重癥病人識別與評估-住培.05.06精編版

1、 我所遇到的突發(fā)事件我所遇到的突發(fā)事件 o 患者中量胸腔積液，住院第三天，大便時(shí)突患者中量胸腔積液，住院第三天，大便時(shí)突 然胸悶、呼吸困難，一小時(shí)后呼吸心跳驟停然胸悶、呼吸困難，一小時(shí)后呼吸心跳驟停 。 o 患者患者9393歲男性，發(fā)燒歲男性，發(fā)燒3838攝氏度，抗感染治療攝氏度，抗感染治療 ，三個(gè)小時(shí)后猝死，既往史，心臟擴(kuò)大，心，三個(gè)小時(shí)后猝死，既往史，心臟擴(kuò)大，心 臟射血分?jǐn)?shù)臟射血分?jǐn)?shù)33%33%。 o 患者患者8484歲女性，主動(dòng)脈狹窄，暈厥史，住院歲女性，主動(dòng)脈狹窄，暈厥史，住院 第五天，大便時(shí)猝死。第五天，大便時(shí)猝死。 o 患者患者3333歲，教師，講課時(shí)暈厥，心跳呼吸驟歲，教師，講

2、課時(shí)暈厥，心跳呼吸驟 停，既往體檢，主動(dòng)脈狹窄，心臟擴(kuò)大。停，既往體檢，主動(dòng)脈狹窄，心臟擴(kuò)大。 急救醫(yī)學(xué)內(nèi)涵 治 療 評 估 處 理 預(yù) 防 急危重癥、創(chuàng)傷 診 斷 臨床診斷思維 專注尋 找證據(jù) 重視生 命體征 正確判 讀危值 輔助檢 查精準(zhǔn) 福爾摩斯偵探記福爾摩斯偵探記 穩(wěn)、準(zhǔn) panic value Chief complaint Forced postures 急危重癥識別 主 訴 強(qiáng)迫體位 生命體征 臨界值 危急值 Vital signs the critical value 識別技巧 胸痛 AMI肺栓塞 主動(dòng)脈 夾層 氣胸食管破裂 : 主訴 致 命 性 胸 痛 生命體征 體溫 呼吸

3、脈搏 血壓 神智 血氧飽和度 生命體征臨界值 心率： 50次/分 或心率 130次/ 分； 呼吸： 30次/分 血氧飽和 度: 90%； 血壓 SBP85mmHg、 DBP240mmHg、 DBP120mmHg 需急救的生命體征 危急值 o危急值（critical values）通常指的是檢驗(yàn)結(jié) 果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者可 能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí) 處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急 值也成為緊急值或警告值。 三、臨床常用危急值 項(xiàng)目項(xiàng)目 單位單位高值高值低值低值備注備注 WBC WBC 10109 9/L/L 2.5 2.5 30 30 末梢血末梢血 PL

4、T PLT 10109 9/L/L 50 50 末梢血末梢血 Hb Hb g/L g/L 50 50 200 200 末梢血末梢血 HCT HCT % % 15 15 60 60 末梢血末梢血 血鈉血鈉 mmol/L mmol/L 120 120 160 160 血清血清 血鉀血鉀 mmol/L mmol/L 2.8 2.8 6.2 6.2 血清血清 血鈣血鈣 mmol/L mmol/L 1.75 1.75 3.5 3.5 血清血清 三、臨床常用危急值 項(xiàng)目項(xiàng)目單位單位高值高值低值低值備注備注 血糖血糖 mmol/Lmmol/L2.22.222.222.2血清血清 肌酐肌酐mmol/Lmmol

5、/L530530血清血清 尿素尿素mmol/Lmmol/L35.735.7血清血清 血氨血氨mmol/Lmmol/L176176血清血清 血乳酸血乳酸mmol/Lmmol/L5 5血清血清 淀粉酶淀粉酶u/Lu/L 正常值上正常值上 限限3 3倍以上倍以上 血清血清 滲透壓滲透壓mosm/Lmosm/L330330血清血清 三、臨床常用危急值 項(xiàng)目項(xiàng)目 單位單位高值高值低值低值備注備注 PH PH 7.25 7.25 7.55 7.55 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血 PCO PCO2 2 mmHg mmHg 20 20 70 70 PO PO2 2 mmHg mmHg 45 45 HCO HCO3 3- -

6、mmHg mmHg 10 10 40 40 SaO SaO2 2 % % 75 75 強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位 定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體 位。 強(qiáng)迫體位 Forced postures 強(qiáng)迫坐位 強(qiáng)迫蹲位 輾轉(zhuǎn)體位 強(qiáng)迫俯臥位 強(qiáng)迫側(cè)臥位 強(qiáng)迫停立位 強(qiáng)迫仰臥位 角弓反張位 重點(diǎn)輔助檢查 重點(diǎn)體格檢查 強(qiáng)迫體位 按病情輕重緩急分為五類 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) ( fatal patient ) 瀕危病人 有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通

