外科學(xué)總論重點(diǎn)總結(jié)[共5頁]

1、外科學(xué)總論重點(diǎn)無菌術(shù)的內(nèi)容包括：滅菌、消毒法、操作規(guī)則、管理制度常用的物理滅菌方法有：高溫、紫外線、電離輻射 等應(yīng)用最普遍的滅菌方法為：高壓蒸氣法。 121126,維持30分鐘,可殺滅芽胞病人手術(shù)區(qū)的消毒范圍及無菌區(qū)：涂擦消毒藥液時,應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口?；蚋亻T區(qū)手術(shù),則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰肛門處。已經(jīng)解除污染部位的藥液紗布。不應(yīng)再返清潔處手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15 cm的區(qū)域。如有手術(shù)有延長切口的可能,則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。手術(shù)人員的有菌區(qū)：背部、腰部以下、肩部以上。手術(shù)人員的無菌區(qū)：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸?zé)o菌包的保存時間為：2周組織

2、間液按其作用可分為：效用性細(xì)胞外液、無效用性細(xì)胞外液。細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+。體液平衡失調(diào)有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)。水鈉代謝紊亂有：等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒。等滲性缺水的判斷依據(jù)：病因/史：1.消化液的急性喪失；2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)臨床表現(xiàn)：低鈉癥狀：惡心、厭食、乏力。不一定口渴。缺水癥狀：尿少,舌干燥,眼窩凹陷,皮膚干燥、松弛。若失液過多達(dá)5%體重可出現(xiàn)血容量不足相關(guān)癥狀（脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降）當(dāng)體液喪失達(dá)6%-7%時,有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)代謝性酸中毒等滲性缺水的治療原則：原發(fā)病治療、消除病因、補(bǔ)充血容量：平衡鹽液或等滲鹽。

3、脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降,表示失液過多達(dá)體重5%,需靜脈快速滴注上述溶液約3000ml(體重60Kg),所輸液體應(yīng)含鈉,防低鈉血癥。注意低鉀血癥的發(fā)生。低滲性缺水的分度1）輕度缺鈉。血清鈉在130-135mmol/L之間。常有疲乏、頭暈,手足麻木,尿鈉減少。2）中度缺鈉。血清鈉在120-130mmol/L之間。除上述癥狀,尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速,血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小視力模糊,站立性暈倒。尿量少,尿中幾乎不含鈉和氯。3）重度缺鈉。血清鈉在120mmol/L以下,病人神志不清,肌痙攣性抽痛,腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵,甚至昏迷。常有休克。低滲性缺水診斷重要指標(biāo)：尿比重常在1.01

4、0以下,尿鈉和氯常明顯減少,血鈉濃度低于135mmol/L低滲性缺水治療補(bǔ)液公式：需補(bǔ)鈉量（mmol/L）=血鈉正常值（mmol/L） -血鈉測得值（mmol/L）體重（Kg) 0.6（女性0.5）低滲性缺水的病因：攝入水分不夠、水分喪失過多。低滲性缺水的治療原則：去除病因、補(bǔ)液1）種類。5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。2）量的預(yù)計(jì)。a、根據(jù)臨床表現(xiàn)預(yù)計(jì)喪失水量占體重的百分比。b、根據(jù)Na+計(jì)算。補(bǔ)水量（ml)=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L） 體重（Kg) 4體內(nèi)鉀的異常包括：高鉀血癥、低鉀血癥。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。肌無力是最早表現(xiàn),還可有軟癱、腱反

5、射減退或消失。胃腸道癥狀。有口苦、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累。主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。代謝性堿中毒低鉀血癥的治療：治療原則：治療原發(fā)病、用氯化鉀補(bǔ)鉀。能口服盡量口服,不能口服采取靜滴、不要求1-2天完全糾正低鉀狀況。補(bǔ)鉀的量：氯化鉀生理需要量為3-4g/日,輕度低鉀者4-5 g/日,重度低鉀者6-8 g/日（含生理需要量）注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁靜脈推鉀。一般總量小于8 g/日;濃度小于0.3%;滴速小于80滴/分;見尿補(bǔ)鉀;成人尿量40ml/h后才可補(bǔ)鉀。高鉀血癥的病因：1.進(jìn)入體內(nèi)或血

