病理生理學(xué)-第三章課件

1、2021/3/14 1 病理生理學(xué)課件病理生理學(xué)課件 2021/3/142 第三章第三章 水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂 水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 水腫水腫 2021/3/143 張張XX 男男 8歲歲 1980年年1月月18日入院日入院 病史病史:二年來反復(fù)于受涼后二年來反復(fù)于受涼后,下頜淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)浮腫、血下頜淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)浮腫、血 尿，嘔吐、腹瀉、遵醫(yī)囑吃低鹽飲食。上個(gè)月發(fā)生二次手指尿，嘔吐、腹瀉、遵醫(yī)囑吃低鹽飲食。上個(gè)月發(fā)生二次手指 抽搐，近二十天又發(fā)生下頜淋巴結(jié)腫大、浮腫、尿較多，大抽搐，近二

2、十天又發(fā)生下頜淋巴結(jié)腫大、浮腫、尿較多，大 便稀，每天便稀，每天67次。近二日嗜睡、時(shí)有抽搐。次。近二日嗜睡、時(shí)有抽搐。 體檢體檢:T37，P86次分，次分，R25次分，次分，BPl3070mmHg ，全身皮膚輕度浮腫，全身皮膚輕度浮腫;腹部有移動性濁音，心尖有輕度收縮期腹部有移動性濁音，心尖有輕度收縮期 雜音。雜音。 化驗(yàn)：化驗(yàn)：血血:Hb6g，RBC214萬萬mm3，總蛋白，總蛋白4.15g,AG =l:3，NPN 150mg，CO2結(jié)合力結(jié)合力33.6容積，容積，GPT250單單 位，位，Ca2+ 6.7mg，K+3mmol/L，Na+130mmol/L，C1- 100mmolL。尿：量

3、。尿：量17001800ml天，蛋白天，蛋白+，顆，顆 粒管型粒管型+，WBC+，比重，比重1.010。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/144 1.1.病人所患何病病人所患何病? ?病因是什么病因是什么? ? 2 2多尿、等滲尿、尿質(zhì)與量變化的發(fā)生機(jī)理。多尿、等滲尿、尿質(zhì)與量變化的發(fā)生機(jī)理。 3 3高血壓、浮腫的發(fā)生機(jī)理。高血壓、浮腫的發(fā)生機(jī)理。 4 4酸中毒酸中毒, ,血鉀低、血鈣低的發(fā)生機(jī)理。血鉀低、血鈣低的發(fā)生機(jī)理。 5 5貧血的發(fā)生機(jī)理貧血的發(fā)生機(jī)理。 6 6嘔吐、腹瀉、嘈睡，抽搐的發(fā)生機(jī)理。嘔吐、腹瀉、嘈睡，抽搐的發(fā)生機(jī)理。 病理生理學(xué)病理生理學(xué)

4、 Pathophysiology 2021/3/14 5 第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙 (一一) 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝 l l (二二) 水鈉代謝障礙的分類水鈉代謝障礙的分類 (三三) 低鈉血癥低鈉血癥 (四四) 高鈉血癥高鈉血癥 (五五) 水腫水腫 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/146 正常水鈉代謝正常水鈉代謝 體液的容量和分布體液的容量和分布 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓

5、的調(diào)節(jié) 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 7 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝 l1、體液容量及分布、體液容量及分布 60% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 (intracellular fluid, ICF)40% 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 (extracellular fluid, ECF)20% 血漿血漿5% 組織間組織間液液 15% 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 8 2、體液的電解質(zhì)成分、體液的電解質(zhì)成分 l 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 9 3、體液的滲透壓、體液的滲透壓 l決定水通

6、過生物膜決定水通過生物膜(半透膜半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散擴(kuò)散(滲滲 透透)程度程度. l取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目,而與顆粒的大而與顆粒的大 小，電荷或質(zhì)量無關(guān)。小，電荷或質(zhì)量無關(guān)。 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓 陽離子陽離子(151) 陰離子陰離子(139) 非電解質(zhì)非電解質(zhì)(10) 300mmol/L(280 310mmol/L) 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1410 滲透作用示意圖滲透作用示意圖 H2O H2O H2O H2O Na + H2O H2O Na + Na + 病理生理學(xué)病

7、理生理學(xué) Pathophysiology 血漿總滲透壓血漿總滲透壓:膠體滲透壓膠體滲透壓+晶體滲透壓。晶體滲透壓。 膠體滲透壓膠體滲透壓:由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成。占血漿由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成。占血漿 總滲透壓總滲透壓1/200,維持維持血管內(nèi)外血管內(nèi)外液體交換。液體交換。 晶體滲透壓晶體滲透壓：由：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成。主要等離子（晶體顆粒）形成。主要 維持維持細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外液體交換。液體交換。 Na + 2021/3/14 11 水的生理功用 （1）促進(jìn)物質(zhì)代謝 l（2）調(diào)節(jié)體溫 l（3）潤滑作用 l（4）組織器官的成分 4、水的生理功能和水平衡、水的生

8、理功能和水平衡 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 12 水的平衡水的平衡 飲水飲水10001300 食物食物 700 900 代謝水代謝水 300 尿尿 10001500 肺肺 350 皮膚皮膚 500 腸道腸道 150 20002500 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 20002500 2021/3/14 13 5、電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡、電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 電解質(zhì)的重要功能電解質(zhì)的重要功能 l（1） 維持機(jī)體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡。維持機(jī)體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡。 l（2）參與神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的動作電位的形成。）參與

9、神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的動作電位的形成。 l（3） 參與新陳代謝和生理功能活動。參與新陳代謝和生理功能活動。 鈉平衡鈉平衡 l含鈉量含鈉量:4050mmol/kg 。 l來來 源源:食鹽。食鹽。 l分分 布布:40%儲存在骨骼儲存在骨骼,50%在在ECF，10%在在ICF。 l排排 出出:腎（主要）腎（主要）:“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”。 汗腺（少量）汗腺（少量） 。 血清血清Na+正常范圍正常范圍:130-150mmol/L 。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 14 6、體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)、體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)

