病案信息管理與病案信息的利用

1、success is not about making everyone around you admire and praise you, but about making everyone around you need you and cannot do without you.通用參考模板（頁眉可刪）病案信息管理與病案信息的利用 為大家推薦病案信息管理與病案信息的利用，歡迎大家閱讀!摘要：目的 評價(jià)本院病案信息管理與病案信息利用現(xiàn)狀與水平，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，并提出解決對策。方法 調(diào)取100份病案重新進(jìn)行質(zhì)量測評，對比前后測評結(jié)果;選取醫(yī)護(hù)人員50人，行關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知測評;回顧性分析

2、20_20_年度病案利用方向。結(jié)果 原評價(jià)均分(92.32.3)分高于重新測評(89.43.1)分，原評價(jià)甲等率92.00%高于重新測評78.00%，乙等率8.00%低于重新測評22.00%，原評價(jià)共失分770分，重新測評共失分1060分，原評價(jià)書寫問題失分比重57.82%高于重新測評41.84%，原評價(jià)書寫問題失分比重53.64%低于重新測評59.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)，重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高達(dá)53.03%、其次為項(xiàng)目內(nèi)容失分33.33%;護(hù)士關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知測評，內(nèi)容維度評分(34.24.0)分、總分(83.42.5)分高于醫(yī)師(29.93.1)分、(75.5

3、2.1)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);20_20_年，科研、醫(yī)療、公檢法、醫(yī)保、保險(xiǎn)醫(yī)療，利用率年增長分別為-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。結(jié)論 本院病案質(zhì)控管理水平有待提高，醫(yī)師對于病案質(zhì)控認(rèn)知不足，本院病案信息資源利用水平有待提高，科研、醫(yī)療利用率低;醫(yī)院應(yīng)注重科學(xué)管理，落實(shí)病案收集、整理、保管等各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控工作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)病案質(zhì)控意識與自我質(zhì)控能力，在增加病案基數(shù)的基礎(chǔ)上，全面、有針對性、及時(shí)、有效的利用病案信息資源，擴(kuò)展利用渠道，注重關(guān)鍵信息的收集，以提升病案信息管理效用。關(guān)鍵詞：病案信息管理;病案信息;循證分析隨著現(xiàn)代醫(yī)療與科學(xué)管理等理念、

4、計(jì)算機(jī)與云存儲等信息技術(shù)的發(fā)展，信息管理理念被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關(guān)信息為主要內(nèi)容的一種信息存儲單元，是醫(yī)院重要的信息資源1。醫(yī)院加強(qiáng)對病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲存、提取、分析效率，進(jìn)而提升病案信息利用效率，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療、科研、教學(xué)、社會保障等職能打下良好的基礎(chǔ)2。_從本院病案信息管理與病案信息的利用現(xiàn)狀出發(fā)，探討其存在的問題、缺陷與不足，總結(jié)醫(yī)護(hù)人員意見和建議，提出解決問題的對策。1 資料與方法1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開發(fā)利用管理三個(gè)角度，探討本院20_年20_年內(nèi)病案管理與利用狀況;調(diào)取相關(guān)資料，病案管理相關(guān)制

5、度文件，如病案管理辦法、病案質(zhì)量控制辦法、病案利用調(diào)查報(bào)告等。調(diào)取病案100份，據(jù)病案質(zhì)量控制辦法，對病案質(zhì)量進(jìn)行重新測評。選取醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員50例，其中醫(yī)師25例、護(hù)士25例，就病案質(zhì)量控制辦法中關(guān)于病案質(zhì)控的目的、要求、實(shí)現(xiàn)方法的內(nèi)容進(jìn)行考核，測評醫(yī)護(hù)人員對病案質(zhì)控認(rèn)知水平。1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻(xiàn)綜合分析法，對本院相關(guān)資料、其它渠道獲取相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧分析。1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)1.3.1病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)病案質(zhì)量控制辦法規(guī)定，責(zé)任醫(yī)師對病案進(jìn)行質(zhì)量控制，以單項(xiàng)否決方式評分，存在1項(xiàng)否決，評為乙等，不存在1項(xiàng)否決對每個(gè)項(xiàng)目采取累計(jì)扣分制，扣滿為止，總分100分，90分為甲等，70分為乙

6、等，69分為丙等。質(zhì)控評分附于病案最后一頁，再次計(jì)分，以兩位主治醫(yī)師進(jìn)行交叉計(jì)分，取均值。1.3.2病案質(zhì)控認(rèn)知水平 分為三個(gè)維度，包括質(zhì)控目的、要求、實(shí)現(xiàn)方法，由5位年資在10年以上的主治醫(yī)師共同制定。目的20分、要求40分、實(shí)現(xiàn)方法40分，總分100分。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用spss18.0軟件處理，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示計(jì)量資料，以數(shù)(n)與率(%)表示計(jì)數(shù)資料，p0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1病案質(zhì)控2.1.1病案質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 原評價(jià)均分(92.32.3)分高于重新測評(89.43.1)分，原評價(jià)甲等率高于重新測評，乙等率低于重新測評，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.0

