痙攣性腦性癱瘓患兒的肉毒毒素治療精編版

1、 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 準(zhǔn)確診斷 治療方法選擇 肉毒毒素應(yīng)用 治療結(jié)果評(píng)價(jià) 需關(guān)注的問(wèn)題需關(guān)注的問(wèn)題 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 19881988、9 9佳木斯腦癱會(huì)議：佳木斯腦癱會(huì)議： 腦性癱瘓（腦癱）腦性癱瘓（腦癱）cerebral palsycerebral palsy 生后一個(gè)月內(nèi)生后一個(gè)月內(nèi) 多種原因引起的非進(jìn)行性中樞神經(jīng)損傷多種原因引起的非進(jìn)行性中樞神經(jīng)損傷 運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 姿勢(shì)異常姿勢(shì)異常 伴隨癥狀：智力障礙、抽搐、視力、聽(tīng)力障礙伴隨癥狀：智力障礙、抽搐、視力、聽(tīng)力障礙 等等 腦性癱瘓定義腦性癱瘓定義： 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 Cerebral palsy is an umbrella-like

2、term used to describe a group of chronic disorders impairing control of movement that appear in the first few years of life and generally do not worsen over time. ( NINDS, National Institute of Neurological Disorders and Stroke) Definition: 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 Definition of cerebral palsy(Dev Med Child Neurol

3、1998 Aug;40:520)： A heterogeneous group of nonprogressive motor disorders caused by chronic brain injuries that originate in the prenatal period, or first few years of life. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 不同歷史階段人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)：不同歷史階段人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)： 人名人名 KurlandKurland （19571957） P h e l p sP h e l p s （1948)1948) 定義定義 隨意運(yùn)動(dòng)有障礙隨意運(yùn)動(dòng)有障

4、礙, ,其原因由于腦各部其原因由于腦各部 病變引起的狀態(tài)之總稱(chēng)病變引起的狀態(tài)之總稱(chēng) 受孕到新生兒（生后受孕到新生兒（生后1 1個(gè)月內(nèi)）間，個(gè)月內(nèi)）間， 有種種不定或原因不明的中樞性運(yùn)動(dòng)有種種不定或原因不明的中樞性運(yùn)動(dòng) 功能障礙者其異常在嬰兒期（滿功能障礙者其異常在嬰兒期（滿2 2歲）歲） 終于發(fā)現(xiàn)的。要排除已知疾病和進(jìn)行終于發(fā)現(xiàn)的。要排除已知疾病和進(jìn)行 性疾病。性疾病。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 人名人名 定義定義 L i t t l e L i t t l e Clnb Clnb Memorandnm Memorandnm （19591959） 福山福山 （19611961） 人生的初期（人生的初期

5、（early year of lifeearly year of life） 由大腦非進(jìn)行性病變所致的永存的，然由大腦非進(jìn)行性病變所致的永存的，然 而可變化的運(yùn)動(dòng)及體征的異常。嬰兒性而可變化的運(yùn)動(dòng)及體征的異常。嬰兒性 的運(yùn)動(dòng)支配已持續(xù)存在，如在智力低下的運(yùn)動(dòng)支配已持續(xù)存在，如在智力低下 見(jiàn)到的那樣，不看作腦性癱瘓見(jiàn)到的那樣，不看作腦性癱瘓 妊娠到新生兒期（生后妊娠到新生兒期（生后1 1個(gè)月內(nèi)）之間，個(gè)月內(nèi)）之間， 基于大腦非進(jìn)行性病變所致的永存的、基于大腦非進(jìn)行性病變所致的永存的、 可變化的運(yùn)動(dòng)及肢體障礙的異常患兒。可變化的運(yùn)動(dòng)及肢體障礙的異常患兒。 其癥狀要在其癥狀要在2 2歲前發(fā)現(xiàn)。除外進(jìn)

6、行性疾歲前發(fā)現(xiàn)。除外進(jìn)行性疾 病、一過(guò)性運(yùn)動(dòng)障礙和將來(lái)可能正?；　⒁贿^(guò)性運(yùn)動(dòng)障礙和將來(lái)可能正?；?的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 人名人名 定義定義 Edindurgn Edindurgn Meeting Meeting （19641964） B e r l i n B e r l i n Meeting Meeting （19661966） 未成熟腦的缺陷乃至病變而引未成熟腦的缺陷乃至病變而引 起的運(yùn)動(dòng)和體位的異常，但要起的運(yùn)動(dòng)和體位的異常，但要 除外持續(xù)性的、進(jìn)行性疾病而除外持續(xù)性的、進(jìn)行性疾病而 致者，以及智力低下而致者致者，以及智力低下而致者 腦性癱瘓是完成成長(zhǎng)發(fā)育以

