臨床常用分析量化評估

1、臨床常用分析量化評估表 李松林 2014年9月 目錄 一、循證醫(yī)學推薦類別和證據(jù)水平 二、COPD評估（全球策略2011年修訂版） 三、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級 四、高血壓管理（2013歐洲高血壓指南） 五、 2型糖尿病管理（2013中國2型糖尿病防治指南 六、慢性腎臟病的分期（2012年國際腎臟病組織“腎 臟 ?。焊纳迫蝾A后”KDIGO ） 七、內(nèi)痔分級 八、疼痛評分 一、循證醫(yī)學推薦類別和證據(jù)水平 推薦類別 等級等級 分類分類 定定 義義建議所用的措詞建議所用的措詞 I類類 特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見是 有益、有用的、有效有益、有用的、有效的 給予推薦/是 適應癥 II

2、類類 對關于特定的治療和操作的有用有用/有效有效， 其證據(jù)有矛盾和其證據(jù)有矛盾和/或意見不一致或意見不一致 IIa 類類 證據(jù)/意見的權衡支持有用/有效應當考慮 IIb 類類 有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充分明確 可以考慮 III類類 特定治療或操作的證據(jù)或一般意見是無用無用 / 無效無效的，而在某些情況可能是有害的 不推薦 一、循證醫(yī)學推薦類別和證據(jù)水平 證據(jù)水平 A級證據(jù)級證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗 或匯總分析 B級證據(jù)級證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床試驗 或大型非隨機研究 C級證據(jù)級證據(jù) 專家意見共識和/或小型研究， 回顧性分析和記錄 二、COPD評估 改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（mMR

3、C） 二、COPD的評估（CAT）問卷 呼吸困難評分（mMRC評分） COPD評估測試（CAT評分） 其中：GOLD推薦CAT（與SGRQ相關性好，較準確的 臨床癥狀評估）沒必要同時使用兩種評估方法， CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評價方 法聯(lián)合進行。 二、COPD的評估 氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后的FEV1） GOLD分級 患者肺功能 COPD:FEV1/FVC0.70 GOLD 1：輕度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 30%FEV1%pred50% GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 二、COPD的

4、評估綜合評估 患者 特征 肺功能分級 每年急性 加重次數(shù) mMRC CAT A組 低風險，癥狀少 GOLD 12 1 01 10 B組 低風險，癥狀多 GOLD 12 1 2 10 C組 高風險，癥狀少 GOLD 34 2 01 10 D組 高風險，癥狀多 GOLD 34 2 2 10 三、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級 I 級級 體力活動不受限。平常體力活動不引起過度氣促、疲乏 或心悸 II 級級 體力活動輕度受限。靜息時舒適，但平常體力活動引起 過度氣促、疲乏或心悸 III 級級 體力活動顯著受限。靜息時舒適，但比平常輕的體力活 動引起過度氣促、疲乏或心悸 IV 級級 不能沒有不適地進

5、行任何體力活動。靜息時也存在癥狀。 如進行任何體力活動便增加不適 四、高血壓管理 診室血壓水平的定義和分類 分類收縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg） 理想血壓120 和80 正常血壓120-129 和/或 80-84 正常高值130-139 和/或 85-89 高血壓：140 和/或90 1級高血壓（輕度） 140-159 和/或90-99 2級高血壓（中度） 160-179 和/或100-109 3級高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓140 和90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。 四、高血壓管理 不同血壓測量方法高血壓的定義 分類收

6、縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg） 診室血壓140 和 或90 動態(tài)血壓： 白晝血壓135 和 或85 夜間血壓120 和 或70 全天血壓130 和 或80 家測血壓：135 和 或85 四、高血壓管理 高血壓患者心血管風險水平分層 其他危險因素、靶器官損害和疾病 血壓（mmHg） 正常高值 SBP130-139 或DBP85-89 1級高血壓 SBP140-159 或DBP90-99 2級高血壓 SBP160-179 或DBP100-109 3級高血壓 SBP180 或DBP110 無低危中危高危 1-2個其他危險因素低危中危中-高危高危 3個其他危險因素低-中危中-高危高

7、危高危 靶器官損害、慢性腎臟病三級或糖 尿病 中-高危高危高危高危-很高危 癥狀性心血管疾病、慢性腎病四級 或糖尿病伴器官損害或其他 危險因素 很高危很高危很高危很高危 注：隱性高血壓與高血壓患者有同樣的心血管風險，白大衣高血壓，特別是不合并糖尿病、靶器官損 害、心血管疾病或慢性腎病的患者比同樣診室血壓水平的持續(xù)高血壓患者風險低。 四、高血壓管理高血壓血壓水平以外用于危險分層的其他因素 危險因素危險因素無癥狀器官損害無癥狀器官損害糖尿病糖尿病心血管疾病或腎病心血管疾病或腎病 性別：男性性別：男性脈壓脈壓（老年人） 60 mm Hg 兩次重復測定 : GLU 7.0mmol/L 腦血管疾病腦血管

