美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)“巨大兒指南(2020)”解讀

1、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)巨大兒指南(2020 )解讀分娩中隨看新生兒出生體重的逐漸上升，產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)、異 常分娩和新生兒永久性損傷更易發(fā)生。2020年1月，美國(guó)婦產(chǎn) 科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists ,ACOG )頒布了新的巨大兒指南，該指南在2016 版指南的基礎(chǔ)上有所更新。新指南評(píng)價(jià)了測(cè)量胎兒體重方法的 準(zhǔn)確性及局限性，量定巨大兒的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床對(duì)于可 疑巨大兒的孕期管理,以降低對(duì)母兒的傷害。1巨大兒的定義及診斷指南描述胎兒過(guò)度生長(zhǎng)的兩個(gè)術(shù)語(yǔ)：大于孕齡兒(large for gestational age ,

2、LGA )及巨大兒(macrosomia )。以同胎齡正常體重分布指數(shù)為 標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)新生兒或胎兒體重n同胎齡兒對(duì)應(yīng)體重的第90百分位數(shù)定義為“大 于孕齡兒仏】。巨大兒指不考慮胎齡因素,當(dāng)胎兒體重絕對(duì)值4 000g 或4500g ,則為巨大兒。我國(guó)的定義是任何孕周胎兒體重4000g【2,6。 根據(jù)巨大兒導(dǎo)致新生兒或母體致殘或致死的危險(xiǎn)程度，將出生體重分為3 類：40004499g ; 45004999g ; 5000go硏究發(fā)現(xiàn)隨看出生體重的 不斷增加，新生兒及母體出現(xiàn)致傷、致殘以及致死的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。我國(guó) 尚缺乏大樣本病例研究的報(bào)告。2巨大兒的發(fā)病率及高危因素 基于美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心(Nati

3、onal Center for Health Statistic , NCHC)的資料表明4,出生的新生兒中，體重4000g約占7.8% ;體 重4500g約1% ;體重5000g約0.1%。從1996年至今，新生兒體重達(dá) 4000g的比例已經(jīng)下降到10%以下【5】。隨看我國(guó)孕期保健質(zhì)量的不斷提 高，更多孕婦提高了對(duì)巨大兒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),巨大兒的發(fā)病率得到了一定控 制。巨大兒國(guó)內(nèi)發(fā)病率約7% ,國(guó)外約15.1%6。其中我國(guó)華南地區(qū)，巨 大兒的發(fā)病率從2005年的4.0%下降到2017年的2.5% ,年均下降4.0% 7】，北方地區(qū)發(fā)病率顯著高于南方，臨床上備受關(guān)注。妊娠期糖尿病 (gestatio

4、nal diabetes mellitus , GDM )或肥胖是巨大兒的高危因素, 近萬(wàn)名無(wú)GDM孕婦的研究中發(fā)現(xiàn)JE常體重女性分娩巨大兒比例為7.7% , 肥胖女性為12.7% ; GDM孕婦體重正常的母親分娩巨大兒的比例為 13.6% ,肥胖者為22.3% ,伴有GDM且肥胖孕婦巨大兒發(fā)生率更高知。 此外，體質(zhì)量因素、既往糖尿病及GDM、母親出生體重過(guò)重、孕前肥胖、 孕期增重超標(biāo)、血脂異常、種族、有巨大兒(體重4000g)分娩史、過(guò) 期妊娠、男胎、遺傳因素(如：母親身高)等均是巨大兒的高危因素妙2。3巨大兒的危害指南指出，巨大兒的危害主要包括：對(duì)孕婦的影響：巨大兒増加剖宮產(chǎn) 率，導(dǎo)致產(chǎn)程

