結(jié)直腸肛管疾病的護理

1、結(jié)直腸和肛管疾病 病人的護理 12021/3/23 1解剖生理概要 直腸肛管良性疾病 大腸癌 2 3 22021/3/23 掌握大腸癌的臨床表現(xiàn)、處理原則、護理 措施 熟悉造口產(chǎn)品的選擇和使用方法,如造口袋、 進(jìn)口栓、結(jié)腸灌洗等 了解解剖生理概要:大腸癌的病因、輔助檢 查、護理診斷 32021/3/23 結(jié)腸的解剖 盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、 乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲） 直徑不一 解剖標(biāo)志:結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié) 腸帶 回盲瓣的作用 42021/3/23 直腸肛管的解剖 直腸直腸 上接乙狀結(jié)腸,下連肛管,長 約12-15cm 肛管肛管 上至齒狀線、下至肛緣上至齒狀線、下至肛緣, ,長長 約約1.5

2、-2cm1.5-2cm 52021/3/23 直腸肛管的解剖 肛管、直腸周圍間隙肛管、直腸周圍間隙 骨盆直腸間隙骨盆直腸間隙 直腸后間隙直腸后間隙 坐骨肛管間隙坐骨肛管間隙 （坐骨直腸間隙）（坐骨直腸間隙） 肛門周圍間隙肛門周圍間隙 62021/3/23 直腸肛管淋巴回流直腸肛管淋巴回流: : 上組上組直腸上直腸上A A淋巴結(jié)淋巴結(jié) 中組中組直腸下直腸下A A淋巴結(jié)淋巴結(jié) 下組下組腹股溝淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié) 直腸肛管的解剖 72021/3/23 內(nèi)痔（內(nèi)痔（internal haemorrhoidinternal haemorrhoid）: :肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈 叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變

3、或移位 外痔（外痔（external haemorrhoidexternal haemorrhoid）: :齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈 叢的病理性擴張或血栓形成 混合痔（混合痔（mixed haemorrhoidmixed haemorrhoid）: :內(nèi)痔通過豐富的靜脈 叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合 第一節(jié) 肛管常見疾病 一、痔 82021/3/23 1.病因:靜脈曲張學(xué)說 肛墊下移學(xué)說 2.分類: 痔 混合 痔 外痔 內(nèi)痔 第一節(jié) 肛管常見疾病 一、痔 92021/3/23 內(nèi)痔內(nèi)痔 分為四度分為四度 I 度 只在排便時出血,痔不脫出于肛 門外 I I度 排便時痔脫出肛門外,排便后自 行還納

4、III度 痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納 IV 度 痔長期在肛門外,不能還納或還納 后又立即脫出 第一節(jié) 肛管常見疾病 102021/3/23 外痔外痔 分為分為: : 結(jié)締組織性外痔（皮贅） 靜脈曲張性外痔 血栓性外痔 第一節(jié) 肛管常見疾病 112021/3/23 混合痔混合痔 兼有內(nèi)痔+外痔的臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 肛管常見疾病 122021/3/23 處理原則處理原則 一般治療 0 1 注射治療 02 膠圈套扎療法 0 3 紅外線凝固療法 0 4 多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù) 05 1.非手術(shù)治療 第一節(jié) 肛管常見疾病 132021/3/23 處理原則處理原則 1.非手術(shù)治療:膠圈套扎療法

5、第一節(jié) 肛管常見疾病 142021/3/23 處理原則處理原則 2. 手術(shù)治療 痔切 除術(shù) PPH 激光切 除痔核 血栓性 外痔剝 離術(shù) 第一節(jié) 肛管常見疾病 152021/3/23 處理原則處理原則 2. 手術(shù)治療:PPH 第一節(jié) 肛管常見疾病 162021/3/23 二、直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess） 是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙 發(fā)生的急性化膿性感染,并形成膿腫。 第一節(jié) 肛管常見疾病 急性期表現(xiàn):膿腫, 慢性 病 程:肛瘺 172021/3/23 二、直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess） 第一節(jié) 肛管常見疾病 臨床表現(xiàn): 肛周膿腫:紅、腫

