入院治療，血小板下降間期在1月-9月不等。發(fā)病期間時(shí)有發(fā)熱、蛋白尿、血尿。后期輸注人免疫球蛋白及激素治療后效果欠佳，血小板維持在30至70109/l之間。2015年3月21日再次因“醬油色小便半天”住院，檢查coombs，試驗(yàn)：陰性；ldh 952u/l；骨髓涂片：分葉核比例減少，紅系增生明顯，血小板減少?？购丝贵w：陰性；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（aeca）陰性；血管性血友病因子裂解蛋白酶（adamts13）活性檢測(cè)5.0%（

3、正常值68%-131%）；頭顱mri：未見(jiàn)異常。行血管性血友病因子裂解蛋白酶（adamts13）基因檢測(cè)（sanger測(cè)序）： 發(fā)現(xiàn)患兒存在2個(gè)雜合變異（圖1），突變位置chr9-1363054658，突變位點(diǎn)c.1787ct ；chr9-136319729，突變位點(diǎn)c.3237ct。其中chr9-1363054658已有文獻(xiàn)報(bào)道與血栓性血小板減少性紫癜相關(guān)，其母無(wú)突變。診斷為遺傳性血栓性血小板減少性紫癜。圖1 1a、1b提示患兒存在兩處雜合突變，2a、2b提示患兒父親存在兩處雜合突變。3a患兒母親無(wú)變異。患兒于2016年11月25日因“血尿1天”住院，輔助檢查：plt 10109/l ，rb

4、c 3.431012/l，hb97g/l，尿常規(guī)：潛血:3+、蛋白質(zhì):1+，tbil 52.2umol/l ，dbil 24.2umol/l ldh 1174u/l。 給予人免疫球蛋白1g/kg2d靜滴后，復(fù)查rbc 2.431012/l，hb69g/l ，plt 10109/l ，考慮丙種球蛋白輸注無(wú)效，給予輸注新鮮血漿10ml/kg/d2d后復(fù)查plt403109/l，尿潛血、 蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)陰?；純河?017年6月21日再次因“發(fā)熱、皮下出血3天”入院，檢查plt 4109/l，ldh963u/l；直接給予新鮮冰凍血漿10ml/kg/d2后復(fù)查plt 173109/l，提示血漿輸注效果良好。此

5、后患兒間隔1-2月來(lái)院預(yù)防或治療性輸注新鮮冰凍血漿，截止2019年7月患兒共接受20次新鮮冰凍血漿輸注，期間仍有反復(fù)血小板下降，給與新鮮冰凍血漿輸注后2-3天復(fù)查血小板均可升至100109/l以上，血漿輸注前后血小板對(duì)比圖見(jiàn)圖表1。20次新鮮冰凍血漿輸注前后血小板計(jì)數(shù)（109/l）對(duì)比（表1）1234567891011121314151617181920輸注前104207621057151181145471331321674142234157448輸注后403173238146135127157110108202121200182234151105246245154168討論：血栓性血小板減少

6、性紫癜（ttp）為罕見(jiàn)疾病，1924年首次報(bào)道，發(fā)病率為（4-6）/100萬(wàn)，男女比例為2:31，是一種致死率較高的微血管血栓性疾病。臨床表現(xiàn)主要為出血、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、腎臟損害、發(fā)熱2。ttp分為兩種類型，遺傳性ttp和獲得性ttp。2001年首次證實(shí)血管性血友病因子裂解蛋白酶（adamts13）基因突變導(dǎo)致遺傳性ttp，我國(guó)于2004年報(bào)道了首例遺傳性ttp患者3。遺傳性ttp發(fā)病機(jī)制主要為由9號(hào)染色體q34編碼adamts13基因突變,導(dǎo)致adamts13酶活性減低（活性5%2），使得超大型血管性血友病因子（vwf）不能被剪切為vwf，而超大型vwf多聚體能在血流剪切

7、力作用下誘導(dǎo)血小板聚集和粘附，形成微血栓，出現(xiàn)微血管溶血性貧血。臨床上以溶血性貧血和血小板減少為特征，并伴有復(fù)雜多變的神經(jīng)精神癥狀以及不同程度的腎損傷和發(fā)熱，起病急，常誤診或漏診，發(fā)病率極低，病死率高。遺傳性血栓性血小板減少性紫癜需與evans綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（dic）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sle）、溶血膿毒癥綜合征（hus）鑒別。遺傳性itp的治療主要是補(bǔ)充adamtsl3酶。目前由于臨床上缺乏此類藥物，可以使用病毒滅活的adamtsl3酶的因子濃縮劑，例如臨床上可每1015天給予患者血漿輸注(1015 mlkg)或者給予人血白蛋白8y 30ukg輸注，輸注的頻率取決于患者的臨床表現(xiàn)的嚴(yán)

8、重性1。新鮮冰凍血漿其中包含一定量的adamts13，能使前列腺素活性物質(zhì)、抗凝血酶iii得到補(bǔ)充，從而使前列腺素活性恢復(fù)，血小板計(jì)數(shù)上升，使微血管病性溶血及病人癥狀得到緩解，臨床效果可維持10-20天4回顧此例患兒在生后即發(fā)病，此后多次發(fā)病，發(fā)病期間出現(xiàn)血小板明顯降低、溶血性貧血、蛋白尿和血尿、肝腎功能正常、乳酸脫氫酶明顯升高、凝血功能檢查基本正常、coombs，試驗(yàn)：陰性，三次骨穿檢查均排除骨髓增生異常，人免疫球蛋白及激素治療效果欠佳，最終在4歲得到確診，在5歲9月開(kāi)始使用新鮮冰凍血漿輸注，后期每月預(yù)防性輸注一次，取得良好的緩解狀態(tài)，遠(yuǎn)期預(yù)后尚有待進(jìn)一步觀察。1. 王春燕,方曉燕,沈茜,孫利,李國(guó)民,吳冰冰,劉海梅,徐虹.adamts13基因突變致遺傳性血栓性血小板減少性紫癜一例j.中華兒科雜志,2016,54(5):387-388.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血血組.血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012年版）j.中華血液學(xué)雜志，2012，33（11）：983-984.3劉芳，董寧征，金浩，等遺傳性血栓性血小板減少性紫癜的臨床研究j.中華內(nèi)科雜志，2006，45（6）：482-484.4 傅玲玲，馬潔，馬靜瑤，張蕊，谷昊，陳振萍，吳潤(rùn)暉.兒童先