5、延長(zhǎng)及產(chǎn)程阻滯、產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎及軟產(chǎn)道裂傷發(fā) 生；對(duì)胎兒及新生兒的影響：巨大兒增加了肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。陰道分娩中, 肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.2%3.0%心,當(dāng)出生體重4500g時(shí)，發(fā)生肩難產(chǎn) 的風(fēng)險(xiǎn)增加到9% 14%。在母親患有糖尿病的情況下，出生體重 4500g 的巨大兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率從20%升到50%。最常見的與巨大兒和肩難產(chǎn)相關(guān)的胎兒損傷是臂叢神經(jīng)損傷和鎖骨骨折， 特別是在C5和C6頸椎骨處,可導(dǎo)致Erb-Duchenne麻痹。病例對(duì)照研究 表明,當(dāng)出生體重4500g時(shí),經(jīng)陰道分娩的新生兒臂叢神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn) 增加了 1821倍,發(fā)生率上升至2.6%-7%之間M4o新生兒并發(fā)癥也 有所增加：

6、如5 min Apgar低評(píng)分、低血糖、肺發(fā)育不良、紅細(xì)胞增多癥、 胎糞吸入風(fēng)險(xiǎn)，甚至可致成年期超重及肥胖等15-16 o4巨大兒的篩查和預(yù)估指南指出：臨床上需結(jié)合病史、體格檢查以及超聲測(cè)量對(duì)孕婦、胎兒進(jìn)行 篩查,目前對(duì)巨大兒的篩查和預(yù)估尚無(wú)最優(yōu)的方法，臨床及超聲預(yù)測(cè)均不 夠準(zhǔn)確，兩種方式的排除診斷價(jià)值高于診斷價(jià)值。4.1巨大兒的臨床預(yù)測(cè)孕前檢查中測(cè)量宮高(即恥骨聯(lián)合到子宮底的高度)是一種常見的預(yù)估胎 兒大小的方法，對(duì)于巨大兒，宮高測(cè)量的排除意義大于診斷意義。單獨(dú)測(cè) 量宮高時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值有限，故常與超聲檢測(cè)結(jié)合評(píng)估胎兒大小。根據(jù)早期超 聲圖像推斷胎兒體重與臨床估計(jì)的胎兒體重相似,比分娩時(shí)的超聲更準(zhǔn)

7、確 “。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行簡(jiǎn)單詢問(wèn)，其估計(jì)自己胎兒體重的能力和各種臨床方法評(píng) 估的結(jié)果準(zhǔn)確性幾乎一樣1叫母體肥胖可能導(dǎo)致對(duì)新生兒體重預(yù)測(cè)虛高， 且目前關(guān)于病態(tài)肥胖，即體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ,BMI )40kg/m2 的婦女對(duì)新生兒體重影響的數(shù)據(jù)有限I。國(guó)內(nèi)有研究提示20，產(chǎn)前對(duì) 巨大胎兒判斷以下列多項(xiàng)指標(biāo)綜合診斷為宜：宮高+腹圍135cm ;宮 高38cm ;B超胎頭雙頂徑9.5cm ;孕婦身高165cm ;妊娠延期 7d ;孕期體重增加20kg ;產(chǎn)前體重68kgo符合上述3項(xiàng)者可診 斷巨大兒，該標(biāo)準(zhǔn)正確診斷率72.73% ,錯(cuò)判率2.62% ,顯著優(yōu)于目前國(guó)內(nèi) 同類標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)便

8、易行，值得推廣。4.2巨大兒的超聲預(yù)測(cè)超聲測(cè)量預(yù)測(cè)胎兒體重是通過(guò)測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度， 估算胎兒體重。同臨床測(cè)量一樣，超聲對(duì)新生兒出生體重的評(píng)估也不準(zhǔn)確， 但可作為排除巨大兒的有效工具之一。對(duì)于可疑巨大兒的評(píng)估，超聲測(cè)量 并不優(yōu)于臨床腹部觸診，兩者準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異17】。超聲測(cè)量評(píng)估的不 準(zhǔn)確性主要來(lái)源于觀察者自身和觀察者之間的巨大差異性,或妊娠晚期獲 得準(zhǔn)確胎兒測(cè)量值的超聲技術(shù)本身較困難【21】，其絕對(duì)誤差隨看預(yù)估胎兒 體重的增加而增加22-23】，所以超聲在識(shí)別出生體重 4500g的新生兒 時(shí)效果較差。在無(wú)GDM的婦女中，用于檢測(cè)出生體重 4500g的超聲生 物測(cè)定法的靈敏