6、、熱、痛 坐骨肛管間隙膿腫:+全身癥狀 骨盆直腸間隙膿腫:全身癥狀 182021/3/23 二、直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess） 第一節(jié) 肛管常見疾病 處理原則: 非手術(shù)治療:消炎、坐浴、理療、緩瀉 手術(shù)治療:切開引流 192021/3/23 三、肛瘺（ Anal Fistula ） 肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由 內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。 第一節(jié) 肛管常見疾病 202021/3/23 三、肛瘺（ Anal Fistula ） 第一節(jié) 肛管常見疾病 肛管括約肌間型肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型經(jīng)肛管括約肌型 肛管括約肌上型肛管括約肌上型肛管括約肌外型肛管括約

7、肌外型 按瘺管與括約肌的關(guān)系按瘺管與括約肌的關(guān)系 按瘺管位置高低按瘺管位置高低 分類: 212021/3/23 三、肛瘺（ Anal Fistula ） 第一節(jié) 肛管常見疾病 臨床表現(xiàn): 1.瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 2.肛門部潮濕、瘙癢,有時形成濕疹 3.瘺管中有膿腫形成時,可感到明顯疼痛,同時可伴有發(fā)熱、 寒顫、乏力等全身感染癥狀 4.直腸指檢:硬結(jié)或索狀瘺管 222021/3/23 三、肛瘺（ Anal Fistula ） 第一節(jié) 肛管常見疾病 手術(shù)治療: 01瘺管切開術(shù) 02肛瘺掛線術(shù) 03肛瘺切除術(shù) 232021/3/23 三、肛瘺（ Anal Fistula

8、 ） 第一節(jié) 肛管常見疾病 手術(shù)治療: 242021/3/23 三、肛裂（三、肛裂（ Anal Fissure ） 是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。 第一節(jié) 肛管常見疾病 表現(xiàn):疼痛、便秘、出血 體征:前哨痔、肛裂、肥大肛乳頭 臨床表現(xiàn): 252021/3/23 三、肛裂（三、肛裂（ Anal Fissure ） 第一節(jié) 肛管常見疾病 處理原則: a. 服用通便藥物 b. 局部坐浴 c. 擴肛療法 a. 肛裂切除術(shù) b. 肛管內(nèi)括約肌切 斷術(shù) 1.非手術(shù)治療 2.手術(shù)治療 262021/3/23 護理措施護理措施 第一節(jié) 肛管常見疾病 0101心理支持 飲食與活動 0202 03

9、03 疼痛護理 0404 保持大便通暢 272021/3/23 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 第一節(jié) 肛管常見疾病 排便失 禁 尿潴留 A 創(chuàng)面出 血 B 肛門狹 窄 DE 切口感 染 C 282021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 大腸癌大腸癌: :包括結(jié)腸癌（包括結(jié)腸癌（carcinoma of coloncarcinoma of colon）及直腸癌（）及直腸癌（caca rcinoma of rectumrcinoma of rectum）, ,是常見的消化道惡心腫瘤之一。是常見的消化道惡心腫瘤之一。 292021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 病因及預(yù)防病因及預(yù)防 大腸癌大腸癌 飲食飲食 高動物蛋白

10、高動物蛋白 高肪、低纖維高肪、低纖維 化學(xué)致癌物化學(xué)致癌物 遺傳遺傳 家庭聚集現(xiàn)象家庭聚集現(xiàn)象 FAPFAP惡變惡變 HNPCCHNPCC 癌前病變癌前病變 腺瘤腺瘤 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 息肉病息肉病 其他其他 癌腫病史癌腫病史 吸煙吸煙 寄生蟲寄生蟲 合理飲食合理飲食篩查、預(yù)測篩查、預(yù)測 普查、積極治療普查、積極治療 302021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 臨床分型臨床分型 隆起型 潰瘍型 浸潤型 312021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 病理特征病理特征 大體類型大體類型好發(fā)部位好發(fā)部位組織學(xué)組織學(xué)侵襲性侵襲性預(yù)后預(yù)后 隆起型隆起型 右半結(jié)腸右半結(jié)腸分化較好分化較好較低較低較好較好 潰

11、瘍型潰瘍型多見多見低分化低分化 惡性度高惡性度高, , 淋巴轉(zhuǎn)移早淋巴轉(zhuǎn)移早 較差較差 浸潤型浸潤型 乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、 直腸直腸 未分化未分化 惡性度高惡性度高, , 轉(zhuǎn)移早轉(zhuǎn)移早 最差最差 322021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 組織學(xué)分型組織學(xué)分型 90%以上為腺癌 腺癌 A 磷腺癌 B 332021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 惡性程度惡性程度 級:癌細(xì)胞分化良好的占2/3以上,為高分化、惡性度低。 級:分化良好的癌細(xì)胞占1/2-2/3,為中等分化、惡性度一般。 級:分化良好的癌細(xì)胞少于1/4,屬低分化、惡性度高。 級:未分化癌,惡心程度最高。 342021/3/23 第一節(jié) 大腸癌