7、急診患者 非急診患者 意義意義 病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視早重視 早搶救早搶救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 減少糾紛減少糾紛 o o立即立即/非立即非立即 o 致命致命/非致命非致命 o 器質(zhì)器質(zhì)/功能功能 o 傳染傳染/非傳染非傳染 三條線三條線 致命七大生命指征 o 呼吸：急促40次/分；說話不能 o 血壓：低血壓、 o 體溫：不升（40.5） o 意識：昏迷、譫妄、抽搐 o 心率：140 o 尿量：0.5ml/kg/h o SatO2: 90%, FiO2 30/min (或 8/min)

8、 n 不能連續(xù)講完半句話 n 躁動(dòng)，意識模糊或昏迷 n 紫紺或SpO2 25/min 或8/min； SpO2 90% 循環(huán)：P 120/min; 低血壓（收縮壓90mmHg）；尿量50ml/H 突然神志改變；病人不能喚醒 team 目的： u 快速辨別病情危重的患者，及時(shí)給與復(fù)蘇 u 降低心臟驟停的發(fā)生 u 降低死亡率 u 更加及時(shí)的將需要進(jìn)入ICU的患者送入ICU進(jìn)行監(jiān) 護(hù)治療 后續(xù)評估后續(xù)評估全面病史全面病史 o 患者經(jīng)常不可能 o 患者親屬 o 醫(yī)生護(hù)士 o 其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救人員 o 病歷資料 o 術(shù)后病人的手術(shù)記錄！ 外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師交接班 后續(xù)評估后續(xù)評估-全面查體全面查體

9、 o 完整的查體 決定潛在的病因 針對性治療 反復(fù)評估對治療的反應(yīng) o 查體與病史采集同時(shí)進(jìn)行 查體是有針對性的，與病史采集同時(shí)進(jìn)行 后續(xù)評估后續(xù)評估-輔助檢查輔助檢查 o 取決于臨床表現(xiàn) o 有別與初始“常規(guī)”檢查 n 電解質(zhì)： Ca, Mg, n 肝功能 n 心肌酶譜 n D-dimer o 胸片 心電圖 o 進(jìn)一步影像學(xué)檢查 o 病源微生物檢查 關(guān)注醫(yī)源性損傷因素關(guān)注醫(yī)源性損傷因素 o 大量輸血輸液大量輸血輸液 o 藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性 o 呼吸機(jī)相關(guān)性呼吸機(jī)相關(guān)性 VAP VILI VAP VILI 、 o 導(dǎo)管相關(guān)性、導(dǎo)管相關(guān)性、 o 氧中毒、氧中毒、 o 造影劑、造影劑、 o 內(nèi)置

10、物等內(nèi)置物等 重癥病人常用的評分系統(tǒng) o 非特異性病情嚴(yán)重程度評分 nAPACHE II nTISS nMODS nSOFA o 特定器官功能障礙評分 nRanson nRamsay o ASA評分 53 急性生理與慢性健康評分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation o Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出 APACHE II，至2005年推出第四代。 o APACHE簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確， 免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。 o 作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分 值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越

11、高。 54 APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法 o APACHE由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。 n A項(xiàng)：急性生理學(xué)評分 o 共12項(xiàng)。 n B項(xiàng)：年齡評分 o 從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0-6分。 n C項(xiàng)：慢性健康評分。 o 凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病 o 行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。 55 生理指標(biāo)不正常值高限 0 不正常值低限 43211234 1、體溫（肛溫）(C） 4139-40.938.5- 38.9 36-38.434-35.932-33.930-31.929.9 2、平均動(dòng)脈壓 （mmHg） 160130-1591

12、10- 129 70-10950-6949 3、心室率（次/分） 180140-179110- 139 70-10955-6939 4、呼吸（次/分） 5035-4925-3412-2410-116-95 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5) 500350-499200- 349 200 b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55 6、動(dòng)脈PH 7.77.6-7.697.5-7.597.33- 7.49 7.25-7.327.15- 7.24 7.15 7、血漿鈉 （mmol/L） 180160-179155- 159 150-154130- 149 120-1

13、29111-119110 8、血漿鉀 （mmol/L） 76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 56 9、血漿肌酐 （mg/dl）急性腎 衰評分加倍） 3. 5 2- 3.4 1.5-1.90.6-1.4 0.6 10、HCT(%) 6050-59.946- 49.9 30- 45.9 20- 29.9 20 11、白細(xì)胞（千 /mm3) 4020-39.915- 19.9 3-14.91-2.91 12、Glasgow評分（GCS）=15-實(shí)測GCS值 A、總急性生理評分（APS）=12項(xiàng)評分 總和 C、慢性健康善評分； 器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低 下病人的

14、評分； a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5 分 b、擇期手術(shù)者-2分 APACHE 評分； A+B+C的和 A;APS評分 B：年齡評分 C：慢性健康狀況評分 B、年齡評分 年齡（歲） 評分值 44 0 45-54 2 APACHE 總值評分； 55-64 3 65-74 5 75 6 57 GlasgowGlasgow昏迷評分昏迷評分(GCS)(GCS) 睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)(M) 自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6 語言刺激睜 眼 3語言混亂4疼痛定位5 疼痛刺激睜 眼 2 用詞不恰 當(dāng) 3 疼痛刺激屈 曲 4 不睜眼1 聲音無法 理解 2 疼痛(異常) 屈曲 3 無語言1疼痛伸展2 疼痛無反應(yīng)