9、度僅10% 45% ,特異性57% 99% ,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值11 % 44% ,陰性預(yù)測(cè)值92%-99%【22 。值得注意的是，超聲預(yù)測(cè)出的胎兒 體重通常大于胎兒實(shí)際出生體重23】。由于超聲檢查的局限性，其誤估的 胎兒體重往往成為診斷難產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)和剖宮產(chǎn)指征。5巨大兒的預(yù)防指南指出：減少巨大兒的發(fā)生，主要通過(guò)加強(qiáng)孕期運(yùn)動(dòng)、GDM婦女的胰島 素治療及低糖飲食、肥胖婦女的產(chǎn)前減肥手術(shù)等措施進(jìn)行干預(yù)。5.1孕期運(yùn)動(dòng)指南鼓勵(lì)無(wú)禁忌證婦女在懷孕期間進(jìn)行有氧和體能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)。一項(xiàng)關(guān)于3670名孕婦參與各類運(yùn)動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照硏究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于僅參加一 類運(yùn)動(dòng)的孕婦,巨大兒發(fā)生率減少39% ( OR : 0.61

10、; 95%CI : 0.41-0.92 ) 24，結(jié)合多種運(yùn)動(dòng)能進(jìn)一步降低巨大兒發(fā)生的概率(OR :0.46 ;95%CI : 0.29-0.73 ),小于胎齡兒和早產(chǎn)的發(fā)生率并沒有增加。5.2控制血糖對(duì)于GDM孕婦，控制母親高血糖可降低娩出巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)GDM 的孕婦進(jìn)行血糖管理。在關(guān)于GDM孕婦的多中心隨機(jī)對(duì)照硏究中，胰島素 治療組新生兒出生體重 4000g的風(fēng)險(xiǎn)從14.3%降低到5.9% ( RR : 0.41 ; 95%CI :0.26-0.66 ;P=0.001 )【旳。一項(xiàng)對(duì)特定飲食調(diào)查的薈萃研究【26 納入了 300例GDM孕婦,通過(guò)將低糖與常規(guī)飲食比較，發(fā)現(xiàn)巨大兒發(fā)病 率

11、減少了 73% (OR : 0.27 ; 95%CI : 0.10-0.71 )，研究發(fā)現(xiàn)含有額外膳 食纖維的飲食能進(jìn)一步降低巨大兒的風(fēng)險(xiǎn),控制母親的高血糖對(duì)于預(yù)防 GDM孕婦的巨大兒發(fā)生非常重要。5.3減肥手術(shù)對(duì)于2級(jí)或3級(jí)肥胖(BMI分別 35kg/m2或40 kg/m2 )婦女的薈萃研 究中,孕前接受過(guò)減肥手術(shù)的婦女,GDM ( OR : 0.31 , 0.47 )和大于孕齡 兒(OR : 0.40,0.46 )發(fā)生的概率降低呈正相關(guān)囚。然而,減肥手術(shù)卻與 小于孕齡兒出生率和早產(chǎn)發(fā)生率增加有關(guān)。2562名接受過(guò)減肥手術(shù)的瑞典 婦女28】，與對(duì)照組相比，巨大兒的患病率較低(4.2% vs