7、前，腦性癱瘓是完成成長(zhǎng)發(fā)育以前， 由于腦功能障礙而致永久的，由于腦功能障礙而致永久的， 然而可變化的體位運(yùn)動(dòng)異常。然而可變化的體位運(yùn)動(dòng)異常。 常合并其他障礙常合并其他障礙 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 文 部 省 研文 部 省 研 究班究班 厚 生 省 腦厚 生 省 腦 性 麻 痹 研性 麻 痹 研 究班究班 （19681968） 腦侵襲后遺癥腦侵襲后遺癥 發(fā)育期由發(fā)育期由 于種種原因而致的非進(jìn)行于種種原因而致的非進(jìn)行 性中樞性運(yùn)動(dòng)障礙性中樞性運(yùn)動(dòng)障礙 妊娠到新生兒期之間而致妊娠到新生兒期之間而致 的腦非進(jìn)行性病變?yōu)榛A(chǔ)，的腦非進(jìn)行性病變?yōu)榛A(chǔ)， 永存的，但可以變化的運(yùn)永存的，但可以變化的運(yùn) 動(dòng)和姿勢(shì)異常

8、。其癥狀在動(dòng)和姿勢(shì)異常。其癥狀在2 2 歲前出現(xiàn)。應(yīng)除外進(jìn)行性歲前出現(xiàn)。應(yīng)除外進(jìn)行性 疾病所致，和一過(guò)性運(yùn)動(dòng)疾病所致，和一過(guò)性運(yùn)動(dòng) 障礙，以及將來(lái)可能正常障礙，以及將來(lái)可能正常 化的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后化的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后 人名人名 定義定義 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院概況概況: : 腦性癱瘓的歷史 腦性癱瘓的歷史 Metlinger Metlinger （14971497） Felix-WareFelix-Ware（16561656） Andry.N Andry.N （17411741） Willian John littleWillian John little（1810-18941810-1894）- - R

9、oyal Orthopedic Hospital-Royal Orthopedic Hospital-整形外科整形外科 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 腦性癱瘓的歷史腦性癱瘓的歷史 （Little-Royal Orthopoedic Hospital 1810-1894） 外科手術(shù)外科手術(shù) 徒手較征徒手較征 按摩按摩 溫浴溫浴 涂油涂油 器具器具 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 伴隨障礙：智力伴隨障礙：智力 聽(tīng)力聽(tīng)力 視力視力 語(yǔ)言語(yǔ)言 （Little-Royal Orthopedic Hospital Little-Royal Orthopedic Hospital 1810-1894 ） 腦性癱瘓的歷史腦性癱瘓的歷史

10、 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 發(fā)病率發(fā)病率 國(guó)際國(guó)際: 1 - 5 : 1 - 5 中國(guó)中國(guó): 1.8- 4: 1.8- 4 蘇聯(lián)蘇聯(lián): 2.2- 3.3: 2.2- 3.3 瑞典瑞典: 1.4- 2.0: 1.4- 2.0 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 早產(chǎn)早產(chǎn) 產(chǎn)傷產(chǎn)傷 圍產(chǎn)期窒息圍產(chǎn)期窒息 核黃疸等疾病核黃疸等疾病 存活的高危新生兒存活的高危新生兒 胚胎發(fā)育生物學(xué)胚胎發(fā)育生物學(xué) 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 腦性癱瘓因其類(lèi)型，受損部位不同而其臨腦性癱瘓因其類(lèi)型，受損部位不同而其臨 床表現(xiàn)多種多樣。床表現(xiàn)多種多樣。 姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙。姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙。 智力低下智力低下(30-50%) 癲癇癲癇(25

11、-50%) 視力異常、聽(tīng)力障礙視力異常、聽(tīng)力障礙 語(yǔ)言、認(rèn)知、行為異常語(yǔ)言、認(rèn)知、行為異常 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 腦癱各關(guān)節(jié)常見(jiàn)畸形腦癱各關(guān)節(jié)常見(jiàn)畸形 髖：屈髖、內(nèi)收髖（行路時(shí)髖：屈髖、內(nèi)收髖（行路時(shí)“翹屁股翹屁股”） 膝：屈膝、膝反張、髕骨高位、小腿內(nèi)旋膝：屈膝、膝反張、髕骨高位、小腿內(nèi)旋 踝：跖屈、背伸角小、內(nèi)翻、外翻踝：跖屈、背伸角小、內(nèi)翻、外翻 足：扁平足（外翻）、有足弓（內(nèi)翻）足：扁平足（外翻）、有足弓（內(nèi)翻） 肘：肘內(nèi)翻（屈肘）肘：肘內(nèi)翻（屈肘） 腕：垂腕、屈指（直臂外旋時(shí)著）腕：垂腕、屈指（直臂外旋時(shí)著） 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 痙攣型手足徐動(dòng)型失張力型共濟(jì)失調(diào)型混合型 腦性癱瘓 天壇醫(yī)院