10、l體液容量改變體液容量改變 l滲透壓改變滲透壓改變 抗利尿激素抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH) 醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS) 心鈉素心鈉素(atrial natriuretic peptide，ANP) 渴感中樞渴感中樞 渴感中樞渴感中樞 ADH 醛固酮醛固酮 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 15 （1）、）、 ADH的調(diào)節(jié)及其作用示意圖的調(diào)節(jié)及其作用示意圖 下丘腦下丘腦 神經(jīng)垂體神經(jīng)垂體 細(xì)胞外液滲細(xì)胞外液滲 透壓增高透壓增高 血管緊張血管緊張 素素II增加增加 疼痛、情疼痛、情 緒緊張緒緊張 滲透壓滲

11、透壓-R 容量容量-R 細(xì)胞外液滲 透壓降低 血容量增加 動脈血壓升高 頸動頸動 脈竇脈竇 壓力壓力 -R ADH 腎小管腎小管 H2O 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 視交叉視交叉 視上核視上核 2021/3/14 16 （2）、醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖）、醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖 腎臟腎臟 近球細(xì)胞近球細(xì)胞 循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少 腎動脈壓下降腎動脈壓下降 致密班鈉負(fù)荷減少致密班鈉負(fù)荷減少 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素I 血管緊張素血管緊張素II 血管收縮血管收縮 腎上腺腎上腺 細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中 K 多多 Na 少少 醛固

12、酮醛固酮 腎小管腎小管 Na H2O重重 吸收吸收 循環(huán)血量增加循環(huán)血量增加 腎動脈壓升高腎動脈壓升高 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 血管緊張素原血管緊張素原 轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶 氨基肽酶氨基肽酶 血管緊張素血管緊張素 2021/3/14 17 抗利尿激素抗利尿激素（ADH）和醛固酮和醛固酮(ADS) 小結(jié)小結(jié) lADH作用:增加遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水。著眼于 維持水的平衡。 l促釋放因素: l（1）血漿滲透壓;（2）有效循環(huán)血量 l（3）應(yīng)激 lADS作用：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收 Na+,排 H+ 、 K+ ，著眼于維持鈉平衡。 l促釋放因素： l (1) 有效循環(huán)血

13、量;(2）血Na+降低 l (3）血K+增高 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 18 （3）、其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的部位和物質(zhì)）、其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的部位和物質(zhì) l心房肽心房肽（atriopeptin） （心房利鈉因子心房利鈉因子 atrial natriuretic peptide,ANP） v 減少腎素的分泌減少腎素的分泌 v抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌 v對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) v拮抗醛固酮的保鈉作用拮抗醛固酮的保鈉作用 l 水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins,AQP） 是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)

14、運(yùn)蛋白。是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 渴感中樞渴感中樞:下丘腦視前區(qū)后側(cè)面下丘腦視前區(qū)后側(cè)面,血漿滲透壓增高或血容血漿滲透壓增高或血容 量減少時(shí)興奮渴感中樞。量減少時(shí)興奮渴感中樞。 2021/3/1419 AQP0: 眼晶狀體眼晶狀體 維持晶狀體水平衡維持晶狀體水平衡 AQP1:紅細(xì)胞紅細(xì)胞,近曲小管近曲小管 水的運(yùn)輸和通透，保護(hù)紅細(xì)胞水的運(yùn)輸和通透，保護(hù)紅細(xì)胞 AQP2:集合管集合管 腎臟濃縮機(jī)制腎臟濃縮機(jī)制 AQP3:集合管集合管 腎臟濃縮機(jī)制腎臟濃縮機(jī)制 AQP4:集合

15、管集合管 提供水流出通道，與腦水腫有關(guān)提供水流出通道，與腦水腫有關(guān) AQP5:淚腺和頜下腺淚腺和頜下腺 提供分泌通道提供分泌通道 AQP6: 可能是離子通道可能是離子通道 可通過二氧化碳、氨、可通過二氧化碳、氨、NO AQP7: 腎臟和脂肪細(xì)胞腎臟和脂肪細(xì)胞 與水與脂肪代謝有關(guān)與水與脂肪代謝有關(guān) AQP8: 胰腺和結(jié)腸組織胰腺和結(jié)腸組織 參與胰液的分泌，結(jié)腸水份的吸收參與胰液的分泌，結(jié)腸水份的吸收 AQP9: 肝臟和白細(xì)胞肝臟和白細(xì)胞 參與嘌呤的轉(zhuǎn)運(yùn)參與嘌呤的轉(zhuǎn)運(yùn) 分布分布 功能功能 AQP 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1420 h H H2O H2O

16、病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 21 水鈉代謝障礙的分類水鈉代謝障礙的分類 低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）低容量性低鈉血癥（低滲性脫水） 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 （水中毒）（水中毒） 等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥 低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） 高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒） 等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 高容量正常鈉血癥高容量正常鈉血癥（水腫）水腫） 等滲性脫水等滲性脫水 低鈉血癥低鈉血癥 高鈉血癥高鈉血癥 正常血鈉性水紊亂

17、正常血鈉性水紊亂 2021/3/14 22 低鈉血癥（低鈉血癥（hyponatremia） 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥低滲性脫水低滲性脫水 l（hypovolemic hyponatremic）(hypotonic dehydration) 1、概念、概念:以失鈉多于失水以失鈉多于失水,血清血清Na+ 130mmol/L， 血血 漿滲透壓漿滲透壓 280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。，伴有細(xì)胞外液量的減少。 2、原因和機(jī)制、原因和機(jī)制: 3、對機(jī)體的影響、對機(jī)體的影響: 4、防治的病理生理基礎(chǔ)、防治的病理生理基礎(chǔ):防治原發(fā)病防治原發(fā)病,去除病因去除病因;適當(dāng)適當(dāng) 的補(bǔ)液的補(bǔ)液;原則