7、5)，見表1。2.1.2病案失分比重分布 原評價(jià)共失分770分，重新測評共失分1060分。原評價(jià)書寫問題失分比重高于重新測評，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);重新測評后，書寫問題缺失失分增幅最高、其次為項(xiàng)目內(nèi)容失分、再次其它、再次為附件問題、最次為項(xiàng)目缺失(見表2)。2.2醫(yī)護(hù)關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知水平 護(hù)士關(guān)于病案質(zhì)控認(rèn)知中內(nèi)容維度評分、總分高于醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)，見表3。2.3病案資源利用情況 醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢，醫(yī)保利用率呈逐年上升趨勢(見表4)。3 討論3.1病案信息管理概述 衛(wèi)生部明確規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)據(jù)自身?xiàng)l件，制定、落實(shí)病案

8、信息管理制度，具有病案信息收集、存儲、統(tǒng)計(jì)、分析、加工、開發(fā)等職能3。執(zhí)行病案信息管理，旨在為臨床醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)提供依據(jù)，為司法、公共衛(wèi)生事業(yè)、相關(guān)商業(yè)行為提供證據(jù)支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對病案書寫、收集、整理、保管、統(tǒng)計(jì)、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理;病案利用范圍包括醫(yī)保、科研、教學(xué)、醫(yī)療糾紛處理，質(zhì)控是管理的核心4。3.2病案信息管理與利用存在問題3.2.1質(zhì)控環(huán)節(jié)落實(shí)不到位 _從質(zhì)控角度，對病案書寫、收集、整理、保管環(huán)節(jié)質(zhì)控進(jìn)行評價(jià)，通過調(diào)取存儲病案，重新測評，對比前后測評分值，結(jié)果顯示兩者存在較大差異。原評價(jià)均分高于重新測

9、評分，重新測評后，各方面扣分計(jì)數(shù)均有所上升，其中書寫問題失分顯著上升，上升幅度達(dá)到53.03%，這固然與重新計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格有關(guān)，但更關(guān)鍵的.原因是，原測評未能嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，許多書寫問題被人為的放過。 部分主治醫(yī)師認(rèn)為書寫無明顯錯(cuò)誤即可，對書寫格式、語句使用、字跡等要求不高，使質(zhì)控流于形式，質(zhì)控的目標(biāo)集中大項(xiàng)目上，對于細(xì)節(jié)把握不夠。醫(yī)師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見”的思想，并以此作為質(zhì)控的指導(dǎo)思想，質(zhì)控水平可想而知。3.2.2醫(yī)護(hù)人員質(zhì)控能力有待提高 本次研究中，醫(yī)護(hù)人員關(guān)于病案質(zhì)控的內(nèi)容、方法評分不足70分，而總分為80分，病案質(zhì)控是一個(gè)追求細(xì)節(jié)的過程，病案的管理是非

10、常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模豁?xiàng)內(nèi)容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統(tǒng)計(jì)不全而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛不勝枚舉。3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應(yīng)堅(jiān)持全面性、時(shí)效性、有針對性、及時(shí)性原則，從本次調(diào)查結(jié)果來看，本院病案基數(shù)雖顯著增長，但其利用率較低，其中應(yīng)用科研、醫(yī)療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢、醫(yī)療利用率年增長僅為0.31%，幾無增長4。病案資源在社會方面利用率增幅也較低，醫(yī)保與保險(xiǎn)利用率增幅率不足10%，在醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。3.3解決對策3.3.1落實(shí)質(zhì)控環(huán)節(jié) 質(zhì)控環(huán)節(jié)的落實(shí)需要制度保障，而不是僅依靠醫(yī)護(hù)個(gè)人職業(yè)道德素養(yǎng)，制度保障應(yīng)最大程度激發(fā)醫(yī)護(hù)質(zhì)控意識。以

11、監(jiān)督制度為保障，以獎(jiǎng)懲制度為動(dòng)力源泉，打造良好的質(zhì)控工作文化氛圍。3.3.2強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員病案質(zhì)控意識與能力 意識指導(dǎo)行為，醫(yī)院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質(zhì)控管理，質(zhì)控是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化工作，醫(yī)院應(yīng)積極轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員觀念，將質(zhì)控納入至今后工作的重點(diǎn)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)控的重要性，強(qiáng)調(diào)病案信息的準(zhǔn)確性直接關(guān)系今后自身權(quán)益，是避免糾紛的基礎(chǔ)。3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴(kuò)展并非一朝一夕之事，其擴(kuò)展水平體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平。從現(xiàn)狀來看，病案利用多為“事后利用”，調(diào)用病案的主要目標(biāo)是為了解決司法、經(jīng)濟(jì)問題。醫(yī)院應(yīng)建立主動(dòng)服務(wù)思想，為患者、相關(guān)機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供病案信息服務(wù)，既可深化服務(wù)內(nèi)涵，又能提升自身影響力，與相關(guān)機(jī)構(gòu)建立良好的合作關(guān)系。參考文獻(xiàn)：1黃美蓮.淺談病案信息管理與病案信息的利用j.中國傷殘醫(yī)學(xué)，20_，18(3)：157-158