6、液的鉀太多2.腎排鉀效用減退3.細(xì)胞內(nèi)鉀移出高鉀血癥的治療：停用一切含鉀藥物或溶液。降低血清鉀濃度。1）促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。2）口服陽離子交換樹脂3）透析療法 對抗心律失常。鈣對鉀有對抗作用,故靜注10%葡萄糖酸鈣20ml,能緩解鉀對心肌的毒性作用。血鈣濃度：2.252.75mmol/L血鎂濃度：0.701.10mmol/L血磷濃度0.961.62mmol/L臨床上最常見的酸堿平衡紊亂是：代謝性酸中毒代酸的臨床表現(xiàn)：輕度可無明顯癥狀重癥病人可有疲乏、頭昏、嗜睡,可有感覺遲鈍或煩躁。最明顯的表現(xiàn)是呼吸深而快。其他面色潮紅、心律加快等。代酸的治療：病因治療糾正缺水和電解質(zhì)失衡補(bǔ)堿。常用的堿性藥物為碳

7、酸氫鈉。輸血的適應(yīng)癥為：大量失血、貧血或低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、凝血異常最常見的早期輸血并發(fā)癥：發(fā)熱反應(yīng)最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥：溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)的典型癥狀：病人輸入十幾毫升血型不合后,立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛,寒戰(zhàn)、高熱、休克,隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。溶血反應(yīng)的原因：絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起溶血反應(yīng)的治療：1.抗休克：補(bǔ)充血容量,糾酸,激素,升壓2. 防治腎衰：A .堿化小便B.利尿C.透析3.防治DIC：4.血漿置換：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及其他破壞物質(zhì)和抗原、抗體、復(fù)合物。自體輸血的類型分：1.回收式自體輸血；2.預(yù)存式自體輸血；3.稀釋式自體輸血成分輸血：

8、將血液的成分分開,制成各種血液成分制品,根據(jù)病情和手術(shù),臨床根據(jù)病人缺什么補(bǔ)充什么的輸血治療手段,稱為成分輸血。常見的血液成分制品有：血細(xì)胞、血漿、血小板血漿代用品：右旋糖苷、羥乙基淀粉、明膠類代血漿休克：休克是一個由多種病因引起、最終配合以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和效用受損為主要病理生理改變的綜合征。休克分類：1.低血容量性休克（包括失血和創(chuàng)傷）2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足是各類休克配合的病理生理基礎(chǔ)。還包括有：1.微循環(huán)的變化2.代謝的變化3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的一般監(jiān)測的分類和意義：1

9、.精神狀態(tài)：是腦灌注和全身循環(huán)的反應(yīng),休克則淡漠、不安、嗜睡或昏迷。2.皮膚溫度、色澤：休克則濕冷,好轉(zhuǎn)則溫暖干燥。3.血壓：收縮壓90mmHg、脈壓2.0為嚴(yán)重休克。5尿量：是反映腎灌注情況的有用指標(biāo),尿25ml/h、比重增加表明有腎血管收縮和供血不足,血壓正常尿量仍少且比重低提示有腎衰可能,尿量30ml/h以上則休克己糾正。中心靜脈壓（CVP）：正常值5-10cmH2O,代表右心房或胸腔靜脈壓,在反應(yīng)全身血容量及心效用狀態(tài)上比動脈壓早。CVP15cm水柱則提示心效用不全,20cm水柱則存在充血性心力衰竭。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室壓。正常值6-15mmHg。低于

10、正常反映血容量不足（較CVP敏感）。增高常見于肺循環(huán)阻力增高。休克的治療：（一）一般緊急治療1.積極處理原發(fā)傷,制動、止血、保持呼吸道通暢。2.頭、軀干抬高20o-30o,下肢抬高15o-20o,以增加回心血量。3.給氧、保溫、及早建立靜脈通路。（二）補(bǔ)充血容量。重中之重1.通常先采用晶體液（維持?jǐn)U容作用時間僅1小時）,再準(zhǔn)備全血、濃縮紅細(xì)胞、血漿、清蛋白或血漿增量劑等。2.或用3%-7.5%高滲鹽溶液進(jìn)行休克復(fù)蘇,通過其高滲作用吸出組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的水分起到擴(kuò)容效果,高鈉還有增加堿儲備和糾正酸中毒的作用。（三）積極處理原發(fā)病1.在積極抗休克的同時,處理原發(fā)傷、原發(fā)病。如內(nèi)臟大出血、消化道

