（精選）2021年慢病工作計劃

1、2021年慢病工作計劃 為進一步做好我中心慢性病管理工作，根據(jù)我市衛(wèi)生局的工作要求，結(jié)合我中心實際情況，我中心有序的開展慢性病工作?，F(xiàn)面將我中心制定2021年的慢性病管理工作計劃如下： 一、加強慢性病患者的管理。 1、我院門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實行35歲以上人群首診測血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測一次血壓，查一次血糖，35歲以上患者門診首診測血壓率達95，并做好了門診日志記錄，切實提高了病人的發(fā)現(xiàn)率。 2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，要求進行至少兩至三次復(fù)診，確診后為其建立健康檔案，納入慢性病管理。 3、每季度按時對慢性病患者進行規(guī)范化隨訪管理，對患者提供藥物指導(dǎo)，并告知應(yīng)該運用健康

2、生活方式生活。 4、每年給慢性病患者至少面對面隨訪4次，控制不滿意半月增加一次隨訪，仍不達標(biāo)者轉(zhuǎn)診。我中心對村衛(wèi)生所做回的隨訪表進行審核，并按要求錄入基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)。 5、每年定期為慢性病患者進行一次健康體檢，并及時將體檢結(jié)果反饋給患者。對體檢有異常的結(jié)果及時進行復(fù)查并告知注意事項。 6、在全轄區(qū)范圍內(nèi)開展慢性病患者健康管理工作，高血壓、 2型糖尿病患者規(guī)范管理率達到60以上，高血壓控制率40%，糖尿病控制率35%。 7、在工作中，我中心將每個患者信息都登記在花名冊中，以便于查找。每次隨訪工作都有登記，有記錄，有高血壓患者管理登記簿，糖尿病患者管理登記簿。 8、2021年我中心繼續(xù)報告高

3、血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)。并對其進行死因監(jiān)測上報，以及死亡封檔。 9、完成上級主管部門交辦的臨時性工作。 二、慢性病健康教育宣傳情況。 1、為加大健康教育宣傳力度，切實提高群眾的防病意識。我中心在2021年將利用宣傳欄、宣傳材料大力進行了慢性病防治知識健康教育宣傳。2021年9月1日全民健康生活方式行動日，2021年10月8日全國高血壓日，2021年10月29日世界卒中日，2021年11月14日聯(lián)合國糖尿病日我中心將在市中心廣場進行面對面宣傳活動，村衛(wèi)生所在各村進行宣傳活動。我中心將利用宣傳防病知識，使居民對慢性病防治知識知曉率達到85以上，并做好資料匯總和信息上報工作。 2、我中心2021年

4、將繼續(xù)對村民進行了6次慢性病自我管理培訓(xùn)。增加村民高血壓和糖尿病的防治知識。 3、2021年我中心將繼續(xù)收集慢性病防控核心信息。 三、督導(dǎo)、培訓(xùn)工作。 為切實做好慢性病管理工作，2021年將繼續(xù)組織鄉(xiāng)村醫(yī)生參加專項培訓(xùn)，利用培訓(xùn)及時傳達上級文件精神，并組織學(xué)習(xí)慢性病的管理方法，堅持每季度對村衛(wèi)生所進行慢性病考核督導(dǎo)，對村衛(wèi)生所慢性病工作作出督導(dǎo)意見，并要求村衛(wèi)生所對其存在的問題和不足作出積極的整改。做到有檢查，有記錄。 四、慢性病報告準(zhǔn)確及時。 2021年我中心繼續(xù)認(rèn)真做好慢性病的月報和季度報工作，每月臺賬和每季度報表準(zhǔn)時報出，保證報表的準(zhǔn)確性；同時加強對村衛(wèi)生室慢病漏報的檢查，提高慢病報告率

5、。 五、工作整改。 1、將進一步加大對村醫(yī)的培訓(xùn)力度； 2、建議由工作能力較強的鄰村衛(wèi)生所承擔(dān)不能完成工作村的任務(wù)； 3、將在以后的工作中，提供更多的上門服務(wù)，以方便年老腿腳不方便的老年人; 4、將進一步做好健康教育宣教工作，使群眾對此項工作有更深入的了解，以便于配合； 5、加強學(xué)習(xí)，提高工作人員自身能力。 文峰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病科2021年1月11日 第二篇：慢病工作計劃西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作計劃 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會

6、帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo)，

7、并寫出簡報。 2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的

8、防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實施計劃 建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 1、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的

9、高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。 4、糖尿病患者的隨訪

10、管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫社區(qū)糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。 5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育

11、以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 7、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。 8、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。 9、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種

12、宣傳資料。 10、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。 四、培訓(xùn) 按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評估 1、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 2、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 六、督導(dǎo)和考核 1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。 2、各社區(qū)衛(wèi)生服

13、務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。 西營城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021年3月10日 第三篇：慢病工作計劃2021年慢性病防治工作計劃及實施方案 慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。按照國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（2021版）及上級要求，特制定2021年慢性病防治工作計劃及實施方案如下： 一、總體工作目標(biāo) 1、成立慢性

14、病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)任落實到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 二、高血壓工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血

15、壓患者。 2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合； 3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預(yù)和效果評價； 4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。 5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到60%以上。 三、糖尿病工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。 2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合； 3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預(yù)和效果評價。 4、型糖尿病患者健康管

16、理率達到45%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到60%以上。 四、實施計劃 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機制。 （一）、建立慢性病工作報告制度，責(zé)任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行 登記建檔和管理。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 1、高血壓、糖尿病患者的檢出 利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。 3

17、、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 （三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。 （四）、一般人群的健康促進 根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。 第四篇：慢病