12、天壇醫(yī)院 A total of 5412 treated CP： 93 (1.72%) Boys ：girls = 62 (66.7%) ： 30 (33.3%) respetively. Bangladesh Med Res Counc Bull. 2006 Aug;32(2):38-42.Links.Khan MS, Moyeenuzzaman M, Islam MQ. Deptt. of Physical Medicine and Rehabilitation, BIRDEM, Dhaka. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 quadriplegic type ： 44 (47.3%) diplegic

13、 type ：29 (31.1%)； hemiplegic type： 15 (16.1%) athetoid type 1 (1%). Associated disabilities were： mental retardation (45.1%), convulsive disorders (38.7%), speech disorders (49.4%), hearing impairment (13.9%), visual problem (8.6%) squint (26.8%). Spastic quadriplegia was the mostsevere form with m

14、ultiple disabilities found in our study 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 功功 能能 分分 類(lèi)類(lèi) Gross Motor Function Classification System(GMFCS)Gross Motor Function Classification System(GMFCS)分類(lèi)分類(lèi)7 7 級(jí)級(jí) 坐，無(wú)需幫助，上肢自由活動(dòng)；地板上坐或站無(wú)需成人幫助；獨(dú)立行走無(wú)需幫助坐，無(wú)需幫助，上肢自由活動(dòng)；地板上坐或站無(wú)需成人幫助；獨(dú)立行走無(wú)需幫助 級(jí)級(jí) 坐，無(wú)需幫助，但上肢不扶物體時(shí)身體平衡有一定困難；在件事地面上可站立；交替坐，無(wú)需幫助，但上肢不扶物體時(shí)身體平衡

15、有一定困難；在件事地面上可站立；交替 爬行；扶走爬行；扶走 級(jí)級(jí) 獨(dú)坐或需一定幫助；爬行但姿勢(shì)不正，常不能交替爬行；扶站；室內(nèi)短距離扶走獨(dú)坐或需一定幫助；爬行但姿勢(shì)不正，常不能交替爬行；扶站；室內(nèi)短距離扶走 級(jí)級(jí) 扶坐；扶站；非交替性短距離爬行扶坐；扶站；非交替性短距離爬行 級(jí)級(jí) 不能抬頭，坐立時(shí)軀干不直；所有運(yùn)動(dòng)功能破壞，無(wú)幫助下不能運(yùn)動(dòng)。不能抬頭，坐立時(shí)軀干不直；所有運(yùn)動(dòng)功能破壞，無(wú)幫助下不能運(yùn)動(dòng)。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 偏癱 四肢癱 雙下肢癱 不對(duì)稱(chēng)兩側(cè)癱 三肢癱 Classification of infantile cerebral palsy according to Classifi

16、cation of infantile cerebral palsy according to locatization and ranking of neurological findingslocatization and ranking of neurological findings 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 腦癱肌萎縮機(jī)理腦癱肌萎縮機(jī)理 外周神經(jīng)外周神經(jīng) 肌肉肌肉（過(guò)渡消耗）（過(guò)渡消耗） 逆向營(yíng)養(yǎng)逆向營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 肌痙攣萎縮肌痙攣萎縮 神經(jīng)失營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)失營(yíng)養(yǎng) 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 EEG CT MRI MEG EKG Liver function Others: 輔輔 助助 檢檢 查查 天壇醫(yī)院

17、天壇醫(yī)院 病因診斷：病史（尤其圍產(chǎn)期）病因診斷：病史（尤其圍產(chǎn)期） 體格檢查：體格檢查： 一般檢查、神經(jīng)科檢查一般檢查、神經(jīng)科檢查 視、聽(tīng)覺(jué)檢查視、聽(tīng)覺(jué)檢查 腦電圖檢查：以發(fā)現(xiàn)有無(wú)癲癇腦電圖檢查：以發(fā)現(xiàn)有無(wú)癲癇 頭顱影像學(xué)檢查頭顱影像學(xué)檢查 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 各種反射各種反射 肌力、肌張力肌力、肌張力 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 軟癱軟癱(外周神經(jīng)損傷、中樞特定部位）外周神經(jīng)損傷、中樞特定部位） 脊肌萎縮癥（脊肌萎縮癥（spinal muscular atrophies) 遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)?。ㄟz傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)?。℉SMN, Charcot-Marie-Tooth disease) 智力低下智力低下 先天

18、性肌病先天性肌病(congenital myopathy) 肌無(wú)力綜合征（肌無(wú)力綜合征（CMS,myasthenic) 其它：其它： Wilsoms disease ; Hallervorden-spatz 鑒別診斷鑒別診斷 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 先天性肌病先天性肌病 (congenital myopathy) 遺傳：顯性或隱性遺傳：顯性或隱性 表現(xiàn)：表現(xiàn)：肌無(wú)力肌無(wú)力 張力低下張力低下 運(yùn)動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)減少 運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩 張嘴張嘴 面部拉長(zhǎng)面部拉長(zhǎng) 高腭弓高腭弓 胸部凹陷胸部凹陷 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 隱襲起病隱襲起病 鶴腿，弓形足，足下垂鶴腿，弓形足，足下垂 腱反射消失腱