11、穿孔等。2.原發(fā)病需手術(shù)時,應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后,及時手術(shù),以免延誤搶救時機(jī)。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用1.血管收縮劑a.去甲腎上腺素b.間羥胺c.多巴胺d.異丙腎上腺素2.血管擴(kuò)張劑 a.-受體阻滯劑 b.抗膽堿能藥c.硝普鈉3.強(qiáng)心藥 多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭；血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。（六）治療DIC改善微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物低血容量性休克包括：失血性休克、損傷性休克低血容量性休克常因大量出血或體液丟失,或液體積存于第三間隙,致有效循環(huán)量降低所致。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CPV血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心效用

12、不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥物,糾正酸中毒,舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功不全或容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變,提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O,則提示心效用不全。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由細(xì)菌內(nèi)毒素促使炎性介質(zhì)釋放引起的全身炎癥反應(yīng)。判斷指標(biāo)：a.體溫380C或90次/分；c.呼吸急促20次/分或過度通氣,PaCO212109/L或0.1%感染性休克可分為：高動力型、低動力型暖休克與冷休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、淡漠、嗜睡清醒皮膚

13、色澤蒼白、紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖干燥毛細(xì)血管充盈時間延長1-2秒脈博細(xì)速慢、博動清楚脈壓（kpa）4尿量/小時30ml暖休克：以革蘭氏陽性菌引起,外周血管擴(kuò)張,阻力降低,心排出量正?；蛟龈撸ǚQ高排低阻型）,有血流分布異常和動靜脈短路開放增加,病人皮膚比較干燥溫暖,故稱暖休克。冷休克：多見,革蘭氏陰性菌感染引起,外周血管收縮,微循環(huán)瘀滯,大量毛細(xì)血管滲出致血容量減少和心排出量減少,（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷,又稱冷休克。休克的治療a.補(bǔ)充血容量：先輸平衡液為主,配合適當(dāng)膠體液、血漿或全血。作cpv監(jiān)測,要求血紅蛋白100g/L,血細(xì)胞比容30-35%。b.控制感染：應(yīng)用抗生

14、素和處理原發(fā)感染灶。c.糾正酸堿失衡：在補(bǔ)充血容量的同時,從另一靜脈通道補(bǔ)充5%Soda200ml,然后再根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定是否再補(bǔ)充。d.心血管藥物的應(yīng)用：e.皮質(zhì)激素：能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜緩解全身炎癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)于早期大劑量應(yīng)用,達(dá)正常量的10-20倍。f.其它治療：包括營養(yǎng)支持及其它并發(fā)癥的處理。MODS：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的效用障礙或衰竭。MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRSMODS的分型：速發(fā)型：原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生效用障礙。遲發(fā)型：先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的效用障礙,經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時間

15、,繼而發(fā)生更多的器官或系統(tǒng)效用障礙。急性腎衰（AFR）是指由各種原因引起的腎效用損害,在短時間（幾小時至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥,是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。少尿：少于400ml/d,無尿：少于100ml/d急性腎衰的病因包括：腎前性、腎性腎、后性少尿期或無尿期死亡原因：水中毒：是ARF的主要死亡原因之一高鉀血癥：是ARF死亡的常見原因之一酸中毒：致死因素之一多尿期死亡因素：非少尿型急性腎衰竭少尿期的治療（問答題）1.控制入水量：輸液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水原則：量出為入,寧少勿多,以每天體重減少0.5kg為最佳2.電解質(zhì)的調(diào)整：嚴(yán)禁攝入鉀,同

16、時進(jìn)行降低血鉀的治療；血鉀濃度6.5mmol/L是透析的指針；血鈉維持在130mmol/L左右；適當(dāng)補(bǔ)充鈣。高血鉀的緊急處理（5.5mmol/L） 靜注10%葡萄糖酸鈣 20 ml 靜滴5%碳酸氫鈉 100 ml 高滲糖+胰島素靜滴（35gG:1U）3.糾正酸中毒HCO3低于15mmol/L時,應(yīng)予以小蘇打治療（CAVH或CVVH是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法）4.維持營養(yǎng)和供給熱量5.控制感染血液凈化的適應(yīng)癥？多尿期的治療：治療原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,加強(qiáng)營養(yǎng),防治感染注意水電解質(zhì)平衡腎效用監(jiān)測補(bǔ)液量=前一日尿量的1/2-2/3,機(jī)體輕度負(fù)平衡而不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。麻醉術(shù)前準(zhǔn)備（一）糾正或改善病理生理

