三基培訓病歷書寫規(guī)范試題含答案

1、 三基培訓 病歷書寫規(guī)范測試題 姓名: 得分： 一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）a.提示疾病主要屬何系統(tǒng) b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后 e.文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）a.癥狀及體征的變化 b.體檢結果及分析 c.各級醫(yī)師查房及會診意見d.每天均應記錄一次 e.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（ ）a,入院記錄需在24小時內完成 b.出院記錄應轉抄在門診病歷中 c.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 d.轉科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是（ ）a.首

2、次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b.病程記錄一般可2-3天記錄一次 c.危重病人需每天或隨時記錄 d.會診意見應記錄在病歷中 e.應記錄各項檢查結果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ ）a.術前診斷、手術名稱 b.上級醫(yī)師查房記錄 c.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險d.患者簽署意見并簽名 e.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ）a.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b.每一次搶救都要有搶救記錄 c.無記錄者不按搶救計算 d.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）a.讓患者盡量使

3、用醫(yī)學術語 b.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 c.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術后首次病程記錄完成時限為（ ）a.術后6小時 b.術后8小時 c.術后10分鐘 d.術后即刻 e.術后24小時9、問診正確的是（ ）a.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c.解大便有里急后重嗎 d.你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ ）a.7天 b.9天 c.14天 d.3天 e.24小時11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）a.科主任 b.經(jīng)管主

4、治醫(yī)師 c. 副主任醫(yī)師 d.主任醫(yī)師 e.住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史 13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史 14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史 15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ ）小時內完成a.8小時 b 24小時. c.48小時. d. 72小時 e.6小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程a.3天 b.1天 c2天 .

5、d.4天 e.5天17、患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療情況總結。a. 每月 b. 兩月一次 c. 由上級醫(yī)師決定時間長短 d. 病情穩(wěn)定可不做階段小結 18、首次病程記錄的時間要精確到（ ）a.小時 b.分鐘 c.秒鐘 d. 不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）后書寫。a. 1小時 b. 2小時 c.3小時 d. 即刻 20、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。a.24 b.48 c.72 d.10分鐘二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（ ）a.傳染病史及接觸史 b.手術外傷史 c.家族遺傳病史 d.局灶病史 e,預防接種時及藥物過敏史2、下列哪些內容應另

6、立專業(yè)書寫（ ）a. 會診記錄 b. 麻醉記錄 c. 術前討論記錄 d. 階段小結 e.出院小結3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ ）a.胃大部切除 b. 胃癌手術 c. 食道癌手術 d. 患者病情較重難度大的手術 4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）a.一級護理的病人 b. 危重病人 c. 病情可能變化的病人 d. 當天術后的病人 e.醫(yī)院內感染的病人5、現(xiàn)病史內容包括（ ）a. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 b. 伴隨癥狀 c. 診療經(jīng)過及結果 d. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 e. 性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（ ）a.入院記錄 b. 再次或多次入

7、院記錄 c. 24小時內入出院記錄 d. 24小時內入院死亡記錄 e.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）a.名稱 b.型號 c.使用數(shù)量 d. 廠家 e. 地址8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ ） a.疾病的診斷 b. 疾病的治療 c. 死亡原因 d. 死亡診斷 e.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（ ）a.住院病歷號 b. 診斷 c. 輸血指征 d. 輸血前有關檢查 e. 醫(yī)師簽名并填寫日期 10、門診病歷包含（ ）a.病歷首頁 b.病歷記錄 c.檢查單 d. 檢查報告單 e. 醫(yī)學影像檢查治療三、判斷題：1、醫(yī)囑內容前應空兩格。 （ ）2、主訴

8、書寫字數(shù)應不超過18個字。 （ ） 3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ） 7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序

9、使用打印病歷。 （ ）9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。 （ ）10、首次病程記錄應在患者入院后24小時內完成。 （ ）四、簡答題：1、應在24小時內完成的記錄有哪些？3、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？4、出院記錄內容包括什么？5、系統(tǒng)回顧包含哪些內容？單選：1.d 2.d 3.e 4.a 5.b 6.d 7.a 8.d 9.d 10.a 11.a 12.b 13.c 14.d 15.b 16 .a 17. a 18.b 19. d 20.b多選：1.abde 2.abce 3. abcd 4 .abcd 5. abcd 6.abcd 7. abcd 8.abcd 9.abcde 10.abcde判斷題：1.2. 3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10簡答題：1.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入