12、轉(zhuǎn)移和擴散形式轉(zhuǎn)移和擴散形式 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 直接浸潤直接浸潤 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 最常見的傳播方式 352021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 臨床分期臨床分期: :國際聯(lián)盟（UICC） TNM分期法 1984年中國 Dukes改良分期法 DukesDukes分期分期 A A期期 癌瘤浸潤深度未穿出癌瘤浸潤深度未穿出肌層肌層, ,且且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B B期期 癌瘤已穿出深肌層癌瘤已穿出深肌層, ,并可侵入漿膜層、并可侵入漿膜層、漿膜漿膜 外外或直腸周圍組織或直腸周圍組織, ,但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C C期期 癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D D期期

13、癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移, ,或因局部廣泛或因局部廣泛浸潤浸潤 或或淋巴結(jié)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法 切除者切除者 362021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 臨床分期臨床分期: :TNMTNM分期和分期和DukesDukes分期分期 TNM分期分期 Dukes 分期分期 Stage0TisN0M0 A StageT1, T2N0M0 Stage AT3N0M0 B BT4N0M0 Stage AT1, T2N1M0 C BT3, T4N1M0 CAny TN2M0 StageAny TAny NM1 D 372021/3/23 第一節(jié) 大腸

14、癌 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右半結(jié)腸: 腸腔較大,癌腫多呈腫塊型,突出 于腸腔,糞便稀薄,病人往往腹瀉便秘 交替出現(xiàn),便血與糞便混合。 臨床特點:貧血、腹部包塊、消瘦乏 力,腸梗阻癥狀不明顯。 左半結(jié)腸: 腸腔相對較小,癌腫多傾向浸潤 型生長引起環(huán)狀縮窄,腸腔中水分基 本吸收,糞便成形。 臨床特點:以腸梗阻癥狀較多見,腫瘤 破潰時,可有便血或黏液。 382021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因 右半結(jié)腸右半結(jié)腸 左半結(jié)腸左半結(jié)腸 胚胎發(fā)生 中原腸 后原腸 解 剖 學(xué) 動脈供應(yīng)腸系膜上動脈 腸系膜下動脈 靜脈回流腸系膜上V 門V右肝 腸系膜下V脾V門

15、V左肝 腸腔大小大小 內(nèi)容物稀、糜粥樣 成形、干、塊狀 生理功能吸收水電解質(zhì)為主 貯存大便、排便 病理學(xué) 以隆起型（腫塊型）多見 常廣泛潰爛、出血、感染 浸潤型（縮窄型）多見 易引起梗阻 臨床表現(xiàn) 腹塊、全身癥狀 非特異性胃腸癥狀 腸梗阻、便血、 腸刺激癥狀 392021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 輔助方法輔助方法 大便潛血試驗 腫瘤標(biāo)記物 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查 402021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 輔助方法輔助方法 直腸指診:常用體位 412021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 輔助方法輔助方法 腸鏡檢查 結(jié)腸癌結(jié)腸癌直腸癌直腸癌 422021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 治療原則治療

16、原則: :以手術(shù)治療為主、輔助放化療等以手術(shù)治療為主、輔助放化療等 強調(diào)個體化治療強調(diào)個體化治療 一、手術(shù)治療: 1、根治性手術(shù) 2、姑息性手術(shù):適用于癌腫尚能切除,但已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者。 3、結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻:結(jié)腸癌患者并發(fā)急性閉袢性腸梗阻時,需行緊急 手術(shù),解除梗阻。 432021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 治療原則治療原則: :結(jié)腸癌手術(shù)常用方式結(jié)腸癌手術(shù)常用方式 右半結(jié)腸癌切除術(shù) 橫結(jié)腸癌切除術(shù) 左半結(jié)腸癌切除術(shù) 乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù) 442021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 治療原則治療原則: :直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式 腹腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mil