8、疾?。喝毖宰渲?腦出血、短暫腦缺血發(fā)作 年齡：年齡：男性 55 歲； 女性 65 歲 心電圖左室肥厚心電圖左室肥厚和/或HbA1c 7%冠心病冠心?。盒募」Ｋ馈⑿慕g 痛、心臟再血管化 吸煙吸煙超聲心動圖左室肥厚超聲心動圖左室肥厚：和/或餐后血糖 11.0 mmol/L 心力衰竭心力衰竭，包括射血分數(shù) 保留的心力衰竭 血脂異常血脂異常：頸動脈壁增厚頸動脈壁增厚 IMT 0.9 mm或斑塊 癥狀性下肢動脈疾病癥狀性下肢動脈疾病 糖耐量實驗異常：糖耐量實驗異常： 空腹血糖受損和/或 糖耐量減低 頸頸- - 股動脈脈搏波速度股動脈脈搏波速度 10m/s；踝臂指數(shù)踝臂指數(shù) 0.9 肥胖：肥胖： （BM

9、I30kg/m2 國內(nèi)28 慢性腎病慢性腎病eGFR 30 eGFR 30 6060 ml/min/1.73 m2 慢性腎病慢性腎病eGFR eGFR 30 30 ml （min1.73m2） 腹型肥胖腹型肥胖：（腰圍)： 男性102 國內(nèi)90cm 女性88 國內(nèi)85cm 微量白蛋白尿微量白蛋白尿（30 300mg/24h）或 蛋白尿（蛋白尿（ 300 mg/24h300 mg/24h） 早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史： 男性55歲；女性65歲 白蛋白肌酐比白蛋白肌酐比3.4 34 mg/mmol） 進展性視網(wǎng)膜病變進展性視網(wǎng)膜病變：出血 或滲出、視乳頭水腫 四、高血壓管理 高血壓患

10、者的降壓目標建議 建議 推薦 強度 證據(jù) 水平 SBP 目標 140 mm Hg a）低到中?；颊逫B b）合并糖尿病IA c）既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作 a B d）合并冠心病 a B e）合并糖尿病或非糖尿病慢性腎病 a B 老年人(按照國際規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年) 80歲，SBP160mmHG, SBP 目標140-150mmHG I A 80歲健康老年人可以考慮將血壓降至140mmHG以下，但身體虛弱者目標血 壓以患者能夠耐受為宜。 b C 80歲，SBP160mmHg,如果身體和精神健康狀態(tài)良好，推薦目標SBP140- 150mmHG I B 所有降壓藥物均可應用于老年人，

11、但單純收縮期高血壓首選利尿劑或CCB I A DBP的靶目標通常90mmHG，糖尿病患者為85mmHG I A 五、 2型糖尿病管理 糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999） 糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG）糖負荷后2h血糖 正常血糖6.17.8 空腹血糖受損（IFG） 6.1-7.07.8 糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1 糖尿病7.0 或11.1 或 有癥狀加上隨機血糖11.1 注：IFG和IGT統(tǒng)稱糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期） 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危險因素 不可改變的危險因素不可改變的危險因素可改變的危險因素可改變的危險因素 年齡糖尿病前

12、期（IFG、IGT） (最重要的危險因素) 家族史或遺傳傾向代謝綜合征 種族超重、肥胖、抑郁癥 妊娠期糖尿病史或 巨大兒生產(chǎn)史 飲食攝入過高、體力活動減少 多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物 宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境 五、 2型糖尿病管理 中國2型糖尿病綜合控制目標 指標指標目標值目標值 血糖（mmol/L） 空腹4.4-7.0 非空腹10.0 HbAIc(%)7.0 血壓（mmHg）140/80 TC（mmol/L）4.5 HDL-C（mmol/L） 男性1.0 女性1.3 TG（mmol/L）1.5 LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8

13、體制指數(shù)（BMI，Kg/m2）24 尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性2.5(22mg/g) 女性3.5(31mg/g) 尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d) 主動有氧活動（分鐘/周）150 五、 2型糖尿病管理 內(nèi)科學第6版中提到的控制目標： 理想尚可差 空腹血糖4.4-6.17.07.0 餐后血糖4.4-8.010.010.0 血壓140/90 五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表 （一） 重度者極重型病例 FPG 7.8FPG 7.8-11.1FPG 11.113.9-16.7 不需胰島素可用中長效胰島素。多種胰島素治療， 血糖穩(wěn)定后劑量至 0.3U