12、7.3% ,OR :0.6 ), 但小于胎齡兒(small for gestational age f SGA )的患病率較高(5.2% vs 3.0% , OR : 2.0 ),早產(chǎn)的患病率也較高(9.7% vs 6.1% , OR : 1.7 ), 因此孕前接受減肥手術(shù)與GDM和大于孕齡兒的概率降低相關(guān)，但卻又導(dǎo)致 SGA新生兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加?？紤]到其對(duì)妊娠結(jié)局的影響,建議對(duì)病態(tài) 肥胖患者進(jìn)行產(chǎn)前咨詢，了解減肥手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)。6懷疑巨大兒孕婦分娩方式的選擇指南提示：目前對(duì)于巨大兒終止妊娠的方式尚未統(tǒng)一，主要有引產(chǎn)、剖宮 產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)后陰道分娩4種方式，關(guān)于方式的選擇可遵循以

13、下建議。6.1引產(chǎn)對(duì)于疑似巨大兒，除非臨床上有明確的指征，否則不建議在孕39周前引產(chǎn) 29。巨大兒的體重越大、孕婦的高危因素越多，母兒的并發(fā)癥越多。關(guān)于引產(chǎn)，目前尚不明確的問(wèn)題有：引產(chǎn)是否增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)30 ;對(duì)疑 似巨大兒的干預(yù)是否優(yōu)于期待治療；分娩的孕齡多少合適釘】；妊娠39 周后引產(chǎn)其肩難產(chǎn)發(fā)生率是否會(huì)減少，規(guī)避肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)所獲益是否能超過(guò) 胎兒早產(chǎn)帶來(lái)的危害等32。62剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)的目的是減少巨大兒不良結(jié)局或異常分娩對(duì)母親的傷害23。 剖宮產(chǎn)雖能減少陰道分娩中的部分風(fēng)險(xiǎn)，但并不能完全消除巨大兒產(chǎn)傷和 降低新生兒臂叢神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)34。雖然巨大兒的預(yù)測(cè)不精確，但擇期 剖宮產(chǎn)對(duì)疑似巨大兒

14、（無(wú)GDM的孕婦，估計(jì)胎兒體重5000g診斷GDM 的孕婦，估計(jì)胎兒體重4500g ）的新生兒仍可能有利。對(duì)妊娠期孕育疑 似巨大兒的婦女，應(yīng)基于疑似巨大兒程度、孕婦的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素及 肩難產(chǎn)發(fā)生概率，就陰道分娩和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和益處，向其提供個(gè)性化咨 詢。擇期剖宮產(chǎn)與患者溝通的內(nèi)容應(yīng)包括：目前的技術(shù)不能準(zhǔn)確預(yù)估胎兒出生 體重；巨大兒的肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)麻痹發(fā)生率低，但肩難產(chǎn)的發(fā)生難以預(yù) 測(cè)；臂叢神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)不能通過(guò)剖宮產(chǎn)消除。臨床上需綜合權(quán)衡巨大兒風(fēng) 險(xiǎn)程度及肩難產(chǎn)發(fā)生概率,并與患者溝通后選擇是否進(jìn)行分娩干預(yù),當(dāng)胎 兒體重估計(jì)4500g（國(guó)內(nèi)應(yīng)當(dāng)拿握在4000g ）或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及胎頭下 降停滯

15、時(shí)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。63經(jīng)陰道分娩對(duì)于可疑巨大兒”，陰道分娩可致肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前檢查 中懷疑胎兒較大，并向患者告知胎兒體重問(wèn)題，有助于增加分娩干預(yù),降 低肩難產(chǎn)發(fā)生率。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)肩難產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，分析LGA新生兒、GDM 及胎頭吸引術(shù)助娩等相關(guān)危險(xiǎn)因素，向患者提供咨詢和建議，合理地使用 陰道助產(chǎn)分娩，并為可能出現(xiàn)的肩難產(chǎn)做好準(zhǔn)備。6.4剖宮產(chǎn)后陰道分娩孕婦、產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)理人員等在決定剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean , VBAC ）時(shí)，應(yīng)考慮既往分娩史和預(yù)測(cè)的新生兒出生體重， 即便疑似巨大兒，也并非是VBAC的禁忌證。雖然產(chǎn)程異常、孕

