糖尿病教學(xué)查房課件完整版

1、 IDF在世界糖尿病日的宣傳視頻在世界糖尿病日的宣傳視頻 DMDM在世界流行在世界流行 2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 24: 2a1-22 IDF統(tǒng)計全球統(tǒng)計全球DM患者患者 2003：1.94億億 2006：2.46億，預(yù)計億，預(yù)計2025年年 達(dá)達(dá)3.8億億 2011：3.66億億 患病率患病率 30年間患病率增長年間患病率增長14倍倍 中國2型糖尿病防治指南（2010年版） WY Yang, et al. N Engl

2、 J Med 2010;362:1090-101. （年） 我國糖尿病患病率顯著上升我國糖尿病患病率顯著上升 中國成為中國成為DM第一大國第一大國 1、了解DM定義和分類 2、了解1型DM與2型DM病因、發(fā) 病機理 3、掌握DM的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、 輔助檢查及診斷思路 4、掌握DM的治療原則 教學(xué)查房目的教學(xué)查房目的 重點重點： 1、診斷思路 2、治療方案 難點難點： 1、鑒別診斷 2、并發(fā)癥篩查 3、治療藥物選擇 教學(xué)查房重點和難點教學(xué)查房重點和難點 教教 學(xué)學(xué) 查查 房房 安安 排排 第一階段第一階段：（示教室） 說明教學(xué)查房目的，提出重點和安排 第二階段第二階段：（病房） 匯報病史，體格

3、檢查，三基提問 第三階段第三階段：（示教室） 總結(jié)臨床特點 病例分析討論 DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 1型與2型DM的鑒別診斷； DM的并發(fā)癥； DM的合并癥； DM的診斷 思路；DM的治療原則； DM的達(dá)標(biāo)治療 歸納診斷和治療 記錄 第二階段第二階段：（病房） 匯報病史，體格檢查，三基提問 患者周建國，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高半年，口干多飲、多尿1月 ”入院?；颊呷ツ?月體檢時查空腹血糖 17.0mmol/L，當(dāng)時無不適，診 斷2型糖尿病，曾短暫胰島素皮下注射降糖，后使用二甲雙胍（0.25-0.5g 3/日）、消渴丸（5-15粒 3/日）降糖，偶測空腹血糖 7-12mmol/L，餐 后血糖 9-1

4、5mmol/L。1月前始出現(xiàn)口干多飲、多尿，乏力，2013-2-16 門診查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L，擬“2型糖尿病” 收入科。病程中無易饑、視物模糊及肢麻，精神軟，愛吃零食，運動少， 每晚夜尿1-2次，近半年體重減輕4公斤。 有高血壓2年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)服珍菊降壓片（1片/日 ）降壓。吸煙500年支。母親、舅舅、叔叔有糖尿病。 體檢:血壓113/83mmHg.身高170cm,體重85kg,BMI 29.4kg/cm2 ，腹圍92.0cm，臀圍87.4cm，WHR 1.05。甲狀腺不大。心臟各瓣膜聽 診區(qū)未聞及雜音。腹飽滿，肝未觸及，未聞及

5、血管雜音，雙足背動脈搏動 正常，四肢觸覺及震動覺正常。 輔檢:空腹血糖12.89mmol/L;果糖胺2.30mmol/L;糖化血紅蛋白 12.01%;尿常規(guī):尿糖3+,蛋白-,酮體-;血脂:總膽固醇5.59mmol/L,甘油 三脂4.54mmol/L、高密度脂蛋白1.17mmol/L、低密度脂蛋白 3.46mmol/L；尿酸430umol/L。胰島素及C-肽釋放試驗：表現(xiàn)分泌高 峰延遲及低下。腹部彩超示脂肪肝；膽囊結(jié)石，膽泥淤積；尿微量白蛋白 、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、甲功正常。心電圖、胸片、心臟彩超、眼底 照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見明顯異常。 第三階段：（示教室）第三階段：（示教室） 1、總結(jié)臨

6、床特點 2、病例分析討論 3、歸納診斷和治療 4、記錄 該患者臨床特點 1.51歲男性，病程較短，有DM家族史，高血壓 病史； 2.血糖升高半年，多飲、多尿1月。使用二甲雙胍 、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖 13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L ； 3.腹型肥胖，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)（-）。 4.輔檢：TG 4.54mmol/L、LDL-C 3.46mmol/L；尿酸 430umol/L；彩超示脂 肪肝、膽囊結(jié)石。 1 1、DMDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)？的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 2 2、DMDM前期的判定？前期的判定？ IFGIFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖

7、 mmol/l 負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l 高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) ADA： HbA1c 5.7-6.5% normal ADA： HbA1c 6.5% 3 3、20112011年年ADAADA將糖化血紅蛋白（將糖化血紅蛋白（HbA1cHbA1c）大于）大于 6.5%6.5%做為做為DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，ADAADA為什么將為什么將HbA1cHbA1c列列 入診斷標(biāo)準(zhǔn)？入診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 而我國目前為什么未采用？而我國目前為什么未采用？ 列入診斷主要因為： HbA1c可反應(yīng)2-3月平均血糖水平，不受應(yīng)激性 高血糖的影響，是目前評價血糖控制的金指標(biāo)。 我國未采用主要因為： 中國各地