17、esMiles手術(shù)手術(shù)） 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌 452021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 治療原則治療原則: :直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式 直腸低位前切除手術(shù)（直腸低位前切除手術(shù)（LAR: LAR: 即即DixonDixon手術(shù)）手術(shù)） 原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌 462021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 治療原則治療原則: :直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式 HartmannHartmann手術(shù)手術(shù): : 經(jīng)腹直腸癌切除,近端造口, 遠(yuǎn)端封閉。 適用于全身一般情況很差的 直腸癌病人 472021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 治療原則治療原則: :直腸癌術(shù)式直腸癌術(shù)式 直腸癌直腸癌TMETME手術(shù)手

18、術(shù) 1. 1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。 2.2.保持盆筋膜臟層的完整無損。保持盆筋膜臟層的完整無損。 3.3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于 5.0cm5.0cm。 大量臨床研究證實大量臨床研究證實: : TMETME能有效降低局部復(fù)發(fā)率能有效降低局部復(fù)發(fā)率, ,提高生存率提高生存率 482021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 護理評估護理評估: :術(shù)前評估術(shù)前評估 1、健康史和相關(guān)因素 2、身體狀況: （1）局部:患者排便習(xí)慣有無改變、腹部有無腫塊、有無局部壓痛; （2）全身:患者全身營養(yǎng)狀況等; （3）輔助檢查: 3、心理及

19、社會支持狀況: 492021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 護理評估護理評估: :術(shù)后評估術(shù)后評估 1.術(shù)中情況 2.康復(fù)狀況: 生命體征的變化;引流液的色、質(zhì)、量;傷口愈合情況等 3.并發(fā)癥發(fā)生情況:出血、切口感染、吻合口瘺、造口缺血壞死或狹窄 及造口周圍皮膚糜爛 502021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 護理診斷護理診斷 1.焦慮:與對癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活和工作有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 3.自我形象紊亂:與人工結(jié)腸造口后排便方式改變有關(guān)。 4.知識缺乏:缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備知識及結(jié)腸造口術(shù)后的護理知識。 5.潛在并發(fā)癥:切口感染、吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)損傷及感染、 造口并發(fā)

20、癥及腸粘連等。 512021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 護理措施護理措施: :術(shù)前護理術(shù)前護理 1 1、心理護理、心理護理 2 2、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持 3 3、腸造口腹部定位、腸造口腹部定位 5 5、術(shù)晨留置胃管及導(dǎo)尿管、術(shù)晨留置胃管及導(dǎo)尿管 6 6、腸道準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備 522021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 護理措施護理措施: :術(shù)前護理術(shù)前護理腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備 （1）飲食準(zhǔn)備: （2）腸道清潔: 導(dǎo)瀉法:有高滲性導(dǎo)瀉、等滲性導(dǎo)瀉、中藥導(dǎo)瀉。 灌腸法:可用1%-2%肥皂水,磷酸鈉灌腸劑及甘油灌腸劑。 口服腸道抗生素:多采用腸道不吸收的藥物,如甲硝唑等 532021/3/23 第一節(jié) 大腸癌

21、護理措施護理措施: :術(shù)前護理術(shù)前護理腸造口定位腸造口定位 預(yù)計造口位置預(yù)計造口位置: : 臍臍與髂前上棘連線與髂前上棘連線中上中上1/31/3 交界處交界處 542021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 護理措施護理措施: :術(shù)后護理術(shù)后護理 552021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 護理措施護理措施: :術(shù)后護理術(shù)后護理造口護理造口護理 腸造口:指在某些特殊情 況下為挽救生命而暫時或 永久性地將腸管提至腹壁 作為排泄物的出口。 562021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 造口護理造口護理: :造口分類造口分類 暫時性腸造口 （攀式造口） 永久性腸造口 572021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 造口護理造

22、口護理全程規(guī)范化護理模式全程規(guī)范化護理模式 造口造口 患者患者 心理心理 干預(yù)干預(yù) 術(shù)前術(shù)前 定位定位 自我自我 護理護理 出院出院 評估評估 造口造口 隨訪隨訪 582021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 造口護理造口護理術(shù)后觀察術(shù)后觀察 592021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 造口護理造口護理造口用品的選擇造口用品的選擇 一件式 兩件式 造口袋 602021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 造口護理造口護理造口用品的選擇造口用品的選擇 612021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 造口護理造口護理造口護理程序造口護理程序 用物準(zhǔn)備:塑料袋、紙巾、剪刀、溫水、造口測量板、造 口用品等 心理 護理 揭除 造口 袋 清洗 觀察 處理 黏貼 脫洗量穿 622021/3/23 第一節(jié) 大腸癌 造口護理造口護理并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 632021/3/23 第一