胸痛(診斷學完整內(nèi)容)完整版

1、 胸痛是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他 疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕 重程度不完全一致。 病因與發(fā)生機制 引起胸痛的原因主要為胸部疾病。 1胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng) 炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白 血病等。 2心血管疾病：冠狀動脈硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、 心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、急性心包炎、胸主動脈瘤（夾 層動脈瘤）、肺栓塞（梗死）、肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等。 3呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支 氣管炎、支氣管肺癌等。 4縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

2、 5其他：過度通氣綜合征、痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔 疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。 各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn) 生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神 經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維；支配主動脈的交感神經(jīng)纖維； 支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維。另 外，除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深 部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域 體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi) 臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū) 域的痛感。如心絞痛時除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可

3、放射至 左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。 臨床表現(xiàn) 1發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、 心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40 歲以上則須注意心絞痛、 心肌梗死和支氣管肺癌。 2胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁 疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮 膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致 胸痛，可見成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超 過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、二肋軟骨處見單個 或多個隆起，局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn)。 心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向 左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射

4、，甚至達環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面 頰部，誤認為牙痛；夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放 射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸 側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下 膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩 部；肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancoast 癌）引起疼痛多以肩部、 腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。 3胸痛性質(zhì)：胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì) 可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多 呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛 并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感； 氣

5、胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛； 夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可 突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。 4疼痛持續(xù)時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣 發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā) 作時間短暫（持續(xù) 15min），而心肌梗死疼痛持續(xù)時間很長 （數(shù)小時或更長）且不易緩解。 5影響疼痛因素：主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。 例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸 甘油或硝酸異山梨酯后于 12min 內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼 痛則服上藥無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑 和促動力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或 用力呼吸而加劇。 伴隨癥狀 1胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：常見于氣管、支氣管和 肺部疾病。 2胸痛伴呼吸困難：常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、 自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。 3胸痛伴咯血：主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。 4胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多見于心肌梗死、夾 層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。 5. 胸痛伴吞咽困難：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。 問診要點 1一般資料：包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