18、上給予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量，若原則上給予等滲液以恢復(fù)細(xì)胞外液容量，若 出現(xiàn)休克，需積極搶救。出現(xiàn)休克，需積極搶救。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 23 低滲性脫水的原因和機(jī)制低滲性脫水的原因和機(jī)制 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 1. 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 2. 長期使用利尿藥長期使用利尿藥:速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑 抑制髓袢升支對鈉重吸收抑制髓袢升支對鈉重吸收 腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全:醛固酮分泌醛固酮分泌鈉重吸收鈉重吸收 腎實(shí)質(zhì)性疾?。郝蚤g質(zhì)性腎炎腎實(shí)質(zhì)性疾?。郝蚤g質(zhì)性腎炎濃縮功能

19、受損濃縮功能受損 鈉丟失鈉丟失 腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：H+Na+交換交換鈉丟失鈉丟失 腎外丟失腎外丟失 消化液丟失消化液丟失:嘔吐、腹瀉、胃腸吸引術(shù)嘔吐、腹瀉、胃腸吸引術(shù) 液體積聚在第三間隙液體積聚在第三間隙:胸膜炎、腹膜炎等胸膜炎、腹膜炎等 經(jīng)過皮膚丟失經(jīng)過皮膚丟失：大汗、大面積燒傷大汗、大面積燒傷 以上原因：只補(bǔ)充不足量的水以上原因：只補(bǔ)充不足量的水 2021/3/14 24 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血 漿漿 組組 織織 間間 液液 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 血血 漿漿 組織組織 間液間液 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathoph

20、ysiology 結(jié)果結(jié)果: ICF 細(xì)胞腫脹、細(xì)胞腫脹、CNS功能障礙功能障礙 組織間液組織間液脫水征脫水征+（眼眶凹陷、小兒（眼眶凹陷、小兒 囟門凹陷、皮膚干皺、囟門凹陷、皮膚干皺、 粘膜干裂等）粘膜干裂等） ECF 血漿血漿易發(fā)生易發(fā)生低容量性休克低容量性休克 2021/3/1425 ADH 血漿滲透壓血漿滲透壓ADH腎對水重吸收腎對水重吸收尿不減少尿不減少 血容量和血容量和BPADH腎對水重吸腎對水重吸尿尿 尿從多尿從多少提示病情嚴(yán)重化。少提示病情嚴(yán)重化。 醛固酮醛固酮 腎丟失腎丟失 尿鈉尿鈉（20mmol/L）（與醛固酮無直接關(guān)聯(lián)）（與醛固酮無直接關(guān)聯(lián)） 腎外丟失腎外丟失血容量和血容

21、量和BP、血、血Na+及血漿滲透壓及血漿滲透壓 醛固酮醛固酮尿鈉尿鈉（10mmol/L） 渴感中樞渴感中樞 血漿滲透壓血漿滲透壓 抑制渴感中樞抑制渴感中樞主動攝水主動攝水 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 26 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 水中毒水中毒 （hypervolemic hyponatremia ）（）（water intoxication） 1、概念、概念:以血清以血清Na+130mmol/L,血滲血滲280mmol/L，但，但 體鈉總量正?；蛟龆啵橛畜w液明顯體鈉總量正?；蛟龆?，伴有體液明顯為主要特征為主要特征 的病理過的病理過 程，

22、又稱為程，又稱為水中毒水中毒。 2、原因和機(jī)制、原因和機(jī)制: 3、對機(jī)體的影響、對機(jī)體的影響: 4、防治的病理生理基礎(chǔ)、防治的病理生理基礎(chǔ):原發(fā)病治療原發(fā)病治療 輕度輕度 停止或限制水的攝入停止或限制水的攝入 重度重度 高張補(bǔ)液和利尿高張補(bǔ)液和利尿 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1427 原因和機(jī)制原因和機(jī)制 (1) 攝入過多攝入過多: 少見少見,無鹽水灌腸、精神性飲水、補(bǔ)充低鹽液體過多等。無鹽水灌腸、精神性飲水、補(bǔ)充低鹽液體過多等。 (2) 水排出障礙水排出障礙: 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭多見、多見、ADH分泌過多等。分泌過多等。 腎功能良好腎功能良

23、好:不易發(fā)生水中毒不易發(fā)生水中毒 急性腎功能不全而又輸液不恰當(dāng)時(shí)急性腎功能不全而又輸液不恰當(dāng)時(shí):最易發(fā)生水中毒最易發(fā)生水中毒 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1428 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 ECF血液稀釋血液稀釋血漿血漿Pr、Hb濃度、濃度、RBC壓積壓積等等 ICF細(xì)胞腫脹細(xì)胞腫脹 CNS癥狀癥狀 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓( 血清血清Na+120mmol/L ) ADH :分泌分泌 醛固酮可多可少醛固酮可多可少 血容量血容量 ;低滲低滲 渴感中樞抑制渴感中樞抑制 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 29 等容量性低鈉血癥等

24、容量性低鈉血癥（isovolemic hyponatremia） l1 .定義定義:以血清以血清Na+130mmol/L,血滲血滲280mmol/L，不，不 伴有血容量的改變?yōu)樘卣鞯牟±磉^程，患者體鈉總量正?；虬橛醒萘康母淖?yōu)樘卣鞯牟±磉^程，患者體鈉總量正?；?接近正常。接近正常。 l2. 原因和機(jī)制原因和機(jī)制:ADH分泌異常綜合征分泌異常綜合征 惡性腫瘤尤其肺癌、惡性腫瘤尤其肺癌、CNS疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病 溶液溶液+ 鈉排出鈉排出 （醛固酮（醛固酮、ANP） 3. 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 ICF 腦細(xì)胞功能障礙腦細(xì)胞功能障礙 ECF-,低鈉血癥明顯時(shí)低鈉血癥明顯時(shí) 較多水進(jìn)入細(xì)