19、反射消失 神經(jīng)電生理：神經(jīng)電生理：MNCV,減慢減慢 神經(jīng)病理：腓腸神經(jīng)洋蔥秋樣特征神經(jīng)病理：腓腸神經(jīng)洋蔥秋樣特征 遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病(腓骨肌萎縮癥）腓骨肌萎縮癥） （HSMN, Charcot-Marie-Tooth disease) 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 Picture 1. typical of hereditary neuralgic amyotrophy (HNA) and hereditary neuropathy with predisposition to pressure palsies (HNPP) but are also associated with

20、 certain MPZ mutations in Charcot-Marie-Tooth disease type 1B (CMT1B). (A) Semithin cross-section shows myelinated nerve fiber loss with scattered onion bulbs (arrowheads). Several myelinated fibers have a thick myelin sheath and an irregular contour (large arrow). (B) Semithin longitudinal section

21、demonstrating tomaculae in continuity with myelinated fibers. The myelin sheath is inappropriately thin, probably as a result of segmental remyelination or hypomyelination. (C) Teased myelinated nerve fiber containing tomaculae that consist of globular expansions of myelin measuring 30-50 in length.

22、 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 常染隱性常染隱性 SMA 1型型 發(fā)病發(fā)病6個(gè)月個(gè)月 吸允、吞咽、坐、站吸允、吞咽、坐、站 生命生命18個(gè)月個(gè)月 30歲后失去獨(dú)站能力歲后失去獨(dú)站能力 肌張力低下肌張力低下 腱反射減弱或消失腱反射減弱或消失 CPK:正常，正常，EMG：纖顫等失神經(jīng)肌電位；纖顫等失神經(jīng)肌電位； 活組織檢查：周?chē)窠?jīng)改變活組織檢查：周?chē)窠?jīng)改變 脊肌萎縮癥脊肌萎縮癥（spinal muscular atrophies) 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 家族性家族性 突觸前、間隙、后膜（乙酰膽堿）突觸前、間隙、后膜（乙酰膽堿） 新生兒新生兒 眼肌眼肌 呼吸肌呼吸肌 EMG : 低頻重刺激出現(xiàn)遞減慢反應(yīng)低頻

23、重刺激出現(xiàn)遞減慢反應(yīng) 或異?；虍惓itter ( (單纖維肌電圖顫抖單纖維肌電圖顫抖) )電位電位 肌無(wú)力綜合征肌無(wú)力綜合征（CMS,myasthenic) 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 無(wú)病因治療方法無(wú)病因治療方法 目前治療方法：目前治療方法：(改善運(yùn)動(dòng)功能、姿勢(shì)矯正改善運(yùn)動(dòng)功能、姿勢(shì)矯正) 早期發(fā)現(xiàn)、早期治療早期發(fā)現(xiàn)、早期治療 家庭訓(xùn)練和醫(yī)生指導(dǎo)相結(jié)合家庭訓(xùn)練和醫(yī)生指導(dǎo)相結(jié)合 矯形器的應(yīng)用矯形器的應(yīng)用 軀體、技能、言語(yǔ)功能訓(xùn)練軀體、技能、言語(yǔ)功能訓(xùn)練 理療、針灸、按摩理療、針灸、按摩 康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練 藥物、手術(shù)治療藥物、手術(shù)治療 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 神經(jīng)阻斷神經(jīng)阻斷nerve blocknerve

24、block 酚酚phenolphenol 酒精酒精 副作用副作用 肌肉皮膚壞死、劇烈疼痛，不能選擇個(gè)別肌肌肉皮膚壞死、劇烈疼痛，不能選擇個(gè)別肌 肉接受治療肉接受治療 感覺(jué)神經(jīng)導(dǎo)致感覺(jué)障礙或喪失感覺(jué)神經(jīng)導(dǎo)致感覺(jué)障礙或喪失 A A型肉毒毒素（型肉毒毒素（BTX-A)BTX-A) 治治 療療 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 肉毒毒素肉毒毒素A治療治療 （Botulinum toxin A） 機(jī)理機(jī)理 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥 治治 療療 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 BTX-A作用機(jī)理作用機(jī)理 BTX-A作用于突觸作用于突觸 前膜前膜 抑制抑制Ach釋放釋放 突觸后膜上突觸后膜上Ach受體受體 結(jié)合的結(jié)合的Ach減少減少