17、狀態(tài)1.改善營養(yǎng)不良 Hb 80g/L以上 白蛋白30g/ L以上2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)3.改善心效用4.治療高血壓 SBP180mmHg,DBP100mmHg5.改善肺效用 戒煙至少2周6.糖尿病患者 Gs8.3mmol/L（二）心理方面準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備（四）麻醉設(shè)備、用具、藥品的準(zhǔn)備全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,臨床表現(xiàn)為神志消失,全身的痛覺喪失,遺忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,這種方法稱為全身麻醉。最低肺泡有效濃度（MAC）指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下和純氧同時吸入時,能使50的病人對手術(shù)刺激不會引起搖頭、四肢運(yùn)

18、動等反應(yīng)的最低肺泡濃度。MAC越小,麻醉效能越強(qiáng)。恩氟烷能使腦血管擴(kuò)張,腦血流量增加,顱內(nèi)壓升高。麻醉誘導(dǎo)和維持(0.5-2%)。異氟烷高濃度引起腦血流量增加,顱內(nèi)壓升高,較恩氟烷輕；對心肌力的抑制輕,明顯降低周圍血管阻力引起低血壓。吸入濃度0.5-2%地氟烷低濃度時雖不抑制中樞對CO2的反應(yīng),但過度通氣時也不使顱內(nèi)壓降低；高濃度可使腦血管舒張,并降低其自身調(diào)節(jié)能力。氯胺酮可使唾液和支氣管分泌物增加,對支氣管平滑肌有松弛作用。副作用：幻覺、惡夢、精神癥狀等；血壓升高、呼吸抑制、顱內(nèi)壓增高、情緒激動、。普魯泊福（異丙酚）鎮(zhèn)靜、催眠作用,輕微鎮(zhèn)痛。氣管插管術(shù)的目的：1.保持呼吸道通暢；2.人工或機(jī)

19、械通氣,防止缺氧和二氧化碳蓄積；3.吸入麻醉藥的應(yīng)用。氣管插管術(shù)的操作步驟1、頭后仰,雙手將下頜向前上提起以使口張開； 2、左手持喉鏡由右口角放入口腔,將舌推向左側(cè)后推進(jìn),可見腭垂。將鏡片提起,直到見到會厭； 3、挑起會厭顯露聲門； 4、右手持筆式持住導(dǎo)管,由右口角進(jìn)入口腔,目視進(jìn)入聲門。局部麻醉用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo),使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,稱為局部麻醉。局部麻醉的不良反應(yīng)有：毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)。常用局麻藥有：普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。局麻的方法包括：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。心肺復(fù)蘇(CPR)針對呼吸和循環(huán)驟停所采

20、取的搶救措施,以人工呼吸代替病人的自主呼吸,以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因,導(dǎo)致呼吸、心跳停止,緊急采取和促進(jìn)心臟、呼吸效用恢復(fù)的措施,從而促進(jìn)腦效用的恢復(fù)。人工呼吸將病人頭后仰,一手按住病人前額,另手托頸部；保持上呼吸道暢通；深吸氣后,以口唇包緊病人的口部（在兒童,則口、鼻都包在內(nèi)）,將呼出氣盡力吹入,一般持續(xù)2秒；為避免吹入氣經(jīng)鼻腔逸出,可用按前額的手住病人的鼻孔。呼吸頻率：成人：10-12次/分（單人）； 8-10次/分（雙人）心臟按壓體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床或地板上；部位：劍突上45cm ；胸

21、骨下1/2處/上2/3與下1/3的交界深度：成人使胸骨下壓4-5cm；兒童3cm；嬰幼兒2cm；頻率：成人：100次左右/min；時間：按壓/松開=1/1。心肺復(fù)蘇的首選藥物是：腎上腺素外科營養(yǎng)支持方式包括：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療包括：蛋白質(zhì)代謝、能量代謝 兩方面。非蛋白熱量（kcal）與供應(yīng)的蛋白氮（克）之比稱熱、氮比：Q：N=100150:1腸外營養(yǎng)輸入途徑：外周淺靜脈輸入適合兩周以內(nèi)采用雙能源（糖、脂肪）的腸外營養(yǎng) 中心靜脈輸入適合長期使用或單能源（糖）腸外營養(yǎng)適應(yīng)證：不能經(jīng)口攝食超過天都可視為適應(yīng)證并發(fā)癥：技術(shù)性并發(fā)癥 、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑：管飼 胃、12