25、胞內(nèi)較多水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 4. 防治原則防治原則 l原發(fā)病治療，輕者限制水的攝入，重者利尿、高張補(bǔ)液原發(fā)病治療，輕者限制水的攝入，重者利尿、高張補(bǔ)液 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 30 高鈉血癥（高鈉血癥（hypernatremia） 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 高滲性脫水高滲性脫水 （hypovolemic hypernatremia）(hypertonic dehydration) 1、概念、概念:以失水多于失鈉、血清以失水多于失鈉、血清Na+ 150mmol/L、血、血 漿滲透壓漿滲透壓310mmol/L。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞

26、外液均減少。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液均減少。 又稱為又稱為高滲性脫水高滲性脫水。 2、原因和機(jī)制、原因和機(jī)制: 3、對機(jī)體的影響、對機(jī)體的影響: 4、防治的病理生理基礎(chǔ)、防治的病理生理基礎(chǔ): (1)原發(fā)病治療原發(fā)病治療;(2)補(bǔ)充足量補(bǔ)充足量 的水的水: 5-10%葡萄糖等不含鈉的液體葡萄糖等不含鈉的液體; (3)脫水糾正后脫水糾正后,適適 當(dāng)補(bǔ)鈉；當(dāng)補(bǔ)鈉； (4)適當(dāng)補(bǔ)鉀適當(dāng)補(bǔ)鉀 。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 31 高滲性脫水的原因和機(jī)制高滲性脫水的原因和機(jī)制 水的攝入不足水的攝入不足 水源斷絕水源斷絕 不能喝水不能喝水 食道病變食道病變 中樞病變中

27、樞病變 每天不飲水每天不飲水, 體液喪失體液喪失2% 體液丟失體液丟失15%, 可導(dǎo)致死亡可導(dǎo)致死亡 水的丟失過多水的丟失過多 呼吸道不顯性蒸發(fā)呼吸道不顯性蒸發(fā) 皮膚大量排汗皮膚大量排汗 腎臟失水腎臟失水 ADH分泌不足分泌不足 腎臟對腎臟對ADH無反應(yīng)無反應(yīng) 脫水劑脫水劑 高蛋白飲食高蛋白飲食 胃腸道丟失胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流吐、瀉、消化道引流 喪失喪失 低滲液低滲液 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 32 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 組組 織織 間間 液液 血血 漿漿 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血 漿漿 組織組織 間液

28、間液 細(xì)胞細(xì)胞 內(nèi)液內(nèi)液 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 結(jié)果結(jié)果:由于細(xì)胞內(nèi)水外移由于細(xì)胞內(nèi)水外移 ICF細(xì)胞脫水、細(xì)胞皺縮細(xì)胞脫水、細(xì)胞皺縮功能代謝障礙（功能代謝障礙（ 嗜睡、肌肉嗜睡、肌肉 抽搐、昏迷、抽搐、昏迷、 腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血）腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血）,小兒易出現(xiàn)脫水熱。小兒易出現(xiàn)脫水熱。 ECF（部分被補(bǔ)充），脫水征及循環(huán)功能障礙，早期不明（部分被補(bǔ)充），脫水征及循環(huán)功能障礙，早期不明 顯，顯，細(xì)胞外液減少不如低滲性脫水嚴(yán)重。細(xì)胞外液減少不如低滲性脫水嚴(yán)重。 2021/3/1433 ADH 分泌分泌（尿崩癥除外）（尿崩癥除外）腎對水重吸收腎對水重吸收尿尿比重比

29、重 醛固酮醛固酮 輕度輕度:血滲和血鈉血滲和血鈉醛固酮分泌醛固酮分泌尿鈉尿鈉 重度重度:血容量和血壓血容量和血壓醛固酮分泌醛固酮分泌尿鈉尿鈉 * 尿鈉從多尿鈉從多少提示病情嚴(yán)重化少提示病情嚴(yán)重化 渴感中樞渴感中樞 渴感中樞渴感中樞+ 攝水?dāng)z水 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 34 高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥 （hypervolemic hypernatremia） l 高容量性高鈉血癥特點(diǎn):血容量和血鈉均增加 l 1.原因和機(jī)制 (1)醫(yī)源性鹽攝入過多 (2)原發(fā)性鈉潴留 醛固酮增多癥和Cushing綜合征 2.對機(jī)體的影響 細(xì)胞內(nèi)水外移細(xì)胞脫水

30、代謝、功能障礙 3.防治原則 原發(fā)病治療,利鈉利尿，透析治療 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 35 等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥 （isovolemic hypernatremia） l 等容量性高鈉血癥特點(diǎn)等容量性高鈉血癥特點(diǎn):血鈉濃度升高、血容量不變。血鈉濃度升高、血容量不變。 1.原因和機(jī)制原因和機(jī)制 :為原發(fā)性高鈉血癥為原發(fā)性高鈉血癥 下丘腦滲透壓感受器閾值可能下丘腦滲透壓感受器閾值可能 血容量血容量ADH分泌分泌維持血容量維持血容量 2.對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 ECF- ICF減少減少細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水功能障礙功能障礙 3.防治原則防治原

31、則:原發(fā)病治療、補(bǔ)充水分以降低血鈉。原發(fā)病治療、補(bǔ)充水分以降低血鈉。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 36 等滲性脫水等滲性脫水(isotonic dehydration) l 鈉水成比例丟失,血容量減少，但血清Na+和 血漿滲透壓仍在正常范圍，此種情況稱為等滲性脫 水。等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少， 短期內(nèi)均屬于此。 l 等滲性脫水 高滲性脫水 低滲性脫水或低鈉血癥 不處理不處理 不感蒸發(fā)不感蒸發(fā),呼吸呼吸 補(bǔ)低滲液補(bǔ)低滲液 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 37 水鈉代謝障礙小結(jié)水鈉代謝障礙小結(jié) 概

