處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則

1、處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則 第一部分第一部分 處方處方 一、處方的意義一、處方的意義 二、處方制度二、處方制度 三、處方的組成三、處方的組成 四、處方書寫要求四、處方書寫要求 五、處方的分類五、處方的分類 一、處方的意義一、處方的意義 是醫(yī)生為病人開寫的藥單；是醫(yī)生為病人開寫的藥單； 調(diào)劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)；調(diào)劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)； 可作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證；可作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證； 可作為藥品統(tǒng)計、結(jié)帳的依據(jù)。可作為藥品統(tǒng)計、結(jié)帳的依據(jù)。 二、處方制度二、處方制度 處方權(quán)的獲取處方權(quán)的獲取 開寫處方：必須本人簽名，不得跨科開藥開寫處方：必須本人簽名，不得跨科開藥 留樣：本人的

2、簽名或印模留樣于藥劑科留樣：本人的簽名或印模留樣于藥劑科 修改處方：不得涂改，如需修改，必須重新簽名修改處方：不得涂改，如需修改，必須重新簽名 處方藥物總量：以處方藥物總量：以13日量為宜，日量為宜，7日量為限日量為限 有效期：處方有效期：處方24小時有效小時有效 保存期：保存一年備查保存期：保存一年備查 登記制度：藥劑科建立錯誤處方登記制度：藥劑科建立錯誤處方 普通處方、急診處方、普通處方、急診處方、 兒科處方保存兒科處方保存1年，醫(yī)年，醫(yī) 療用毒性藥品、精神療用毒性藥品、精神 藥品及戒毒藥品處方藥品及戒毒藥品處方 保留保留2年，麻醉藥品處年，麻醉藥品處 方保留方保留3年。年。 三、處方組成

3、三、處方組成前項前項 包括醫(yī)院名稱、科別、日期、病例號或包括醫(yī)院名稱、科別、日期、病例號或 住院號或門診號、患者姓名、性別、年住院號或門診號、患者姓名、性別、年 齡、住址及電話、診斷等。齡、住址及電話、診斷等。 容易忽視的項目：容易忽視的項目： 年齡、地址和電話、醫(yī)療單位名稱。年齡、地址和電話、醫(yī)療單位名稱。 三、處方組成三、處方組成處方頭處方頭 統(tǒng)一印制在處方前項左下位置。統(tǒng)一印制在處方前項左下位置。 以以Rp或或R（Recipe）起頭，意為）起頭，意為“請取請取”。 三、處方組成三、處方組成正文正文 藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位，寫同一行。藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位，寫同一行。 配制法：藥物

4、的調(diào)配方法和要求的劑型。配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。 用法：以用法：以Sig或或S（Signa，標(biāo)記，標(biāo)明）開，標(biāo)記，標(biāo)明）開 頭，寫明每次用量、每天給藥次數(shù)、給藥頭，寫明每次用量、每天給藥次數(shù)、給藥 途徑、給藥時間和用藥部位（外用藥等）。途徑、給藥時間和用藥部位（外用藥等）。 可用拉丁文簡寫或中文書寫。可用拉丁文簡寫或中文書寫。 以劃杠作為正文結(jié)束。以劃杠作為正文結(jié)束。 三、處方組成三、處方組成后記后記 處方結(jié)尾應(yīng)設(shè)立醫(yī)師、劃價、配劑、處方結(jié)尾應(yīng)設(shè)立醫(yī)師、劃價、配劑、 復(fù)核、發(fā)藥、藥費、收款等欄目，復(fù)核、發(fā)藥、藥費、收款等欄目， 工作人員還應(yīng)在相應(yīng)欄目中工作人員還應(yīng)在相應(yīng)欄目中簽名簽

5、名， 以示負(fù)責(zé)。以示負(fù)責(zé)。 四、處方書寫要求四、處方書寫要求 專用處方箋，規(guī)定的格式，可采用中文或英文書寫；字專用處方箋，規(guī)定的格式，可采用中文或英文書寫；字 跡清晰；如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名。跡清晰；如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名。 國際規(guī)定藥名用拉丁文，第一個字母大寫，可用國際規(guī)定藥名用拉丁文，第一個字母大寫，可用縮寫?？s寫。 藥品名稱可用正式名、通用名或商品名，不能用漢語拼藥品名稱可用正式名、通用名或商品名，不能用漢語拼 音或化學(xué)元素符號。音或化學(xué)元素符號。 處方中注明藥物的劑型。處方中注明藥物的劑型。 劑量單位一律采用藥典法定單位。劑量單位一律采用藥典法定單位。 劑量單位劑量單位“g