22、指腸、空腸管、造瘺管（胃、空腸、回腸）適應(yīng)證：1.胃腸效用正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足如昏迷、燒傷病人等。2.胃腸效用不良者。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理,副作用小,在可能的情況下應(yīng)是首先選用并發(fā)證：1、誤吸2、腹脹、腹痛、腹瀉外科感染：需要外科治療的感染,包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。外科感染按病程,可分為：急性感染、慢性感染、亞急性感染非特異性感染的結(jié)果：炎癥好轉(zhuǎn)、局部化膿、炎癥擴(kuò)散、變成慢性特異性感染的局部癥狀：紅、腫、熱、痛及效用障礙感染的治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì),制止病菌生長,增強(qiáng)人的抗感染能力以促使組織修復(fù)。局部處理和全身性治療。癤是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。危險三

23、角區(qū) 的癤癥狀常較重,嚴(yán)重時病菌可進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇,引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。皮下急性蜂窩織炎的手術(shù)位置和切口手部急性化膿性感染的手術(shù)切口和范圍膿毒癥：有SIRS表現(xiàn)的外科感染菌血癥:膿毒癥的一種,血培養(yǎng)陽性全身性感染的綜合治療1.關(guān)鍵：原發(fā)感染灶的處理 引流通暢、清除異物及壞死組織、切除病灶2.抗菌藥物的應(yīng)用 3.支持療法 4.對癥治療破傷風(fēng)：常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染,革蘭陽性菌。破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)順序?yàn)椋壕捉兰。◤埧诶щy）、表情?。嘈γ嫒荩?、頸項(xiàng)?。i項(xiàng)強(qiáng)直）、軀干?。ń枪磸垼?、四肢?。ㄋ闹珡埩υ龈?半屈曲狀態(tài)）、膈肌預(yù)防早期徹底清創(chuàng),改善局部循環(huán)（關(guān)鍵）人工被動免疫：對傷口污

24、染嚴(yán)重而又未經(jīng)過基礎(chǔ)免疫者, 應(yīng)立即注射破傷風(fēng)抗毒素 （TAT）以做緊急預(yù)防。早期 ,足量,注射前應(yīng)做皮膚試驗(yàn),皮試陽性的病人應(yīng)采取脫敏療法。 此外,應(yīng)同時使用抗生素以殺死局部細(xì)菌。治療：1.傷口處理敞開引流 清除壞死組織及異物用氧化劑如雙氧水,高錳酸鉀溶液沖洗及濕敷傷口2.中和毒素 3.解除痙攣 4.全身支持 5.防治并發(fā)癥外科應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥1.用于治療感染：較嚴(yán)重的感染、無局限化傾向的感染、特異性感染2.用于預(yù)防感染：潛在繼發(fā)感染率較高者一旦感染后果嚴(yán)重者按傷后皮膚完整性,創(chuàng)傷可分為：閉合性創(chuàng)傷、開放性創(chuàng)傷開放性損傷包括擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷等開放性損傷中按傷道類型,可分為：貫通傷

25、、盲管傷、切線傷、反跳傷等創(chuàng)傷愈合的類型,可分為：一期愈合、二期愈合。影響創(chuàng)傷的因素（簡答）全身因素：營養(yǎng)不良、休克或低血容量、糖尿病/黃疸、激素或免疫抑制、惡性腫瘤 化療藥物、老年/肥胖局部因素：感染、組織缺血或缺氧、組織水腫、異物和壞死組織、局部制動不夠、放療后創(chuàng)傷的并發(fā)癥1.感染 2.休克 3.脂肪栓塞綜合征 4.應(yīng)激性潰瘍 5.凝血效用障礙 6.器官效用障礙創(chuàng)傷的處理急救包括：復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)開放性創(chuàng)傷的治療清潔傷口 處理原則：縫合污染傷口 處理原則：使污染傷口變成清潔傷口清創(chuàng)術(shù)感染傷口 處理原則：換藥清創(chuàng)術(shù):處理污染傷口,改善局部組織修復(fù)的條件,使其轉(zhuǎn)變成或接近于清

26、潔傷口,爭取達(dá)到一期愈合。新九分法將全身體表面積劃分為11個9%的等分,成人頭頸部占體表面積9%；雙上肢各占9%；前后軀干及會陰部占39%；臀部及雙下肢占59%+1%。兒童因頭部較大而下肢較小,應(yīng)相應(yīng)地增減。用于大面積燒傷。燒傷深度識別（三度四分法的表現(xiàn)及特點(diǎn)）1.度燒傷：病變最輕,僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在,再生能力強(qiáng)。主要變化是毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,出現(xiàn)皮膚紅斑、干燥,燒灼感,無滲出,無水泡。常于短期內(nèi)（37天）,脫屑痊愈,不遺留瘢痕；2淺度燒傷： 累及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層。血漿從血管滲出,造成局部水腫,部分液體積聚于表皮與真皮之間,形成大小不等水泡,可于傷后立即或24小時內(nèi)形成,水泡破裂后

