1例肺惡性腫瘤合并高危肺動脈栓塞伴呼吸衰竭的急救護理

1、 1例肺惡性腫瘤合并高危肺動脈栓塞伴呼吸衰竭的急救護理 【摘要】總結了1例肺惡性腫瘤合并高危肺動脈栓塞導致呼吸衰竭的急救護理。 搶救時做好突發(fā)病情變化、呼吸衰竭、床邊纖維支氣管鏡肺泡灌洗及溶栓治療的監(jiān)測。密切觀察患者病情變化，迅速評估病情、呼吸支持，迅速建立靜脈通道。盡早應用溶栓藥物，積極改善呼吸并注意觀察并發(fā)癥及用藥不良反應的處理。 經(jīng)過及時的搶救和精心護理，患者24天后康復出院?！娟P鍵詞】肺惡性腫瘤；呼吸衰竭；肺栓塞；急救【key words】pulmonary malignancy；respiratory failure; pulmonary embolism； first aid惡性腫

2、瘤可以引起機體凝血機制、纖溶機制異常，會導致腫瘤患者出現(xiàn)血栓性及出血性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。血栓栓塞性疾病是實體惡性腫瘤1的嚴重并發(fā)癥之一,甚至是導致死亡的直接原因。自從1862年trousseau首次描述由于內(nèi)臟腫瘤引起的上下肢端特發(fā)性的靜脈血栓形成的情況(現(xiàn)稱為trousseau綜合征)開始,惡性腫瘤合并血栓栓塞性疾病越來越引起臨床醫(yī)生的注意。肺癌作為常見的惡性腫瘤之一,其血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率是正常人群的20倍2。我科ricu成功救治一例肺惡性腫瘤合并高危肺動脈栓塞伴呼吸衰竭的患者，現(xiàn)將護理報告如下。1、病例介紹患者男，50歲，職工醫(yī)保，2018.10.16 11：23因“呼吸困難伴左下肢腫脹

3、一周余”入院。查體：神志清楚，精神萎，心慌胸悶，血氧飽和度低至60%，血氣分析:fi02 37% ph7.432，pc0250.8mmhg,po2 41.6mmhg,血鉀2.8mmo1/l,乳酸1.1mmo1/l,給予無創(chuàng)正壓通氣?；颊哂诋?shù)蒯t(yī)院胸部ct示：符合雙肺急性血型播散性肺結核征象；且已抗結核治療2月，效果不佳。入院第2天，肺動脈cta：左肺下葉多發(fā)肺動脈栓塞，予依諾肝素溶栓；第3天結核t細胞實驗（-），各項肺腫瘤指標偏高，與家屬溝通后予以吉非替尼抗癌、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染、氨溴索化痰，脂肪乳氨基酸營養(yǎng)支持；第4天，病情進展，氧合不能維持，血氣分析：pc02137mmhg，給予氣管

4、插管、有創(chuàng)機械通氣，同時放置深靜脈管道，氣管插管時見患者口腔及聲門部較多膿性分泌物，簽署知情同意書后，行床邊氣管鏡吸痰治，術中持續(xù)予以呼吸機輔助通氣，血氧飽和度維持在95%以上。加強抗感染美羅培南、伏立康唑，同時給予血管活性藥物去甲腎上腺素及補液、補充電解質(zhì)、抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療；第7天床邊氣管鏡，鏡下右側支氣管官腔見較多深褐色膿性分泌物。給予吸除，右側中葉管腔完全閉塞，見新生物，予以活檢1塊，并行肺泡灌洗，左側支氣管管腔見少量膿性分泌物，予以吸除；第8天拔除氣管插管改用鼻導管吸氧，目前美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，抗纖維化，吉非替尼單藥化療；第15天肺活檢病理提示中分化腺癌，ct示：

5、雙肺、胸椎、胸膜轉(zhuǎn)移；入院第24天患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，予以辦理出院。2. 護理2.1 .1 入院后無創(chuàng)正壓通氣護理患者病情入院時神志清楚，精神萎，心慌胸悶，血氧飽和度低至60%，血氣分析:fi02 37% ph7.432 pc02 50.8mmhg,po2 41.6mmhg,血鉀2.8mmo1/l,乳酸1.1mmo1/l,患者氧合指數(shù)112，遵醫(yī)囑予以無創(chuàng)正壓通氣3。在使用無創(chuàng)正壓通氣一定要做好以下監(jiān)測內(nèi)容：一般生命體征，一般精神狀態(tài)、神志等；呼吸系統(tǒng):觀察呼吸困難的的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性；循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓；血氣分析和血氧飽和度；不良反應：胃腸脹氣、誤