32、念概念:各型各型低、高鈉血癥概念低、高鈉血癥概念 掌握掌握:低（高）滲性脫水對機(jī)體有哪些影響。低（高）滲性脫水對機(jī)體有哪些影響。 （注意比較兩者之間的不同（注意比較兩者之間的不同,為什么。）為什么。） 熟悉：熟悉：各種水鈉代謝紊亂的主要病因。各種水鈉代謝紊亂的主要病因。 了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 38 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 l正常鉀代謝正常鉀代謝 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 低鉀血癥低鉀血癥 缺鉀缺鉀 高鉀血癥高鉀血癥 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/

33、14 39 正常鉀代謝的特點(diǎn)正常鉀代謝的特點(diǎn) l鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布 鉀總量鉀總量:5055 mmol/kg 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 90%（140160mmol/L） 骨骼骨骼 7.6% 跨細(xì)胞液跨細(xì)胞液 1% 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 1.4%（3.5 5.5mmol/L） 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 血清血清K+ 3.5-5.5mmol/L 血清血清K+ 血漿血漿K+ 消化液消化液K+ 血清血清K+ 2021/3/14 40 鉀的代謝鉀的代謝 l鉀的來源鉀的來源:攝入攝入 50200 mmol/L/天天 l 所有動、植物細(xì)胞富含鉀所有動、植物細(xì)胞富含鉀, l 90

34、% 由小腸吸收。由小腸吸收。 鉀的排泄鉀的排泄:腎臟腎臟 90% 腸道腸道 10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）（受醛固酮調(diào)節(jié)） 汗液汗液 多吃多排多吃多排, 少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排，不吃也排，5 10 mmol/d 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 41 鉀代謝的調(diào)節(jié)鉀代謝的調(diào)節(jié) l細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移: 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 泵泵-漏機(jī)制漏機(jī)制 Na+-K+-ATPase 胰島素胰島素 Na-K-ATPase ,進(jìn)進(jìn) 兒茶酚胺兒茶酚胺 -R 進(jìn)進(jìn) -R 出出 K e 高 高 進(jìn)進(jìn) 低低 出出 酸堿平衡酸堿平衡 酸酸 出出 堿堿

35、 進(jìn)進(jìn) 滲透壓滲透壓 高高 出出 運(yùn)動運(yùn)動 加強(qiáng)加強(qiáng) 出出 機(jī)體總鉀機(jī)體總鉀 減少減少 出出 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1442 酸中毒酸中毒 H+ 酸中毒:K+外移高鉀 堿中毒堿中毒 H+ K+ 堿中毒:K+內(nèi)移低鉀 K+H+ 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 43 鉀的腎臟調(diào)節(jié)鉀的腎臟調(diào)節(jié) l腎小球腎小球:濾過濾過 近曲小管和髓袢近曲小管和髓袢:幾乎全部重吸收（幾乎全部重吸收（9095%） 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管:對鉀排泄調(diào)節(jié)對鉀排泄調(diào)節(jié) 分分 泌泌 鉀鉀 主主細(xì)胞 鉀鉀 鈉鈉 Na K 鉀鉀 鈉鈉

36、 基底膜基底膜Na-K泵活性泵活性 膜對鉀的通透性膜對鉀的通透性 鉀的電化學(xué)梯度鉀的電化學(xué)梯度 閏閏細(xì)胞 K H H K 重 吸吸 收收 H K 調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)因素: 醛固酮醛固酮 排鉀排鉀 K+e 增加增加 排鉀排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速增加遠(yuǎn)曲小管尿流速增加 排鉀排鉀 酸堿平衡酸堿平衡 堿堿 排鉀排鉀 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 小小 管管 間間 液液 腎腎 小小 管管 腔腔 管腔膜管腔膜基底膜基底膜 血血 2021/3/14 44 鉀的生理功能鉀的生理功能 l1 維持新陳代謝維持新陳代謝 l2 保持細(xì)胞靜息膜電位保持細(xì)胞靜息膜電位 l3 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡調(diào)節(jié)

37、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 45 低鉀血癥（低鉀血癥（hypokalemia） l概念概念:血清鉀離子濃度低血清鉀離子濃度低 于于3.5mmol/L。 原因原因 和機(jī)制和機(jī)制 攝入不足攝入不足 丟失過多丟失過多 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎臟丟失腎臟丟失 胃腸道丟失胃腸道丟失 皮膚出汗皮膚出汗 利尿劑利尿劑 鹽皮質(zhì)激素過多鹽皮質(zhì)激素過多 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 缺鎂缺鎂 尿流速度尿流速度醛固酮醛固酮 排氯排氯 丟鉀丟鉀 醛固酮醛固酮 堿中毒堿中毒 堿中毒堿中毒 藥物藥物 毒物毒物 周期性麻痹周期性麻痹 離子交換離子交換

38、鉀通道鉀通道 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 46 低鉀血癥對機(jī)體的影響低鉀血癥對機(jī)體的影響 Ki Ke i e -70mV -90mV -55mV 11 EmEk5 9.5log Ke/ Ki - Em 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 注意注意:心肌心肌- Em 未套用未套用Nernst方程方程 1、對膜電位的影響、對膜電位的影響: 與膜電位異常相關(guān)的障礙與膜電位異常相關(guān)的障礙: 2、對肌細(xì)胞膜離子通透性的影響、對肌細(xì)胞膜離子通透性的影響: 2021/3/14 47 對心肌的影響對心肌的影響 l對心肌生理特性的影響對心肌生理特性