27、,見紅潤潮濕的創(chuàng)面,質(zhì)地較軟,溫度較高,疼痛劇烈,感覺過敏。如處理得當(dāng),無繼發(fā)感染,一般經(jīng)12周愈合,不留瘢痕。由于色素 細(xì)胞的破壞,有時可出現(xiàn)色素沉著。3深度燒傷： 累及真皮深層,殘留皮膚附件。局部腫脹,表皮呈暗紅色,可無水泡,也可有小水泡,去表皮后,創(chuàng)面微濕,紅白相間,痛覺較遲鈍。如無感染,創(chuàng)面通過殘存的毛囊、汗腺和皮脂腺的上皮增殖形成上皮小島而自行融合修復(fù),一般需時34周。愈合上皮比較脆弱,摩擦后易發(fā)生水泡,常有增生瘢痕形成。如發(fā)生感染,殘留的皮膚附件往往被破壞,轉(zhuǎn)變成度創(chuàng)面,需要植皮方能愈合。4度燒傷： 累及皮膚全層甚至達(dá)皮下、肌肉或骨骼。局部表現(xiàn)可為蒼白,焦黃或炭化,痂下可顯樹枝狀栓

28、塞血管 。創(chuàng)面干燥無滲液 ,痛覺消失。皮層凝固性壞死形成焦痂, 觸之如皮革。直徑為2cm以內(nèi)的度創(chuàng)面,可由創(chuàng)周邊緣上皮及創(chuàng)緣收縮達(dá)到愈合,較大的度創(chuàng)面,必須行自體皮移植方能愈合。燒傷嚴(yán)重性分度分度指標(biāo) TBSA 度 復(fù)合傷 并發(fā)癥輕度燒傷 10% 無 無 無中度燒傷 1130% 10% 無 無重度燒傷 TBSA3150% 1120% 無 / 有 無/有 TBSA 30% 50% 20% 或已有嚴(yán)重并發(fā)癥吸入性損傷習(xí)慣稱呼吸道燒傷,較為危重的部位燒傷燒傷的現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理1. 迅速脫離熱源。2. 保護(hù)受傷部位。3. 維護(hù)呼吸道通暢。4. 其他救治措施： 大面積嚴(yán)重?zé)齻缙诒苊忾L途轉(zhuǎn)送,休

29、克期最好就地抗休克或加做氣管切開術(shù)； 安慰和鼓勵傷者,使其情緒穩(wěn)定。5. 注意有無復(fù)合傷,對大出血、開放性氣胸、骨折先施行相應(yīng)的急救處理。傷后第一個24小時補(bǔ)液：補(bǔ)多少：總量 =晶膠體+生理量（ 5%GS） 晶膠體 生理量成 人： TBSA X W（Kg）X 1.5ml + 2000ml兒 童： TBSA X W（Kg）X 2.0ml +6080ml/Kg嬰 兒： TBSA X W（Kg）X 2.0ml +100ml/Kg補(bǔ)什么：晶體：電解質(zhì)（平衡鹽液） 膠體：Plasma or Albumin晶膠比：中重度燒傷體為0.5:1 特重?zé)齻麨?:1如何補(bǔ)：補(bǔ)液應(yīng)先快后慢,前8小時輸入晶膠體的1/2, 另1/2在第2、3個8小時輸入。生理量平均每8 小時輸1/3。電解質(zhì)、膠體和水分應(yīng)交替輸入。燒傷抗休克期監(jiān)測指標(biāo)：1. 每小時尿量：不低于20ml,3050ml為宜, 小兒每公斤體重每小時尿量不低于1ml。2. 病人安靜,無煩躁不安。3. 無明顯口渴。4. 脈搏、心跳有力,脈率在120次/分以下。5. 收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上。6. 呼吸平穩(wěn)。7. CVP 510cmH2O。燒傷全身性感染的診斷1. 性格改變：興奮多語-幻覺幻想-神志淡漠。2. 體溫驟升或驟降,波動大（12）,伴寒戰(zhàn)。3. 心率加快（成人在140次/分以上）。4. 呼吸急促