25、導(dǎo)致肌肉緊張性下導(dǎo)致肌肉緊張性下 降，肌張力降低降，肌張力降低 療效可持續(xù)療效可持續(xù)3-6月。月。 治治 療療 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 腦癱治療間接機(jī)理腦癱治療間接機(jī)理 運(yùn)動(dòng)改善運(yùn)動(dòng)改善 增強(qiáng)信心增強(qiáng)信心 接觸外界事物增多接觸外界事物增多 大腦興奮性提高大腦興奮性提高 促進(jìn)大腦發(fā)育促進(jìn)大腦發(fā)育 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 降低肌張力降低肌張力 增加肌纖維長(zhǎng)度增加肌纖維長(zhǎng)度 拮抗肌肌力改善拮抗肌肌力改善 BTX-ABTX-A注射后發(fā)揮作用時(shí)間注射后發(fā)揮作用時(shí)間: : 12127272小時(shí)起作用小時(shí)起作用1 1 電生理學(xué)已經(jīng)證實(shí)，電生理學(xué)已經(jīng)證實(shí)，BTX-ABTX-A注射后局部肌肉混合動(dòng)作電位從注射后注射后局部肌

26、肉混合動(dòng)作電位從注射后4848小事開(kāi)小事開(kāi) 始下降，始下降， 下降的最高峰時(shí)期為下降的最高峰時(shí)期為1 13 3周周 藥效持續(xù)時(shí)間波動(dòng)范圍較大，為藥效持續(xù)時(shí)間波動(dòng)范圍較大，為3 3周至周至6 6個(gè)月個(gè)月2 2。往往第一周出現(xiàn)戲劇性的效 。往往第一周出現(xiàn)戲劇性的效 果果2 2 BTX-ABTX-A應(yīng)用于小兒腦癱治療的實(shí)踐應(yīng)用于小兒腦癱治療的實(shí)踐 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 改善步態(tài)改善步態(tài) 改善肌力平衡改善肌力平衡 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 痙攣型肌張力障礙，痙攣型肌張力障礙， 運(yùn)動(dòng)功能障礙主要是由于主動(dòng)肌與拮抗肌運(yùn)動(dòng)功能障礙主要是由于主動(dòng)肌與拮抗肌 力量失衡所致，力量失衡所致， 痙攣的主

27、動(dòng)肌相當(dāng)有力且可識(shí)別。若痙攣痙攣的主動(dòng)肌相當(dāng)有力且可識(shí)別。若痙攣 肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活動(dòng)，或是肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活動(dòng)，或是 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍適當(dāng)增加后拮抗肌有恢復(fù)收關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍適當(dāng)增加后拮抗肌有恢復(fù)收 縮的力量?？s的力量。 早期治療是關(guān)鍵：一旦形成固定性關(guān)節(jié)畸早期治療是關(guān)鍵：一旦形成固定性關(guān)節(jié)畸 形等則很難矯正形等則很難矯正 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 肌張力增高肌張力增高 錐體束病變錐體束病變 錐體外系疾患錐體外系疾患 小腦疾患小腦疾患 腦干疾患腦干疾患 周?chē)窠?jīng)疾患周?chē)窠?jīng)疾患 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 錐體束病變錐體束病變 皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束受損皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核

28、束受損 下行性抑制的釋放性癥狀下行性抑制的釋放性癥狀 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng) 肌張力增高，反射亢進(jìn)肌張力增高，反射亢進(jìn) 肢體對(duì)被動(dòng)活動(dòng)的抵抗力增加肢體對(duì)被動(dòng)活動(dòng)的抵抗力增加 觸摸受累及的肌肉可呈明顯的觸摸受累及的肌肉可呈明顯的“僵硬僵硬”感感 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 錐體外系疾患錐體外系疾患 扭轉(zhuǎn)痙攣扭轉(zhuǎn)痙攣: :肌張力增高肌張力增高，四肢軀干甚至全身四肢軀干甚至全身 的劇烈而不自主的扭轉(zhuǎn)為特征。的劇烈而不自主的扭轉(zhuǎn)為特征。 ParkinsonParkinson病病 HuntingtonHuntington舞蹈病舞蹈病 藥物性肌張力異常：藥物性肌張力異常： 急性急性:

29、 :用藥后不久即出現(xiàn)。頸、頭部肌肉。用藥后不久即出現(xiàn)。頸、頭部肌肉。 遲發(fā)性遲發(fā)性 ：常發(fā)生于服用精神抑制藥常發(fā)生于服用精神抑制藥 ，數(shù)周、數(shù)周、 數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 小腦疾患小腦疾患: : 兩側(cè)廣泛小腦病變時(shí)：有時(shí)可見(jiàn)肌張力增高兩側(cè)廣泛小腦病變時(shí)：有時(shí)可見(jiàn)肌張力增高 橄欖小腦萎縮癥：有時(shí)呈現(xiàn)橄欖小腦萎縮癥：有時(shí)呈現(xiàn)ParkinsonParkinson型肌強(qiáng)直，提示型肌強(qiáng)直，提示 與大腦基底核有關(guān)結(jié)構(gòu)損害。與大腦基底核有關(guān)結(jié)構(gòu)損害。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腦干疾患腦干疾患 中腦病損時(shí)表現(xiàn)肌強(qiáng)直，屬于去大腦強(qiáng)直的一種中腦病損時(shí)表現(xiàn)肌強(qiáng)直