6、”和和“ml” 可不寫；其它單位必須注明?？刹粚?；其它單位必須注明。 藥物劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，排列整齊。藥物劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，排列整齊。 麻醉處方、急診處方、兒麻醉處方、急診處方、兒 科處方、普通處方的印刷科處方、普通處方的印刷 用紙分別為淡紅色、淡黃用紙分別為淡紅色、淡黃 色、淡綠色、白色。色、淡綠色、白色。 頭孢拉定膠囊頭孢拉定膠囊 / caps. Cephradini 四、處方書寫要求四、處方書寫要求 藥物劑量不超過藥典規(guī)定劑量，一般三天量為宜，藥物劑量不超過藥典規(guī)定劑量，一般三天量為宜， 七天量為限，慢性病或特殊情況可適當(dāng)增加，麻醉七天量為限，慢性病或特殊情況可適當(dāng)增加，

7、麻醉 藥品注射劑和毒藥劑量不得超過藥品注射劑和毒藥劑量不得超過2日極量。超過極量日極量。超過極量 時應(yīng)在劑量旁加時應(yīng)在劑量旁加“！”并簽名。并簽名。 劑量表示法有兩種：劑量表示法有兩種：單量法和總量法單量法和總量法。 需要做過敏試驗的藥物，應(yīng)在處方上注明需要做過敏試驗的藥物，應(yīng)在處方上注明“皮試皮試” 急診處方左上角加寫急診處方左上角加寫“急急”字或拉丁文字或拉丁文“stat！” 麻醉、精神、毒性、放射性藥品應(yīng)使用專用處方。麻醉、精神、毒性、放射性藥品應(yīng)使用專用處方。 處方書寫后，仔細(xì)核查，簽名。處方書寫后，仔細(xì)核查，簽名。 劑量表示法劑量表示法單量法單量法 單量法：單量法：在藥品名稱后寫出該

8、藥劑型的在藥品名稱后寫出該藥劑型的 規(guī)格量或一次量，再乘上總次數(shù)或總量。規(guī)格量或一次量，再乘上總次數(shù)或總量。 Rp Caps. Amoxycillin 0.25g12 Sig. 0.25 qid 如：某患者因病情需要口服氨芐青如：某患者因病情需要口服氨芐青 霉素霉素3天，每次天，每次0.25克，每日克，每日4次。次。 劑量表示法劑量表示法總量法總量法 總量法：總量法：先開出藥劑的總量，再在用法先開出藥劑的總量，再在用法 中說明一次用量。中說明一次用量。 Rp 復(fù)方甘草合劑復(fù)方甘草合劑 90ml 用法：每次用法：每次10ml 每日每日3次次 口服口服 如：某患者因病情需要口服復(fù)方甘草如：某患者因

9、病情需要口服復(fù)方甘草 合劑合劑3天，每次天，每次10ml，每日，每日3次。次。 處方舉例處方舉例 處方舉例處方舉例 2. Inj. 2.5 Aminophyllini 10.0 Inj. 50 Glucoside 20.0 Sig. M. i.v. Stat. Lent!(慢）慢） Tab. Aminophyllini 0.19 Tab. Luminaletten 0.039 Sig. aa 1# t.i.d. p.c. Tab. Glycyrrhizia Co. 18# Sig. 2# t.i.d. 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 五、處方的分類五、處方的分類 按性質(zhì)分按性質(zhì)分 醫(yī)師處方醫(yī)師處方( (完整