6、吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓迫、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥），氣壓傷。在使用無創(chuàng)正壓通氣時4：指導其有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，盡量閉嘴，用鼻呼吸，防止腹脹；注意加溫加濕防止氣道干燥，溫度控制在32-34；觀察面罩漏氣情況，必要時調(diào)整固定帶張力；鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道，在停無創(chuàng)通氣前后給予純氧2分鐘；指導患者在遇到緊急情況（如咳嗽咳痰或嘔吐）時能迅速拆除連接，避免誤吸，提高安全性；2.1.2 基礎護理患者于2018年10月16日肺動脈cta：左肺下葉多發(fā)肺動脈栓塞；10月18日雙下肢血管超聲：左側股淺靜脈及其屬支血栓形成。目前予以吉非替尼抗癌栓，依諾肝素鈉抗血栓治療

7、。囑其絕對臥床休息，已遵醫(yī)囑留置尿管減少活動，予以清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)食物，指導多食新鮮的水果蔬菜保持大便通暢，囑其大便時勿用力防止栓子脫落，必要時使用開塞露；定時協(xié)助翻身，使用氣墊床減壓預防壓瘡。2.1.3 溶栓的觀察和護理2.1.3 .1 吉非替尼抗癌栓治療患者各項肺腫瘤指標均高于正常值，遵醫(yī)囑予以吉非替尼抗癌栓治療期間，要注意藥物不良反應，主要常見不良反應有：皮膚相關不良反應：痤瘡樣皮疹（主要分布于頭面部、頸部、后背和前胸部）、皮膚瘙癢、皮膚干燥、甲溝炎；腹瀉；惡心嘔吐；肝功能異常；間質(zhì)性肺病。保持床單位整齊無碎屑；正確的膳食配置；定期復查功能指標，觀察轉(zhuǎn)氨酶指標；患者住院期間做好不良

8、反應的觀察，予以預防性處理，做好患者住院期間基礎護理，患者第24天出院，未出現(xiàn)上述癥狀，因患者入住ricu，無家屬陪護每日可探視30分鐘，向患者家屬交代好病情，做好人文關懷；2.1.3 .2 考慮肺血栓栓塞溶栓治療患者10月08日本院肺動脈cta提示左肺下葉多發(fā)肺動脈栓塞（高危），10月18日開始遵醫(yī)囑依諾肝素鈉4000axal,12h/次，腹部皮下注射，并華法林2.5mg每日16：00口服；溶栓期間密切監(jiān)測患者生命體征和瞳孔意識變化5，注意有無顱內(nèi)出血癥狀，同時注意患者口腔粘膜、眼睛、皮膚、血管穿刺部位等有無出血或滲血情況，觀察有無血尿、黑便、便血；該患者于10月26日復查雙下肢血管超聲：雙

9、下肢小腿段肌間靜脈血栓形成，余雙下肢深靜脈目前通常，雙下肢動脈未見明顯異常，遵醫(yī)囑停用華法林，改依諾肝素鈉每日一次皮下注射；患者于10月30日復查胸部ct提示兩肺病灶吸收好轉(zhuǎn)，治療有效。2. .2呼吸衰竭急救護理2.2.1突發(fā)病情變化急救護理?；颊咴跓o創(chuàng)正壓通氣治療期間，耐受性差，治療效果不佳，于2018年10月19日18：30出現(xiàn)昏睡，呼之不應，口唇紫紺，右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及痰鳴音，血氣分析提示酸堿度7.071，氧分壓39.8mmhg,二氧化碳分壓137mmhg，血氧飽和度下降，最低至40%。告知值班醫(yī)生，立即予以開放氣道，清除口咽部分泌物，行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者氧飽和度可升至92

10、%。1小時后復查血氣分析提示酸堿度7.182，氧分壓71.2mmhg,二氧化碳分壓97mmhg，患者仍昏睡，考慮呼吸衰竭，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣效果差，故協(xié)助醫(yī)生行氣管插管術，立即讓患者去枕平臥位肩部可略抬高5-10cm，充分暴露聲門，下床頭欄，準備好氣管插管包、喉鏡、無菌手套，保證吸引設備完好；在插管過程中，口咽部分泌物及時吸凈，以免影響插管視野，密切關注生命體征變化，尤其是心電圖和氧飽和度變化。插管后協(xié)助拔出導管內(nèi)芯、吸痰。一邊固定插管位置，一邊呼吸氣囊輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察氧飽和度是否下降，然后向氣囊里注入氣體約5ml,插管深度24cm，用插管固定器妥善固定導管