18、計劃范文武勝縣猛山鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2021年慢性非傳染性疾病防治工作計劃 慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。﹪?yán)重威脅人群的健康，對社會、家庭和個體造成巨大的負(fù)擔(dān)，同時，慢性病的預(yù)防控制是衛(wèi)生部績效考核和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容。為進一步規(guī)范我縣慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2021年版）和省、市、武衛(wèi)發(fā)2021141號文件精神，遵循以衛(wèi)生行政部門為領(lǐng)導(dǎo)、疾控機構(gòu)為指導(dǎo)、基層衛(wèi)生單位（社區(qū)服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為平臺，全面推進、不斷完善、深化社區(qū)人群的健康檔案建檔和慢病病人、老年人的規(guī)范干預(yù)管理工作，使其走向常規(guī)化、制度化、規(guī)范化，特制定2021年慢病防治工作計劃。

19、 一、基礎(chǔ)性工作 1、居民基本健康檔案 根據(jù)衛(wèi)生部城鄉(xiāng)居民健康檔案、慢病、老年人管理服務(wù)規(guī)范的要求，2021年9月底前，城鄉(xiāng)居民電子健康檔案建檔率80%，紙質(zhì)與電子檔案符合率達95%以上，紙質(zhì)與電子檔案同步更新；檔案合格率城鎮(zhèn)80%，農(nóng)村60%；檔案使用率城鎮(zhèn)達40%，農(nóng)村達20%。 2、慢病病人建檔與規(guī)范化管理 對轄區(qū)65歲及以上常住居民進行登記管理，開展健康危險因素調(diào)查，每年提供1次健康體檢、指導(dǎo)管理服務(wù)。老年人健康管理率城鄉(xiāng)1 分別達到80%和50%，其中規(guī)范化管理率分別達到50%和30%，健康體檢表完整率分別達到80%和60%。老年人服務(wù)滿意率80%。 3、高血壓和2型糖尿病患者健康管

20、理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導(dǎo)。對35歲及以上人群實行門診首診測血壓，首診測血壓率達到80%。對確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行1次較全面的健康體檢和4次針對個人的膳食、身體活動、煙草、飲酒、藥物等，按照相關(guān)規(guī)范要求對疾病預(yù)防、治療與控制相結(jié)合的隨訪指導(dǎo)、規(guī)范化管理。高血壓篩查人數(shù)2021人/萬居民.年，2型糖尿病篩查人數(shù)500人/萬居民.年；按戶籍人口計算，高血壓每萬人管理360人以上；糖尿病每萬人管理220人以上，規(guī)范化管理率城鄉(xiāng)分別達到80%和50%，血壓控制率30%，血糖控制率20%，服務(wù)滿意率80%。 4、重性精神疾病患者管理。對轄區(qū)內(nèi)診斷明確、

21、在家居住的重性精神疾病患者進行登記管理，6月30日之前完成對轄區(qū)重性精神疾病患者的篩查。對于確診患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估，并進行分類干預(yù)，在征得其監(jiān)護人同意的前提下，為其提供年度體檢。重性精神疾病信息收集分析系統(tǒng)與紙質(zhì)檔案信息一致率95%以上。年度重性精神疾病患者的管理率達50%，規(guī)范化管理率30%。 5、死亡病例監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報 為貫徹落實四川省衛(wèi)生廳、四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強全省縣及縣級以上醫(yī)療機構(gòu)死亡病倒監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報工作的通 知、全國死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報告工作規(guī)范精神，加強網(wǎng)絡(luò)直報人員的培訓(xùn)，建立規(guī)范的流程，嚴(yán)格管理制度，提高直報覆蓋率及報告的及時性和準(zhǔn)確性。 6

22、、按時完成每季度次月12日前的健康檔案建檔和慢病管理相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、審計、統(tǒng)計、分析、匯總上報。 二、指導(dǎo)與督導(dǎo) 指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展健康檔案的建立與管理和慢病、重點慢病、65歲老年人的膳食、鍛煉、煙草、飲酒、藥物等，按照相關(guān)規(guī)范要求對疾病預(yù)防、治療與控制相結(jié)合的隨訪干預(yù)、規(guī)范化管理和檔案、隨訪資料等進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。并完成指導(dǎo)記錄。 三、開展慢病宣傳和健康促進活動 1、全民健康生活方式行動。有計劃開展示范活動，組織多種形式的健康教育活動，提高百姓健康意識和行為能力；加強健康步道、健康主題公園、健康食堂、健康餐廳、無煙公共場所和工作場所等支持性環(huán)境建設(shè)；新創(chuàng)建示范社區(qū)、單位、食堂（餐廳）。大力

23、傳播健康生活方式知識技能，改善個人生活態(tài)度和行為。 2、慢病宣傳日。以慢病相關(guān)宣傳為主線通過“世界抗癌日”（2月4日）、“世界衛(wèi)生日”（4月7日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”、“6.28國家癲癇關(guān)愛日”和“10.10世界精神衛(wèi)生日”、“聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用廣播、電視、社區(qū)專欄、醫(yī)師面對面宣傳、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。 三、專業(yè)培訓(xùn) 我院對全鄉(xiāng)村醫(yī)生進行健康檔案建檔慢病相關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)三次；使相關(guān)工作人員進一步掌握了慢病的防治、健康檔案的建立以及重點慢病病人的干預(yù)隨訪等業(yè)務(wù)知識。 二0一二年一月二十日 第五篇：慢病管理年

24、度工作計劃臺頭中心衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息

25、系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 5、

26、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實施計劃 建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓

27、等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和