39、的影響 心肌興奮性心肌興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 自律性自律性 收縮性收縮性 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1448 低鉀血癥低鉀血癥 心肌細(xì)胞膜對心肌細(xì)胞膜對K K+ +通透性通透性 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K K+ +外流外流 靜息膜電位靜息膜電位 靜息膜電位與閾電位距離靜息膜電位與閾電位距離 心肌興奮性心肌興奮性 1 1興奮性興奮性 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1449 靜息膜電位靜息膜電位 0 0期去極化速度期去極化速度 幅度幅度 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 2 2傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021

40、/3/1450 3 3自律性自律性 低低 鉀鉀 血血 癥癥 心肌細(xì)心肌細(xì) 胞膜對胞膜對 K K + +通透 通透 性性 達(dá)最大復(fù)極達(dá)最大復(fù)極 電位后，細(xì)電位后，細(xì) 胞內(nèi)鉀外流胞內(nèi)鉀外流 比正常慢，比正常慢， 而而NaNa+ +內(nèi)流相內(nèi)流相 對加速對加速 自自 律律 性性 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1451 4 4收縮性收縮性 (1)(1) 低鉀血癥低鉀血癥 復(fù)極化復(fù)極化期期 CaCa2+ 2+內(nèi)流加速 內(nèi)流加速 K K+ +對對CaCa2+ 2+流入 流入 細(xì)胞抑制細(xì)胞抑制 心肌收縮性心肌收縮性 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2

41、021/3/1452 (2) 慢性或嚴(yán)重慢性或嚴(yán)重 低鉀血癥低鉀血癥 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 心肌細(xì)胞變性、壞心肌細(xì)胞變性、壞 死、死、ATPATP產(chǎn)生利用障產(chǎn)生利用障 礙礙 心肌收縮性心肌收縮性 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 53 低鉀心電圖的改變低鉀心電圖的改變 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)(正常、低鉀、高鉀）正常、低鉀、高鉀） P Q R S T UT S-TQRS 25 -25 Ik Ib.Na 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1454 心電圖：心電圖： (1)(1) P-

42、RP-R或或P-QP-Q延長延長 Q-TQ-T或或Q-UQ-U間期延長間期延長 ORSORS波群增寬波群增寬 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1455 (2)(2) 復(fù)極化復(fù)極化期期CaCa2+ 2+ 內(nèi)流相對增大內(nèi)流相對增大 S-TS-T段不能回到段不能回到 基線呈下移基線呈下移 S-TS-T段段 壓低壓低 (3) 復(fù)極 化復(fù)極 化 期延長期延長 T T 波 壓 低 ，波 壓 低 ， 增寬，倒置增寬，倒置 復(fù) 極 化復(fù) 極 化 期縮短期縮短 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1456 (4) 超常期延長超常期

43、延長 u u波出現(xiàn)并增大波出現(xiàn)并增大 T波壓低波壓低,增寬，倒置增寬，倒置T T 波后明顯波后明顯u u波波 S-TS-T段壓低段壓低 低鉀血癥或低鉀血癥或 缺鉀時(shí)的特缺鉀時(shí)的特 征性表現(xiàn)征性表現(xiàn) 心肌功能損害的表現(xiàn)心肌功能損害的表現(xiàn): 心律失常心律失常:心率加快心率加快,心律不齊心律不齊 對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增加對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增加 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1457 不同的組織細(xì)胞超極化阻滯狀態(tài)可有不同的表現(xiàn): 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 精神萎靡,神情淡漠（輕） 反應(yīng)遲鈍，定向力減弱，甚至昏迷。 骨 骼 肌 四肢軟弱無力，肌麻痹。 胃腸

44、道平滑肌 胃腸運(yùn)動減弱，表現(xiàn)為腹脹、惡心、 嘔吐和厭食等。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)麻痹性腸 梗阻。 低鉀血癥對神經(jīng)肌肉的影響低鉀血癥對神經(jīng)肌肉的影響 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1458 骨骼肌損害（酶骨骼肌損害（酶,物質(zhì)，形態(tài)）物質(zhì)，形態(tài)）: 血清血清 K+3.5mmol/L:血清血清肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶活性增高，血清活性增高，血清 K+2.0mmol/L :明顯的肌細(xì)胞壞死（橫紋肌溶解）。明顯的肌細(xì)胞壞死（橫紋肌溶解）。 腎損害（形態(tài)腎損害（形態(tài),功能）功能功能）功能:尿濃縮功能減退（腎臟對尿濃縮功能減退（腎臟對 ADH的反應(yīng)性下降）的反應(yīng)性下降）,多尿、低比

45、重尿、口渴。多尿、低比重尿、口渴。 形態(tài)形態(tài):細(xì)胞腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形成。細(xì)胞腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形成。 與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害與細(xì)胞代謝障礙有關(guān)的損害 對酸堿平衡的影響對酸堿平衡的影響: 堿中毒堿中毒 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 氫離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多氫離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多 腎臟在缺鉀時(shí)排氨（排氫）增多（反常性酸性尿）腎臟在缺鉀時(shí)排氨（排氫）增多（反常性酸性尿） 2021/3/1459 反常性酸性尿反常性酸性尿: 低鉀低鉀血癥時(shí)血癥時(shí),細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外移，細(xì)胞外的細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外移，細(xì)胞外的 氫離子內(nèi)移，使細(xì)胞外堿中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒。氫離子內(nèi)移，使細(xì)胞外堿中