30、，屬于去大腦強(qiáng)直的一種 四肢的近端明顯，通常在伸肌群上肢伸直，腕屈曲并四肢的近端明顯，通常在伸肌群上肢伸直，腕屈曲并 內(nèi)收內(nèi)收 下肢伸直，內(nèi)旋內(nèi)收下肢伸直，內(nèi)旋內(nèi)收 。 鑒別鑒別 去皮質(zhì)強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直 前臂屈曲位，其他表現(xiàn)與去中腦強(qiáng)直相同。前臂屈曲位，其他表現(xiàn)與去中腦強(qiáng)直相同。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 周?chē)窠?jīng)疾患周?chē)窠?jīng)疾患 肌張力減低。肌張力減低。 面神經(jīng)麻痹恢復(fù)不全的情況下，可以出現(xiàn)面肌面神經(jīng)麻痹恢復(fù)不全的情況下，可以出現(xiàn)面肌 肌張力增高，即表現(xiàn)為面肌痙攣。肌張力增高，即表現(xiàn)為面肌痙攣。 周?chē)窠?jīng)的附近炎癥、腫瘤等病變，對(duì)周?chē)裰車(chē)窠?jīng)的附近炎癥、腫瘤等病變，對(duì)周?chē)?經(jīng)產(chǎn)生刺激

31、現(xiàn)象時(shí)，出現(xiàn)肌張力增高經(jīng)產(chǎn)生刺激現(xiàn)象時(shí)，出現(xiàn)肌張力增高 這種肌張力增高大多屬于防御性肌張力增高。這種肌張力增高大多屬于防御性肌張力增高。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 腦性癱瘓腦性癱瘓 顱腦外傷、顱腦術(shù)后顱腦外傷、顱腦術(shù)后 腦血管病后遺癥腦血管病后遺癥 腦炎的部分后遺癥腦炎的部分后遺癥 肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直 兒童震顫麻痹綜合癥兒童震顫麻痹綜合癥 脊髓損傷等均可引起肢體肌肉痙攣。脊髓損傷等均可引起肢體肌肉痙攣。 常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 在兒童患者中，腦性癱瘓是引起肌肉痙攣在兒童患者中，腦性癱瘓是引起肌肉痙攣 的一個(gè)最重要的原因。發(fā)病率較高，我國(guó)的一個(gè)最重要的原因。發(fā)病率較高，我國(guó) 的發(fā)病率為的發(fā)病率為1

32、.84，其中痙攣型約占腦性，其中痙攣型約占腦性 癱瘓的癱瘓的60%70%，該型較常見(jiàn)的顯著特征，該型較常見(jiàn)的顯著特征 即是肌肉痙攣。即是肌肉痙攣。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 禁忌癥及副作用禁忌癥及副作用 發(fā)燒、急性傳染病者緩用發(fā)燒、急性傳染病者緩用 神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙疾?。喝绺窳稚窠?jīng)肌肉接頭傳遞障礙疾?。喝绺窳?巴利巴利 綜合征、重癥肌無(wú)力綜合征、重癥肌無(wú)力 心肌疾病、心力衰竭、肝功能障礙、重癥心肌疾病、心力衰竭、肝功能障礙、重癥 肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核肺炎、活動(dòng)性肺結(jié)核 出凝血障礙等血液病慎用出凝血障礙等血液病慎用 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 氨基糖甙類(lèi)抗生素（如新霉素、卡那霉素、氨基糖甙類(lèi)抗生素（如新霉素、卡

33、那霉素、 慶大霉素）、青霉胺等，不僅能夠直接干慶大霉素）、青霉胺等，不僅能夠直接干 擾乙酰膽堿的釋放，而且還可通過(guò)突觸后擾乙酰膽堿的釋放，而且還可通過(guò)突觸后 阻滯而抑制神經(jīng)肌肉傳遞，會(huì)加強(qiáng)阻滯而抑制神經(jīng)肌肉傳遞，會(huì)加強(qiáng)BTX-A 的作用，也須盡量避免同時(shí)應(yīng)用。的作用，也須盡量避免同時(shí)應(yīng)用。 禁忌癥及副作用禁忌癥及副作用 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 禁忌癥及副作用禁忌癥及副作用 Sarcoidal granulomas following injections of botulic toxin A (Botox) for corrections of wrinkles Ann Dermatol Vener

34、eol. 2006 Jan;133(1):43-5. Links J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Jan 17. Epub ahead of print Links Atrophy of the intrinsic musculature of the hands associated with the use of botulinum toxin-A injections 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 禁忌癥及副作用禁忌癥及副作用 A report of a case of severe dysphagia in a 29-yr-old woman with ce