16、婦本身危 險(xiǎn)因素等都可能與肩難產(chǎn)有關(guān)，但是都不能可靠預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)的發(fā)生率站, 隨看新生兒出生體重增加到4000g以上，VBAC成功率逐漸降低,既往有 陰道分娩史或VBAC史的孕婦,其絕對(duì)成功率降低到50%以下廠。在 選擇VBAC ,而新生兒出生體重4000g的病例中，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能 更高。有研究表明無(wú)陰道分娩史和新生兒出生體重偏大的孕婦子宮破裂率 最高37】，但此研究使用的是實(shí)際出生體重，而不是估計(jì)的胎兒體重,而 且由于沒有準(zhǔn)確的方法來(lái)預(yù)測(cè)出生體重（特別是出生體重 4000g的新生 兒），故參考該研究結(jié)論來(lái)決定分娩方式的適用性是有局限性的。因此， 臨床上應(yīng)在全面綜合分析后謹(jǐn)慎選擇VBAC。7

17、指南建議和總結(jié)與2016年版指南相比，本指南進(jìn)行了更新（詳見表1 ）,具體建議和總結(jié) 如下。7.1推薦基于良好且一致的科學(xué)證據(jù)（A級(jí)）：A1超聲或臨床測(cè)量對(duì)出生體重的預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確。對(duì)于疑似巨大兒，超聲生 物測(cè)定法估測(cè)胎兒體重的準(zhǔn)確性并不優(yōu)于腹部觸診法。A2應(yīng)鼓勵(lì)沒有禁忌證的婦女在懷孕期間進(jìn)行有氧和體能訓(xùn)練，以降低娩出 巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。A3鑒于控制母親高血糖可降低娩出巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，故建議對(duì)GDM的孕婦 進(jìn)行血糖管理。懷孕期間進(jìn)行適度的有氧和體能訓(xùn)練以及血糖管理，對(duì)于降低娩出巨大兒 的風(fēng)險(xiǎn)有顯著幫助,這些改進(jìn)能極大幫助預(yù)防巨大兒的發(fā)生，值得臨床醫(yī) 生深入研究、學(xué)習(xí)。7.2推薦基于有限或不一致的科學(xué)證據(jù)

18、（B級(jí)）：B1與臨床評(píng)估胎兒體重相似，超聲檢查可作為排除巨大兒的有效工具，這 可能有助于避免母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。B2考慮到有利于妊娠結(jié)局，建議病態(tài)肥胖患者進(jìn)行產(chǎn)前咨詢,了解減肥手 術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)。B3妊娠39周以前疑似巨大兒或LGA胎兒不作為引產(chǎn)的指征，因?yàn)闆]有足 夠的證據(jù)表明規(guī)避肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)所獲益能超過(guò)早產(chǎn)帶來(lái)的危害。目前依然認(rèn)同懷疑胎兒巨大不能作為引產(chǎn)的指征，因?yàn)橐a(chǎn)并不能改善產(chǎn) 婦或胎兒的結(jié)局，但估計(jì)胎兒體重 4500g ,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程胎 頭下降停滯是剖宮產(chǎn)的指征這條推薦未再提及，但在待產(chǎn)過(guò)程中仍需要嚴(yán) 密觀察和評(píng)估，以降低母兒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病態(tài)肥胖患者進(jìn)行產(chǎn)前咨詢并了解 減肥手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)對(duì)于妊娠結(jié)局是有益處的，作為最新指南推薦的B級(jí)證 據(jù)。7.3推薦主要基于協(xié)商一致意見和專家意見（C級(jí)）：C1雖然巨大兒的預(yù)測(cè)是不精確的，但擇期剖宮產(chǎn)可能對(duì)疑似巨大兒（無(wú) GDM的孕婦，估計(jì)胎兒體重500