中風(fēng)病例模板

1、-作者xxxx-日期xxxx中風(fēng)病例模板【精品文檔】入 院 記 錄 姓 名： 職 業(yè)：性 別： 工作單位：年 齡： 聯(lián)系人：民 族： 電 話： 婚 姻： 聯(lián)系地址：籍 貫： 病史陳述者：住 址： 入院日期：發(fā)病節(jié)氣： 記錄日期：主 訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利14年，復(fù)發(fā)加重伴眩暈20+天現(xiàn)病史：患者于入院前14年前因“腦出血”而出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，經(jīng)治療后癥狀緩解，20+天前,在無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利加重并伴眩暈嘔吐，站立不穩(wěn)，站立時(shí)，向患側(cè)傾倒。發(fā)作時(shí)不伴頭痛，不伴有意識(shí)障礙。立即送入成都市六人民醫(yī)院，經(jīng)診斷“腦梗死”。經(jīng)住院用藥（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血寧）治療后，嘔吐、

2、頭暈癥狀緩解。出院后為尋求進(jìn)一步康復(fù)，在我院針灸門診治療。于今日門診以“腦梗死”收入我科。入院癥見：神清，精神尚可，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，淺感覺減退，語聲不晰，二便可，納眠可，舌淡紅，苔厚膩脈滑。既往史：有高血壓病病史，服降壓藥物，現(xiàn)血壓維持在140/85mmHg。14年前患過患腦出血。30年前患過“結(jié)核病”8.7mmol/l。否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)乙肝等傳染病病史。30年前做過闌尾炎切除手術(shù)，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于成都，居住環(huán)境可，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無煙酒嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子，配偶，子女體健。家族史：否認(rèn)家族特殊遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者神識(shí)清，精神可，形體

3、適中，右側(cè)肢體無力伴，言語不晰,頭暈，舌淡紅，苔厚膩脈滑。以上記錄與患者或家屬敘述的客觀事實(shí)相符合，請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名： 體 格 檢 查 ，P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80mmHg患者神清，言語不晰，查體合作，發(fā)育正常，形體中等，輪椅推入病房。皮膚及全身粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭面部：頭顱無畸形，雙耳聽力正常，右側(cè)中樞性面癱，左右瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，角膜有混濁樣瘢痕。伸舌居中，余顱神經(jīng)(-)。頸部：頸軟不抗，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征(-)。胸部：胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診音清，雙肺呼吸音清，

4、未聞及干濕鳴音。心界叩診不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢：脊柱及左側(cè)肢體無畸形，右側(cè)肢體活動(dòng)無力，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：見?？茩z查。前后二陰及二便：前后二陰未查，小便調(diào)，大便一日一次。?？茩z查：神清，言語不清，記憶力，93-7不能計(jì)算，定向力，理解力正常。右側(cè)中樞性面癱，左右瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，角膜有混濁樣瘢痕。伸舌居中，余顱神經(jīng)(-)。右側(cè)上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，右下肢近端肌力4-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2級(jí)。右側(cè)肢體肌張力升高。左側(cè)肌力及肌張力正常

5、。右側(cè)痛覺均較左側(cè)減弱，右側(cè)肱二頭肌腱反射（+），右肱三頭肌腱反射（+），右橈骨骨膜反射（+），右側(cè)膝跳反射（+），右側(cè)跟腱反射（+）。右巴氏征（+），左指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)，右指鼻試驗(yàn)因肌力不夠不能完成。左側(cè)肌力肌張力正常，病理征未引出。輔助檢查：2013-02-02成都市六醫(yī)院CT示：左側(cè)頂葉雙側(cè)半卵圓窩中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)大腦腳、橋腦多發(fā)缺血性腔梗灶。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶，右側(cè)小腦半球片狀梗塞灶。雙側(cè)室旁白質(zhì)脫髓鞘改變，腦萎縮。B超示：雙側(cè)頸部動(dòng)脈粥樣細(xì)小斑塊形成，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化小斑塊形成。四診摘要：患者老年男性，以“右側(cè)肢體無力14年，復(fù)發(fā)加重伴眩暈20天”入院，入院癥見：神清，精神尚

6、可，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，淺感覺減退，語聲不晰，二便可，納眠可，舌淡紅，苔厚膩脈滑。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò) 肝腎虧虛痰瘀阻絡(luò) 極高危 醫(yī)師簽名： 診療計(jì)劃： 1）針灸科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低脂低鹽飲食，糖尿病飲食。2）測(cè)血壓一日一次，測(cè)早中晚餐后血糖針灸治療日一次，中藥日一劑。3）完善三大常規(guī)、血生化、胸部正位片、心電圖、輸血前全套、凝血全套，心臟、頸動(dòng)脈彩超等相關(guān)檢查。4）口服阿卡波糖、二甲雙胍降血糖。給予苯磺酸氨陸地平、厄貝沙坦、美托洛爾降血壓，拜阿司匹林抗血小板治療。5）針灸治則與治法，治則：虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之；治法：行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。具體針灸處方如下：主穴頭針：對(duì)側(cè)頂顳前斜線、對(duì)側(cè)頂顳后斜線； 頭部：百會(huì)、四神聰、瘛脈、顱息、絡(luò)卻； 胸背部：筋縮、神庭、鳩尾、長強(qiáng)、腰俞； 上肢：肩髃、曲池，手三里、外關(guān)、合谷、大陵、陽池；下肢：環(huán)跳、伏兔、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、上巨虛、解溪、太溪、昆侖、太沖、懸鐘、復(fù)溜、申脈；（毫針淺刺，瀉法，留針30分鐘，日一次）6） 中藥：患者辨證肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，故應(yīng)治以補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯加減，組成如下