35、rebral palsy after she was injected with botulinum toxin B Neurol.2006Apr;34(4):285-90. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 BTX-A的用量中毒劑量的用量中毒劑量 BTX-ABTX-A至今尚無(wú)統(tǒng)一的用量、濃度標(biāo)準(zhǔn)至今尚無(wú)統(tǒng)一的用量、濃度標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)推薦劑量為文獻(xiàn)推薦劑量為1 13 3/kg/kg/每組肌群每組肌群3 3，最大總劑量 ，最大總劑量 66/次注射。次注射。 BacherBacher等等【 【4 4】研究認(rèn)為用量達(dá) 研究認(rèn)為用量達(dá)2020/kg/kg時(shí)，療效更明顯時(shí)，療效更明顯 也有的作者研究發(fā)現(xiàn)用較大劑量其患兒運(yùn)動(dòng)

36、功能并未也有的作者研究發(fā)現(xiàn)用較大劑量其患兒運(yùn)動(dòng)功能并未 達(dá)到預(yù)期療效，他們推測(cè)于藥物擴(kuò)散至拮抗肌有關(guān)，達(dá)到預(yù)期療效，他們推測(cè)于藥物擴(kuò)散至拮抗肌有關(guān)， 但至今尚無(wú)有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持。但至今尚無(wú)有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)支持。 BTX-ABTX-A的在人類(lèi)致死劑量尚無(wú)充分證據(jù)，根據(jù)猴的實(shí)驗(yàn)，的在人類(lèi)致死劑量尚無(wú)充分證據(jù)，根據(jù)猴的實(shí)驗(yàn)， 推測(cè)一個(gè)推測(cè)一個(gè)7070公斤人腸外給藥，其致死劑量公斤人腸外給藥，其致死劑量30003000約合約合 4.34.3ugug【 【5 5】。 。Stephen Stephen 等從猴實(shí)驗(yàn)推測(cè)一個(gè)等從猴實(shí)驗(yàn)推測(cè)一個(gè)7070公斤的人，公斤的人， BTX-ABTX-A靜脈或肌肉給藥致死

37、量為靜脈或肌肉給藥致死量為0.09-0.150.09-0.15ug,ug,呼吸道吸呼吸道吸 入致死量為入致死量為0.70-0.900.70-0.90ug, ug, 口服致死量為口服致死量為7979ugug 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 High dose btx-A for the treatment of children with cerebral palsy Patients： 929. Ages: 6 months to 21 years Follow-up adverse events (AEs)： with a mean time to AE assessment of 6.5 weeks (

38、SD 3.38). Dev Med Child Neurol. 2007 Nov;49(11): Washington University 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 High dose btx-A for the treatment of children with cerebral palsy The overall AE occurrence: 4.2%. Standard doses of BTX-A had side-effect occurrences of 3.9% for 5 to 10 units/kg and 7.6% for 10 to 15 units/kg. Among hi

39、gher doses (15-20 units/kg and 20-25 units/kg) the AE occurrence was 3.5% and 8.6% respectively. No patient developed botulism. AEs were randomly distributed across dosing groups, CP etiologies, clinical phenotypes, ambulatory status, and treatment duration. Conclusion: that higher dose BTX-A is saf

40、e in children with a spectrum of CP phenotypes and are well tolerated over time. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 Repeat injection of botulinum toxin A is safe and effective for upper limb movement and function in children with cerebral palsy Dev Med Child Neurol. 2007 Nov;49(11):823-9. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 手觸摸手觸摸 B超超 CT EMG 注射點(diǎn)定位注射點(diǎn)定

41、位 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 BTX-A用量用量?jī)H供參考僅供參考 最大劑量：最大劑量：3-6 3-6 U/KGU/KG；最小劑量：最小劑量：1-21-2U/KGU/KG。 馬蹄足：馬蹄足： 腓腸肌腓腸肌 u/kgu/kg； 比目魚(yú)肌：比目魚(yú)?。?u/kgu/kg； 脛后?。好労蠹。?u/kgu/kg； 脛前?。好勄凹。?1 1u/kgu/kg； 指長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌：指長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈?。?u/kgu/kg； 拇短屈?。耗炊糖。?0.5 0.5u/kgu/kg。 大腿內(nèi)收：大腿內(nèi)收： 內(nèi)收?。簝?nèi)收肌： u/kgu/kg； 長(zhǎng)收?。洪L(zhǎng)收肌： u/kgu/kg； 短收?。憾淌占。?u/kgu/kg. . 天