46、毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒。 此時(shí)在腎小管上皮細(xì)胞與小管液之間，由于氫鈉此時(shí)在腎小管上皮細(xì)胞與小管液之間，由于氫鈉 交換增強(qiáng)，鉀鈉交換減弱而使尿液呈酸性。故把交換增強(qiáng)，鉀鈉交換減弱而使尿液呈酸性。故把 這種這種細(xì)胞外液呈堿性尿液呈酸性細(xì)胞外液呈堿性尿液呈酸性的現(xiàn)象稱為反常的現(xiàn)象稱為反常 性酸性尿。性酸性尿。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 60 高鉀血癥（高鉀血癥（hyperkalemia） l概念概念:血清鉀離子濃度高于血清鉀離子濃度高于5.5mmol/L。 原因和原因和 機(jī)制機(jī)制 排出減少排出減少 鉀的跨細(xì)胞分鉀的跨細(xì)胞分 布異常布異常 攝入過多攝入過多 假

47、性高鉀血癥假性高鉀血癥 酸中毒酸中毒 高血糖合并胰島素不高血糖合并胰島素不 足足 藥物藥物:受體阻滯劑、洋地受體阻滯劑、洋地 黃類藥物、氯化琥珀膽堿黃類藥物、氯化琥珀膽堿 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 腎小球?yàn)V過率顯著下降腎小球?yàn)V過率顯著下降 遠(yuǎn)曲小管、集合管的泌鉀功能受阻遠(yuǎn)曲小管、集合管的泌鉀功能受阻 2021/3/1461 對機(jī)體的影響 (1) 高鉀血癥對心肌的影響高鉀血癥對心肌的影響 對心肌電生理特性的影響對心肌電生理特性的影響 按按Em=59.5 lgK+e/K+I, K+eEm （靜息電位絕對值靜息電位絕對值）興奮性興奮性,但

48、當(dāng)靜息膜電位達(dá)到但當(dāng)靜息膜電位達(dá)到- 55mV至至-60mV時(shí)，快鈉通道失活，時(shí)，快鈉通道失活，興奮性反興奮性反（去極化阻滯）（去極化阻滯） 靜息電位絕對值靜息電位絕對值0相除極相除極傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 K+e4相相K+外流速度外流速度自律性自律性 K+e影響影響Ca+內(nèi)流內(nèi)流收縮力收縮力 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 重者患者重者患者:心肌四個(gè)生理特性均下降心肌四個(gè)生理特性均下降,尤其是收縮性尤其是收縮性 的下降將導(dǎo)致的下降將導(dǎo)致心臟停止跳動心臟停止跳動。 輕度高鉀輕度高鉀 重度高鉀重度高鉀 2021/3/1462 (2)心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn):T波高尖波高尖; P波和波和Q

49、SR波群壓低波群壓低; 多種類型的心律失常多種類型的心律失常,嚴(yán)重時(shí)停搏。嚴(yán)重時(shí)停搏。 (3)骨骼肌損害骨骼肌損害:興奮性由高轉(zhuǎn)低、疼痛、麻痹等。興奮性由高轉(zhuǎn)低、疼痛、麻痹等。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1463 反常性堿性尿反常性堿性尿: 高鉀高鉀血癥時(shí)血癥時(shí),細(xì)胞外的鉀離子內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)的氫離子細(xì)胞外的鉀離子內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)的氫離子 外移，使細(xì)胞外酸中毒，細(xì)胞內(nèi)堿中毒。此時(shí)在腎小外移，使細(xì)胞外酸中毒，細(xì)胞內(nèi)堿中毒。此時(shí)在腎小 管上皮細(xì)胞與小管液之間，由于氫鈉交換減弱，鉀鈉管上皮細(xì)胞與小管液之間，由于氫鈉交換減弱，鉀鈉 交換加強(qiáng)而使尿液呈堿性。故把這種交換

50、加強(qiáng)而使尿液呈堿性。故把這種細(xì)胞外液呈酸性細(xì)胞外液呈酸性 尿液呈堿性尿液呈堿性的現(xiàn)象稱為反常性堿性尿。的現(xiàn)象稱為反常性堿性尿。 (4)對酸堿平衡的影響對酸堿平衡的影響酸中毒酸中毒 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H+釋出釋出, 腎小管排泌腎小管排泌H+減少（反常堿性尿）減少（反常堿性尿） 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 64 鉀代謝紊亂的處理鉀代謝紊亂的處理 1、防治原發(fā)病防治原發(fā)病,盡早恢復(fù)正常飲食盡早恢復(fù)正常飲食 2、低鉀血癥時(shí)補(bǔ)鉀低鉀血癥時(shí)補(bǔ)鉀:口服補(bǔ)鉀、靜滴補(bǔ)鉀（濃度不宜過高、速口服補(bǔ)鉀、靜滴補(bǔ)鉀（濃度不宜過高、速 度不宜過快、劑量不宜過大、無尿不宜補(bǔ)鉀）度不宜過

51、快、劑量不宜過大、無尿不宜補(bǔ)鉀） 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology (1).(1).見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀: :尿量尿量30ml/30ml/小時(shí)小時(shí) (2).(2).途徑途徑: :最好口服最好口服, ,如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，如如不能口服或有明顯臨床表現(xiàn)，如 心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。心律失常，軟癱，則應(yīng)靜滴。 (3).(3).劑型劑型: :低鉀血癥均可用低鉀血癥均可用KCl,KCl,如低鉀血癥伴酸中毒則如低鉀血癥伴酸中毒則 可用可用KHCOKHCO3 3，補(bǔ)鉀糾酸，補(bǔ)鉀糾酸 2021/3/1465 (4).(4).劑量劑量: :視缺鉀程度而定視缺鉀程度而定, ,應(yīng)定時(shí)測血鉀

52、濃度，在心應(yīng)定時(shí)測血鉀濃度，在心 電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 (5).(5).滴速滴速: :鉀濃度在鉀濃度在202040mmol/L40mmol/L為宜為宜, ,滴速控制在滴速控制在10 10 20mmol/20mmol/小時(shí)小時(shí) (6).(6).補(bǔ)鉀勿操之過急補(bǔ)鉀勿操之過急, ,補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到分布平衡，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到分布平衡， 有時(shí)需有時(shí)需4-64-6日，嚴(yán)重慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀日，嚴(yán)重慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀10 10 1515日日 以上。以上。 3 3 、糾正水和其它電解質(zhì)紊亂糾正水和其它電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失低鉀血癥時(shí)常有水、鈉、鎂等喪失, ,應(yīng)及

