手術(shù)知情同意介紹模板之歐陽語創(chuàng)編

1、手術(shù)知情同意書時間：2021.03.01創(chuàng)作：歐陽語姓名：性別:年齡:科別：病區(qū)：床號：住院號: 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)名稱：患者因患疾病，需行手術(shù)治療。本醫(yī)師針對患者病情， 結(jié)合我院現(xiàn)有診療技術(shù)、水平條件”告知了目前可行的治療 方案，包括保守治療方案等替代方案，并給出上述推薦方 孔已向患方充分闡述了不同方案的優(yōu)缺點和實施上述推薦 方案的必要性。由于病情的關(guān)系及個體差異,依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學 科學技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預料或者不能防 范的不良后果和醫(yī)療風險。本醫(yī)師已充分向（患者近親屬、 代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況,可能加重原有 病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務人員將按

2、醫(yī)療原則予以盡力搶救”但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意 手術(shù)，請書面表明意愿并簽字。其他可供選擇治療方案：1、2、 3、4、手術(shù)者簽名:經(jīng)治醫(yī)師簽名:年月日時分本人系患者（或手環(huán)看委托的代理人），（患者）因患 疾病,在貴醫(yī)院治療。我已經(jīng)理解醫(yī)師向我說明相關(guān)治療方 案的優(yōu)缺點及不做手術(shù)的后果，我自愿選擇接受一時所推薦 的手術(shù)治療方案進行治療。醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講 解的共條告知內(nèi)容及替代方案，我已充分理解。我知曉手術(shù) 都有風險”手術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥等”愿意 承擔上述風險,同意醫(yī)師實施上述手術(shù)方案，同時授權(quán)委托 醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中病晴判斷和患者益,調(diào)整手術(shù)方案,并授 權(quán)委托醫(yī)師對已切

3、除的器官、組織進行合理的處理。因系本 人意愿,目前及以后不再對上述問題提出異議。（簽署意見）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（與患者關(guān)系）：年月日時分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治療。經(jīng) 醫(yī)師向我交代各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點后，我已 充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的告知內(nèi)容,并充分 理解拒絕手術(shù)的風險，仍決定拒絕接受上述手術(shù)治療并承擔 相應后果,因系本人愿意，目前及以后對此不提出異議。（簽署意見）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（與患者關(guān)系）：年月日時分手術(shù)不良后果及醫(yī)療風險告知內(nèi)容手術(shù)前準備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果 告知（談話）的基本內(nèi)容列舉如下1

4、、手術(shù)中根據(jù)病情按醫(yī)療原則確定手術(shù)方式;2、因患者病情（危重、復雜、全身條件差）、個體差 異，手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)，多器官功能衰 竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎衰竭、DIC 等）或者發(fā)生難以預料的病情變化，可能危及生命；3、術(shù)中可能能發(fā)生大出血、失血性休克，危及生命；4、手術(shù)因解剖變異、嚴重粘連，為了達到治療目的， 可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官,需要對相應的器 官進行修補或重建；5、手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器 械等,手術(shù)中可能使用特殊治療z如射頻治療、冷凍治療 等；6、腫瘤患者因病情可能無法手術(shù)切除，或切除后復發(fā) 轉(zhuǎn)移,需進一步治療；7、手術(shù)后可能發(fā)生再出血,局部、全身感染,膽漏、 胰漏、腸漏、穩(wěn)合漏以及其他病情變化,可能危及生命z必 要時需再次手術(shù);8、其他無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風 險。以上共項,我已認真閱讀并充分