15、1 58 APACHE的臨床應(yīng)用 o 動(dòng)態(tài)危重疾病評分來評價(jià)醫(yī)療措施的效果 o 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評價(jià) o 評估病情，有利于制定治療方案。 o 用評分選擇手術(shù)時(shí)機(jī) o 科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性 o 預(yù)測預(yù)后 n Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+ 病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者） 59 多臟器功能障礙病情評分 o 多臟器功能障礙評分(Multiple Organ Dysfunction Score ) n Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 n 參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確 n 不足：

16、只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反 映其功能狀態(tài) n 對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮 60 MODS 器官衰竭變量0分1分2分3分4分 呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076 血液系統(tǒng)血小板, 109/L15015010050240 PAHR 壓力調(diào)整心率 HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30 中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 127 9 6 腎臟肌酐, mol/L500 61 多臟器功能障礙病情評分 o 全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（Sepsis Rela

17、ted Organ Failure Assessment，SOFA） n 1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出 n 早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測 n 6個(gè)器官，0-4分 n 每日記錄最差值 n 趨向于使用最高評分和評分差值評價(jià)病情 62 SOFA 器官衰竭變量0分1分2分3分4分 呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2, mm Hg400400300200 on MV 100 on MV 血液系統(tǒng)血小板, 109/L1501501005020 肝臟膽紅素, mg/dL12.0 心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓, mm Hg70515 多巴酚丁胺, g/kg-1min-1 任何劑量 腎上腺素, g/kg-1min-1 0.10.1 去甲腎上

18、腺素, g/kg-1min-1 0.10.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow coma score15131410 126 96 腎臟肌酐, mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0 尿量, mL/day500 50055歲 白細(xì)胞16*109/L 血糖11.2mmol/L 乳酸脫氫酶350 IU/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶250IU/L 入院入院48小時(shí)小時(shí): 血細(xì)胞比容10% 血尿素氮上升1.785 mmol/L 血鈣2mmol/L 氧分壓4mol/L 失液量6L 65 Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評分 狀 態(tài)臨 床 癥 狀分 值 清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1 清醒能合作，定位感好，

19、平靜2 清醒只對指令應(yīng)答3 睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快4 睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩5 睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)6 簡化簡化評分評分 參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0121 體溫，體溫， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白細(xì)胞，血白細(xì)胞，mm-3 4000且且 11000 11000 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等 大量大量 膿性膿性 PaO2/FiO2， mmHg 240 或存或存 在在 ARDS 240 且且 無無 ARDS 胸片胸片 無浸潤影無浸潤影 彌漫性彌漫性(或斑或斑 片狀片狀)浸潤浸潤 局灶性浸潤局灶性

20、浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 ASA評分評分（美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù) 危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級） o級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。 o級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。 o級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。 o級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。 o級：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。 o如系急診手術(shù)，在評定上述某級前標(biāo)注“急”或“E”。 o、級病人：麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)

21、過平穩(wěn)。 級病人：麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期 間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。 級病人 ：麻醉危險(xiǎn)性極大； 級病人：病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的威協(xié)， 麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分、細(xì)致 和周到。 評分系統(tǒng)的意義 o 量化，公平量化，公平 o 評價(jià)疾病嚴(yán)重程度評價(jià)疾病嚴(yán)重程度 o 評價(jià)不同單位之間的治療效果評價(jià)不同單位之間的治療效果 o 評價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度 o 評價(jià)新藥及新治療措施的有效性評價(jià)新藥及新治療措施的有效性 o 質(zhì)量控制，資源分配質(zhì)量控制，資源分配 信息迅速轉(zhuǎn)化行動(dòng)- “復(fù)蘇” o 首先確保病人生命安全 然后再針對病因進(jìn)行處理 o 最初的數(shù)分鐘關(guān)鍵 o 主要的病理生理問題是什么？ o 復(fù)蘇的ABCDE o 規(guī)范化診療 強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評估的重要意義 o 先進(jìn)的監(jiān)測儀器不能完全代替有經(jīng)驗(yàn)的、負(fù)責(zé)先進(jìn)的監(jiān)測儀器不能完全代替有經(jīng)驗(yàn)的、負(fù)責(zé) 任的醫(yī)護(hù)人員的密切觀察，應(yīng)進(jìn)行綜合分析、任的醫(yī)護(hù)人員的密切觀察，應(yīng)進(jìn)行綜合分析、 快速準(zhǔn)確作出判斷，及時(shí)作出相應(yīng)處理快速準(zhǔn)確作出判斷，及時(shí)作出相應(yīng)處理 o 是一個(gè)監(jiān)測是一個(gè)監(jiān)測評估評估治療治療再監(jiān)測再監(jiān)測再評估再評估 再治療再治療.不斷深化的臨床思維過程。不斷深化的臨床思維過程。 o 規(guī)范治療規(guī)范治