10、處方、簡單處方完整處方、簡單處方) ) 法定處方法定處方 協(xié)定處方協(xié)定處方 根據(jù)藥事管理法規(guī)分根據(jù)藥事管理法規(guī)分 麻醉處方、精神藥品處方、普通處方麻醉處方、精神藥品處方、普通處方 門診處方、急診處方、病房處方門診處方、急診處方、病房處方 中醫(yī)處方、西醫(yī)處方中醫(yī)處方、西醫(yī)處方 處方按性質(zhì)分類處方按性質(zhì)分類 完整處方：醫(yī)師根據(jù)病情需要自己設(shè)計的完整處方：醫(yī)師根據(jù)病情需要自己設(shè)計的 較復(fù)雜的處方，包括主藥、佐藥、賦形劑較復(fù)雜的處方，包括主藥、佐藥、賦形劑 和矯味劑等。處方中必須寫明配制方法和和矯味劑等。處方中必須寫明配制方法和 劑型。配制后的藥量是所開藥物的總量。劑型。配制后的藥量是所開藥物的總量。

11、 Rp 磷酸可待因磷酸可待因 0.15 氯化銨氯化銨 6.0 糖漿糖漿 30.0 蒸餾水加至蒸餾水加至 100.0 混合制成合劑混合制成合劑 用法：每次用法：每次10ml，每日，每日3次，口服。次，口服。 處方按性質(zhì)分類處方按性質(zhì)分類 簡化處方：對已經(jīng)制成各種劑型的藥物，簡化處方：對已經(jīng)制成各種劑型的藥物， 則無須書寫完整處方中所要求的配制方法。則無須書寫完整處方中所要求的配制方法。 藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用量在同一行藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用量在同一行 中書寫完成。用法與完整處方的書寫一致。中書寫完成。用法與完整處方的書寫一致。 Rp 復(fù)方阿司匹林片復(fù)方阿司匹林片 0.59 用法：每次用法

12、：每次1片，每日片，每日3次，口服。次，口服。 處方按性質(zhì)分類處方按性質(zhì)分類 法定處方：用簡化處方形式來書寫國家藥法定處方：用簡化處方形式來書寫國家藥 典所頒布的藥物制劑。藥物成分，含量、典所頒布的藥物制劑。藥物成分，含量、 濃度及配制法等在藥典中已有規(guī)定，處方濃度及配制法等在藥典中已有規(guī)定，處方 中只需寫出制劑的名稱、用量和用法。中只需寫出制劑的名稱、用量和用法。 Rp 復(fù)方氫氧化鋁片復(fù)方氫氧化鋁片 27片片 用法：每次用法：每次3片，每日片，每日3次，口服。次，口服。 處方按性質(zhì)分類處方按性質(zhì)分類 協(xié)定處方：在醫(yī)院內(nèi)部使用的某些制劑所協(xié)定處方：在醫(yī)院內(nèi)部使用的某些制劑所 開處方，不屬于法定

13、制劑或成品藥，常由開處方，不屬于法定制劑或成品藥，常由 臨床醫(yī)生和藥師協(xié)商制定，在處方中無須臨床醫(yī)生和藥師協(xié)商制定，在處方中無須 寫明配制方法和含量，以簡化處方形式書寫明配制方法和含量，以簡化處方形式書 寫即可。僅適用于該醫(yī)院內(nèi)部使用。寫即可。僅適用于該醫(yī)院內(nèi)部使用。 Rp 咽炎咽炎1號合劑號合劑 100.0 用法：每次用法：每次10ml，每日，每日3次，口服。次，口服。 第二部分第二部分 醫(yī)囑書寫規(guī)則醫(yī)囑書寫規(guī)則 一、醫(yī)囑的內(nèi)容一、醫(yī)囑的內(nèi)容 二、醫(yī)囑的種類二、醫(yī)囑的種類 三、醫(yī)囑書寫的要求三、醫(yī)囑書寫的要求 四、醫(yī)囑書寫順序四、醫(yī)囑書寫順序 五、重整醫(yī)囑的書寫五、重整醫(yī)囑的書寫 一、醫(yī)囑的

14、內(nèi)容一、醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī) 囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實習(xí)醫(yī)生填寫需囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實習(xí)醫(yī)生填寫需 代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。 醫(yī)囑的內(nèi)容包括醫(yī)囑的內(nèi)容包括 醫(yī)囑的日期和時間醫(yī)囑的日期和時間 護理級別護理級別 隔離種類隔離種類 飲食飲食 體位體位 各種檢查和治療各種檢查和治療 藥物名稱、劑量、用法藥物名稱、劑量、用法 醫(yī)師和護士的簽名醫(yī)師和護士的簽名 二、醫(yī)囑的種類二、醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在長期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在24 小時