53、時(shí)檢查并處理。應(yīng)及時(shí)檢查并處理。 如低鉀血癥是由缺鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無效的。如低鉀血癥是由缺鎂引起，應(yīng)補(bǔ)鎂，單純補(bǔ)鉀是無效的。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1466 高鉀血癥時(shí)排鉀高鉀血癥時(shí)排鉀: 1.防治原發(fā)疾病防治原發(fā)疾病 2.降低血鉀降低血鉀 注射鈣劑和鈉鹽注射鈣劑和鈉鹽-對抗鉀對心肌的毒害作用對抗鉀對心肌的毒害作用 可靜脈注射可靜脈注射10%10%葡萄糖酸鈣或高滲鈉溶液。葡萄糖酸鈣或高滲鈉溶液。 鈣劑鈣劑: : 閾電位上移（負(fù)值減?。╅撾娢簧弦疲ㄘ?fù)值減?。?復(fù)極化復(fù)極化2 2期鈣內(nèi)流增加期鈣內(nèi)流增加, ,心肌收縮性增強(qiáng)心肌收縮性增強(qiáng) 鈉鹽

54、：改善心肌的傳導(dǎo)性鈉鹽：改善心肌的傳導(dǎo)性 促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖+ +胰島素（靜脈滴注）胰島素（靜脈滴注） 排出體內(nèi)過多的鉀：排出體內(nèi)過多的鉀： 陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉，腹膜透析或血液透析陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉，腹膜透析或血液透析 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 67 糖尿病人可出現(xiàn)糖尿病人可出現(xiàn)低低鉀血癥鉀血癥, ,也可也可 出現(xiàn)出現(xiàn)高高鉀血癥鉀血癥, ,為什么為什么? ? 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1468 低鉀血癥低鉀血癥: : 1 1、滲透性利尿、滲透性利尿 2

55、 2、ADS ADS 3 3、尿中酮體、尿中酮體 腎排鉀腎排鉀 鉀鉀細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 4 4、堿性藥、堿性藥 胰島素胰島素 高鉀血癥高鉀血癥: : 1 1、細(xì)胞分解、細(xì)胞分解 2 2、酸中毒、酸中毒 腎排鉀腎排鉀 胞內(nèi)鉀到細(xì)胞外胞內(nèi)鉀到細(xì)胞外 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1469 水腫水腫（EDEMA） 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1470 水鈉代謝障礙的分類: 低鈉血癥低鈉血癥 高鈉血癥高鈉血癥 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 （低滲性脫水）（低滲性脫水） 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥 （水中毒）（水中毒） 等

56、容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥 （高滲性脫水）（高滲性脫水） 高容量性高鈉血癥（鹽水中毒）高容量性高鈉血癥（鹽水中毒） 等滲性水過多（水等滲性水過多（水 腫）腫） 正常血鈉正常血鈉 性水紊亂性水紊亂 等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1471 水腫: 體液在組織間隙或體腔積聚過多。 積水: 發(fā)生在體腔的水腫。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1472 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 腎病綜合征腎病綜合征 2021/3/1473 類丹毒類

57、丹毒 眼眶蜂窩眼眶蜂窩 織炎織炎 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 74 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/1475 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 76 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 77 水腫的分類(Classification) l按照分布范圍分按照分布范圍分:全身性水腫和局部性水腫。全身性水腫和局部性水腫。 l按照發(fā)生的原因分按照發(fā)生的原因分:心性水腫心性水腫,腎性水腫，肝性腎性水腫，肝性 水腫，營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性

58、水水腫，營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水 腫等。腫等。 l 按發(fā)生的部位分：按發(fā)生的部位分：皮下水腫、肺水腫、腦水皮下水腫、肺水腫、腦水 腫等。腫等。 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 78 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 79 引起水腫的原因: 全身性水腫:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 腎病綜合征和腎炎腎病綜合征和腎炎 肝性疾病肝性疾病 營養(yǎng)不良性營養(yǎng)不良性 某些內(nèi)分泌疾病某些內(nèi)分泌疾病 某些原因未明某些原因未明 局部性水腫:局部炎癥、靜脈阻塞及淋巴管局部炎癥、靜脈阻塞及淋巴管 阻塞、血管神經(jīng)性水腫阻塞、血管

59、神經(jīng)性水腫 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 80 水腫的發(fā)病機(jī)制(Mechanisms) (1) 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) (2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 81 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 血管內(nèi)外液體交換 =30mmHg-10mmHg=20mmHg =20mmHg 2021/3/14 82 體內(nèi)外液體交換 從外界獲得從外界獲得 血管血管 細(xì)胞細(xì)胞 組織間隙組織間隙 H2O Na 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 8

60、3 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) v 毛細(xì)血管流體靜壓毛細(xì)血管流體靜壓 v 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 v 微血管壁通透性微血管壁通透性 v 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 病理生理學(xué)病理生理學(xué) Pathophysiology 2021/3/14 84 毛細(xì)血管流體靜壓 l 全身或局部的靜脈壓升高是毛細(xì)血管血壓全身或局部的靜脈壓升高是毛細(xì)血管血壓 開高的主要原因。升高的靜脈壓逆向傳遞到小開高的主要原因。升高的靜脈壓逆向傳遞到小 靜脈和毛細(xì)血管靜脈端靜脈和毛細(xì)血管靜脈端,使毛細(xì)血管血壓升高，使毛細(xì)血管血壓升高， 有效流體靜壓隨之升高，血漿濾出增多，且阻有效流體靜壓隨之升高，血漿濾