11、，測氣囊壓，接呼吸機輔助通氣（pb840），容量控制模式，潮氣量500ml、 呼吸頻率15次/min、 吸呼比為2 1、peep 3cmh2o（1cmh2o=0.098kpa），吸入氧氣濃度60%。常規(guī)氣管插管后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后血壓下降，最低至50/30mmhg,立即協(xié)助醫(yī)生置入右鎖骨下深靜脈，快速補充平衡鹽500ml，去甲腎上腺素維持血壓在80-90/60-70mmhg左右（以0.5-0.9ug/kg/min維持）。電話再次反復向患者家屬交代病情危重。2.2.2氣管插管后氣道管理及床邊纖維支氣管鏡操作中配合要點患者行氣管插管術后妥善固定氣管導管，標識清晰；每4小時記錄一次氣管插管的深度 ，避免導管

12、隨呼吸運動上下滑動而滑出 ，保持呼吸機管路通暢及時清理呼吸機管路中冷凝水；保持氣道通暢，及時吸除呼吸道中痰液；氣管插管時可見換則會口腔和聲門部較多膿性分泌物，立即予以床邊纖維支氣管鏡吸痰6，纖維支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗過程中要注意：操作前準備。備好支氣管、紗布、0. 9% 氯化鈉注射液等。，注意監(jiān)測患者血壓和心率等。吸痰前，先給予純氧吸入 3 min； 操作中護理。術中患者去枕仰臥位，將肩部墊高，后仰頭部，纖支鏡從人工氣道進入氣管，為患者吸痰，配合0. 9% 氯化鈉注射液沖洗和吸出，纖維支氣管鏡吸痰過程中見右肺中葉新生物取樣進行檢驗，給予抗生素注入氣道。術中護士還應密切關注患者的心率、血壓、血氧

13、飽和度。當心率 140 次/min 時，血氧飽和度 80% 或 頻發(fā)室性期前收縮等需停止吸痰，并停止纖維支氣管鏡檢查。立即給予患者高濃度的氧氣吸入。密切觀察患者生命體征。病情穩(wěn)定后，根據(jù)病情決定是否再次進行纖維支氣管鏡吸痰，合理進行氣道濕化，并予叩背和排痰等護理7。 操作結束護理。重新固定好氣管插管及清潔局部皮膚，規(guī)范進行護理記錄的書寫，將支氣管鏡清潔和消毒，妥善送至內(nèi)鏡室消毒處理進行保管。搖高床頭 30 45，監(jiān)測患者病情的變化；患者在氣管插管后第4天情況平穩(wěn)，予以脫機改用鼻導管吸氧。2.3惡性胸腔積液的護理患者10月19日胸水定位：右側胸腔中-大量積液；協(xié)助醫(yī)生于患者腋后線第7-8肋間置入

14、胸腔閉式引流管一根，置入深度12cm，予以妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液顏色、量、性狀；患者連續(xù)4天胸腔引流液均在800-900ml，淡血性液體，及時留取胸水送檢；10月25日病理結果提示右肺中葉中分化腺癌，10月30日復查胸部ct提示胸骨柄左側、t6椎體、t9左側橫突、t11右側橫突多發(fā)異常密度灶，較前進展，考慮肺癌轉(zhuǎn)移灶。對于惡性胸腔積液，醫(yī)囑予以重組人血管內(nèi)皮抑素(恩度)胸膜腔內(nèi)注藥誘發(fā)化學性胸膜炎，促使臟層和壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。操作如下：抽液800-1000ml后，生理鹽水20-30ml稀釋恩度后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復3-4次后，囑患者臥床2-

15、4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布。3.小結肺惡性腫瘤合并肺動脈血栓栓塞導致呼吸衰竭病死率很高，本病例成功搶救經(jīng)驗在于早期開放氣道呼吸機輔助通氣，床邊氣管鏡及時行肺泡灌洗及時清除氣道分泌物，同時及早溶栓治療等，以及科室醫(yī)護工作者之間密切配合。此患者病情曲折，耽誤時間長，對于肺惡性腫瘤合并高危型肺動脈栓塞患者應早期做好預防呼吸衰竭工作，特別是對無創(chuàng)正壓通氣不耐受患者，呼吸衰竭觀察和預防極為重要。1李娜 王燕.23例肺癌并發(fā)肺栓塞的臨床分析j中國肺癌雜志，2014，3（17）：254-2592曹春強.惡性腫瘤合并肺栓塞的影響因素分析j中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（3）：63-653張新超,錢傳云,張勁農(nóng),于學忠.無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識（）j臨床急診雜志，2019，20（1）：1