15、以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 臨時醫(yī)囑：指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、臨時醫(yī)囑：指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、 處置、臨時用藥，有效時間在處置、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。小時內(nèi)。 備用醫(yī)囑（預(yù)測醫(yī)囑）：依病情需要，分長期備用備用醫(yī)囑（預(yù)測醫(yī)囑）：依病情需要，分長期備用 醫(yī)囑（醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。醫(yī)囑）。 長期備用醫(yī)囑，有效時間在長期備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由小時以上，需由 醫(yī)師注明停止時間后方為失效。醫(yī)師注明停止時間后方為失效。 臨時備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內(nèi)有效，過期臨時備

16、用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內(nèi)有效，過期 尚未執(zhí)行則失效。尚未執(zhí)行則失效。 三、醫(yī)囑書寫的要求三、醫(yī)囑書寫的要求 1. 藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。 2. 用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。 3. 液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。 4. 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。 5. 液體以毫升（液體以毫升（ml）表示，固體以克（）表示，固體以克（g）或毫克）或毫克 （mg）、微克（）、微克（ug）表示。以克為單位時

17、，可省略。）表示。以克為單位時，可省略。 6. 藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致。藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致。 7. 每項醫(yī)囑前填寫日期、時間，醫(yī)囑后簽名。每項醫(yī)囑前填寫日期、時間，醫(yī)囑后簽名。 8. 靜脈給藥數(shù)藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次靜脈給藥數(shù)藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次 順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。 9. 凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后 畫以藍(lán)色括號，試敏后用紅色畫以藍(lán)色括號，試敏后用紅色“”“”“”表示。表示。 10. 取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行

18、時間欄里以紅色標(biāo)記取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時間欄里以紅色標(biāo)記“取消取消” 。 四、醫(yī)囑書寫順序四、醫(yī)囑書寫順序 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 第一項第一項 護理常規(guī)，如內(nèi)科護理，兒科護理護理常規(guī)，如內(nèi)科護理，兒科護理 第二項第二項 護理級別，如一級護理，二級護理護理級別，如一級護理，二級護理 第三項第三項 飲食，如普食，半流食飲食，如普食，半流食 第四項第四項 病重病危，如一般疾病不用寫病重病危，如一般疾病不用寫 第五項第五項 臥位，如半臥位，絕對臥床臥位，如半臥位，絕對臥床 第六項第六項 特殊處理，如測特殊處理，如測Bp、R、P半小時一次，霧半小時一次，霧 化吸入?；?。 第七項第七項 各種藥物，按靜脈

19、、肌肉、口服順序書寫。各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。 臨時醫(yī)囑：按處理的時間順序書寫。臨時醫(yī)囑：按處理的時間順序書寫。 護理級別護理級別一級護理一級護理 病情根據(jù)病情根據(jù) 病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者； 各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者； 高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及 極度衰弱者；極度衰弱者； 特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后； 癱瘓、牽引及石膏臥床患者；癱瘓、牽引及石膏臥床患者； 子癇、驚厥患者；子癇、驚厥患者； 特殊治療期；特殊治療期； 早產(chǎn)兒、嬰幼兒。早產(chǎn)兒、嬰幼

20、兒。 護理級別護理級別二級護理二級護理 病情根據(jù)病情根據(jù) 病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息；病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息； 慢性病或年老體弱不宜過多活動者；慢性病或年老體弱不宜過多活動者； 普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后，普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后， 病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者； 輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；輕型先兆子癇及產(chǎn)婦； 低能、智力缺陷兒童。低能、智力缺陷兒童。 護理級別護理級別三級護理三級護理 病情根據(jù)病情根據(jù) 一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段；一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段； 各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期； 輕癥慢性患者；輕癥慢性患者； 正常孕婦。正常孕婦。 護理級別護理級別特別護理特別護理 指病人病情危重，易變化，隨時都可能發(fā)指病人病情危重，易變化，隨時都可能發(fā) 生危及生命的可能，因此對危重病人必需生危及生命的可能，因此對危重病人必需 日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時分析日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時分析 病情發(fā)展和變化情況