8、尚未統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)化方法和設(shè)備進行 HbA1c檢測。 HbA1c診斷DM的切點缺乏循證 醫(yī)學(xué)研究。 腎臟疾病腎糖閾下降時可出現(xiàn)尿糖。應(yīng)激 性高血糖或大量進食，可出現(xiàn)一過性尿糖， 所以尿糖不能做為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4、尿糖能否作為尿糖能否作為DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 指尖血糖能否作為指尖血糖能否作為DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 血糖儀測的指尖血糖，是毛細(xì)血管全血血糖，其 結(jié)果與靜脈血漿葡萄糖有差異，因此，指尖血糖 不能作為DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能用于病情監(jiān)測。 DMDM診斷標(biāo)準(zhǔn)是診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)靜脈血漿血糖制定根據(jù)靜脈血漿血糖制定！ 5 5、DMDM分為哪幾個類型？分為哪幾個類型？ 1型，2型，其他特殊

9、類型，妊娠期DM 6 6、該患者如何與、該患者如何與CushingCushing綜合征鑒別？綜合征鑒別？ cushing綜合征一般表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月 臉，皮膚紫紋，血皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜 分泌節(jié)律，不能被小劑量地塞米松抑制，24小 時尿17-羥皮質(zhì)醇，尿游離皮質(zhì)醇升高。 7 7、1 1型和型和2 2型型DMDM如何鑒別？如何鑒別？ 1 1型型 2 2型型 所占比例所占比例 5 51010 90909595 病病 因因 自身免疫自身免疫 遺傳環(huán)境遺傳環(huán)境 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 年輕年輕 成年發(fā)病成年發(fā)病 肥肥 胖胖 少見少見 多見多見 家家 族族 史史 無無 有有 臨床癥狀臨床癥狀 明顯明顯

10、 不明顯不明顯 漏漏 診診 率率 低低 高高 胰島素分泌胰島素分泌 明顯減少明顯減少 減少或相對增加減少或相對增加 胰島素作用胰島素作用 不變不變 明顯減弱明顯減弱 酮酮 癥癥 常見常見 少見少見 8 8、DMDM有哪些并發(fā)癥？有哪些并發(fā)癥？ 急性急性 慢慢 性性 大血管大血管 微血管微血管 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 高滲性昏迷高滲性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 冠心病冠心病 腦卒中腦卒中 外周血管病外周血管病 糖尿病腎病糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 9 9、DMDM有哪些合并癥？有哪些合并癥？ 感染、血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、 肥胖、脂肪肝、膽囊炎膽石癥、白內(nèi)障、 腫

11、瘤、癡呆等 是不是DM？ 什么類型DM？ 排除特殊類型DM及妊娠DM，1型DM與2 型DM鑒別； DM有什么并發(fā)癥？合并癥？ 該患者初步診斷： 1.2型DM 2.高血壓病3級（極高危） 3.混合型高脂血癥 4.高尿酸血癥 5.脂肪肝 6.膽囊結(jié)石 Education SMBGDrug Exercise Diet 1010、DMDM的治療總策略是什么？的治療總策略是什么？ 1111、該患者入院前口服二甲雙胍、該患者入院前口服二甲雙胍+ +消渴丸降消渴丸降 糖，入院后降糖方案改二甲雙胍（糖，入院后降糖方案改二甲雙胍（0.5g 3/0.5g 3/ 日）日）+ +阿卡波糖（阿卡波糖（100mg 3/1

12、00mg 3/日）日） + +甘精胰島甘精胰島 素素(10u(10u皮下注射皮下注射 1/1/晚），是否合理？晚），是否合理？ 中國新指南中國新指南2 2型糖尿病治療路徑圖型糖尿病治療路徑圖 成人成人2型糖尿病型糖尿病 胰島素臨床應(yīng)用胰島素臨床應(yīng)用 的中國專家共識的中國專家共識 （2013.1） 12、 該患者現(xiàn)用珍菊降壓片降壓，血壓控該患者現(xiàn)用珍菊降壓片降壓，血壓控 制在制在130/80mmHg以下，你認(rèn)為還有必以下，你認(rèn)為還有必 要調(diào)整降壓藥嗎？要調(diào)整降壓藥嗎？ 中國中國2型糖尿病型糖尿病 防治指南防治指南2010 中國高血壓防中國高血壓防 治指南治指南2010 DM合并高血壓合并高血壓： 1313、該患者為混合型高脂血癥，現(xiàn)用辛、該患者為混合型高脂血癥，現(xiàn)用辛 伐他?。ǚニ。?0mg/20mg/晚）調(diào)脂，是否恰當(dāng)？晚）調(diào)脂，是否恰當(dāng)？ 中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南2007 加強加強DMDM患者心血管疾病?；颊咝难芗膊∥?險因素的全面干預(yù)，已成險因素的全面干預(yù)，已成 為核心策略。這一策略可為核心策略。這一策略可 簡單概括為雙簡單概括為雙ABCABC六方面六方面 鄒大進鄒大進, ,楊前勇楊前勇. .糖尿病的診治與進展糖尿病的診治與進展. .藥學(xué)服用與研究藥學(xué)服用與研究,2006:6,200