42、壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 BTX-A用量用量?jī)H供參考僅供參考 髖屈：髖屈： 髖肌髖肌 u/kgu/kg， 腰直肌腰直肌 u/kgu/kg； 膝僵直：股四頭肌膝僵直：股四頭肌 u/kgu/kg 肘屈：肘屈： 肱橈肌肱橈肌 u/kgu/kg， 肱二頭肌肱二頭肌 u/kg u/kg 肱肌肱肌 u/kgu/kg 前臂旋前：前臂旋前： 旋前方肌旋前方肌 u/kgu/kg 旋前圓肌旋前圓肌 u-u-u /kgu /kg 腕屈：腕屈： 尺側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌 u/kgu/kg 橈側(cè)腕曲肌橈側(cè)腕曲肌 u/kgu/kg 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 以下情況相對(duì)適當(dāng)增加以下情況相對(duì)適當(dāng)增加 藥物劑量以增強(qiáng)療效藥物劑量以增強(qiáng)療效 （1

43、1）肌肉體積相對(duì)較大；）肌肉體積相對(duì)較大； （2 2）痙攣程度相對(duì)較重；）痙攣程度相對(duì)較重； （3 3）涉及多塊肌肉；）涉及多塊肌肉； （4 4）肌肉、關(guān)節(jié)正常時(shí)擔(dān)負(fù)的功能相對(duì)較）肌肉、關(guān)節(jié)正常時(shí)擔(dān)負(fù)的功能相對(duì)較 強(qiáng)；強(qiáng)； （5 5）患兒體重相對(duì)較大。）患兒體重相對(duì)較大。 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 效果暫時(shí)性：治療效果隨時(shí)間逐步逆轉(zhuǎn)，效果暫時(shí)性：治療效果隨時(shí)間逐步逆轉(zhuǎn)， 局部注射肉毒毒素緩解肌張力增高只是局部注射肉毒毒素緩解肌張力增高只是 暫時(shí)的。暫時(shí)的。 必須結(jié)合其它有效治療：如小兒神經(jīng)、必須結(jié)合其它有效治療：如小兒神經(jīng)、 矯形科、康復(fù)科的密切配合治療，矯正矯形科、康復(fù)科的密切配合治療，矯正 畸形、

44、提高肌力、運(yùn)動(dòng)技能，才能保持畸形、提高肌力、運(yùn)動(dòng)技能，才能保持 持續(xù)持續(xù)的效果的效果 強(qiáng)調(diào)綜合治療強(qiáng)調(diào)綜合治療: : 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 強(qiáng)調(diào)綜合治療強(qiáng)調(diào)綜合治療 electrophysiological with BTX-Abenefits in terms of reduction of spasticity. Yonsei Med J. 2008 Aug 31;49(4):545-52. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 強(qiáng)調(diào)綜合治療強(qiáng)調(diào)綜合治療 Physical therapy intervention for children with cerebral palsy after BtA injecti

45、ons. Pediatr Phys Ther. 2003 Winter;15(4):204-15. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 不良反應(yīng)及安全性問(wèn)題不良反應(yīng)及安全性問(wèn)題 注射部位疼痛較常見(jiàn)注射部位疼痛較常見(jiàn) 一過(guò)性步態(tài)不穩(wěn)、跌倒：肌力突然下降一過(guò)性步態(tài)不穩(wěn)、跌倒：肌力突然下降 不良反應(yīng)：可逆性、暫時(shí)性，程度較輕。不良反應(yīng)：可逆性、暫時(shí)性，程度較輕。 無(wú)全身性或系統(tǒng)性副作用發(fā)生：無(wú)全身性或系統(tǒng)性副作用發(fā)生：（1）不通不通 過(guò)血腦屏障，（過(guò)血腦屏障，（2）不影響其他遞質(zhì)釋放）不影響其他遞質(zhì)釋放 （3）極小部分毒素可以經(jīng)過(guò)血液循環(huán)清除）極小部分毒素可以經(jīng)過(guò)血液循環(huán)清除 應(yīng)短期觀察副作用應(yīng)短期觀察副作用 天壇醫(yī)

46、院天壇醫(yī)院 注射技巧注射技巧 約束帶固定 強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作 選擇合適的細(xì)針頭 注射中一定要回吸 避開(kāi)大血管走行部位 緩慢推入藥液，密切觀察患者不良反應(yīng)， 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 上肢注射方法上肢注射方法 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 下肢注射方法下肢注射方法 大腿內(nèi)收肌群大腿內(nèi)收肌群 腓腸肌閉目魚(yú)肌腓腸肌閉目魚(yú)肌 脛骨后肌脛骨后肌 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 幾種特殊情況：幾種特殊情況： Apparent equinus:髂腰肌、腘繩髂腰肌、腘繩 肌肌 單純足內(nèi)翻：?jiǎn)渭冏銉?nèi)翻： 脛骨后肌脛骨后肌 單純足外翻：?jiǎn)渭冏阃夥?腓骨肌腓骨肌 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 Selective blocking of the anterior branch of the obturator nerve with 5% aqueous phenol can safely and effectively control adductor spasticity in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Oct 29. 天壇醫(yī)院天壇醫(yī)院 Physical Rating Scale(PRS)