14、/Kg.d時提示 可改口服藥物治療。 按TDM類似方案 進行強化胰島素 治療。 第6教材中提及的相關T2DM選用胰島素治療的血糖參考 五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表 （二） 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征高滲高血糖綜合征低血糖低血糖 一般：16.7-33.3mmol/L一般：33.3-66.8mmol/L 2.8mmol/L 注：6、7、8三版教材、中國2型糖尿病防治指南2013中均提及，其中第6版教材中低血糖治 五、 2型糖尿病管理 糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷鑒別要點 要點糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病高滲綜合征（HHS） 1、癥狀代 酸 、 脫

15、水 、 休 克 脫水、休克。 2、血糖多為16.7-33.3，可達 55.5mmol/L以上。 一般為33.3-66.6 3、尿尿糖、尿酮體強陽性。尿糖強陽性，尿酮不明顯。 4、血鈉降低正?；蛏撸ǘ嗌呖蛇_ 155mmol/L以上） 5、血象白細胞、中性粒細胞升高。 6、預后病死率為DKA的10倍以 上，可達40。 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病高血糖治療路徑 22 一線藥物治療 二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑 二線藥物治療 胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑 三線藥物治療 基礎胰島素/ 每日1-2次預混胰島素 胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二

16、酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動劑 四線藥物治療 基礎胰島素+餐時胰島素 或 每日3次預混胰島素類似物 基礎胰島素/ 每日1-2次預混胰島素 生 活 方 式 干 預 生活方式干預 主要治療路徑 備選治療路徑 如血糖控制不達標HbA1C7.0%，則進入下一步治療 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新藥介紹 藥品藥理優(yōu)缺點 二肽基肽酶4（DPP- 4）抑制劑 西格列汀 抑制二肽基肽酶4對腸促胰島 激素(包括胰高糖素樣多肽-1 和葡萄糖依賴性促胰島素分泌 多肽)的降解。 單獨使用不增加低血糖 發(fā)生的風險；對體重的 增加為中性；有可能抑 制細胞凋亡；有引起 急性胰腺炎的報告。 胰高血糖

17、素樣多肽1 類似物（GLP-1類似 物） 利拉魯肽 GLP-1是一種內(nèi)源性腸促胰島 素激素，能夠促進胰腺細胞 葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島 素。同時以葡萄糖濃度依賴的 模式降低過高的胰高糖素的分 泌。其他機理還包括輕微延長 胃排空時間，通過減輕饑餓感 和能量攝入降低體重和體脂量。 智能降血糖；保護細 胞；每天僅需用靈活藥 一次；常見胃腸道不良 反應；有胰腺炎病史的 患者禁用此類藥物。 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素起始治療 1、1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代 治療。 2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血 糖仍然未達到控制目標，即

18、可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療 。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbAIc仍大于7%時，就可 以考慮啟動胰島素治療。 3、對新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島 素作為一線治療藥物。 4、在糖尿病病程中包括新診斷的2型糖尿病患者，出現(xiàn)無明顯誘因 的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。 5、根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治 療。 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素治療路徑 五、 2型糖尿病管理 新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療 新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG 短期胰島素強化治療方案 基礎+餐時胰島素 每日1-3次

19、注射 持續(xù)皮下胰島素 輸注（CSII） 預混胰島素每日2-3 次 或或 26 注：短期強化治療時間在注：短期強化治療時間在2周至周至3個月為宜，在高血糖得到控制和癥狀緩解后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。個月為宜，在高血糖得到控制和癥狀緩解后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。 六、慢性腎臟病的分期 慢性腎臟病(CKD)的GFR分期 GFR 分期GFR mL/ (min.1.73 m2)表述 G1 90 正常或增高 G260-89輕度下降 G3a45 -59輕到中度下降 G3b30 - 44中到重度下降 G415 -29重度下降 G515腎功能衰竭 注：在缺少腎損傷證據(jù)時，G1和G2期均不能診斷為CKD。 2012年

20、國際腎臟病組織“腎臟 病：改善全球預后”KDIGO 六、慢性腎臟病的分期 GFR 內(nèi)生肌酐清除率估算GFR (eGFR) 試驗前24小時禁服利尿劑，留取 24小時尿，其間保持適當?shù)乃秩肓浚?禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準確計量 全部尿量V（ml）。測尿肌酐（U）和血 肌酐（P），將以上V，U和P三個參數(shù)代 入公式計算。 V：每分鐘尿量（ml/min）=全部尿量（ ml）（2460）min U：尿肌酐，umol/L P：血肌酐，umol/L Ccr= UV/P 正常值成人 80120ml/min A：受試者實測體表面積（m2）=1+(身 高+體重)-160/100身高單位是“厘米 ”，體重單位是

21、“千克”。 矯正Ccr= UV/P1.73/A 1、簡化MDRD方程： GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年 齡)-0.203(0.742女性) 2、Cockcroft-Cault方程： Ccr=(140-年齡)體重 (kg)/72Scr(mg/dl) 或 Ccr=(140-年齡)體重 (kg)/0.818Scr(umol/L) 女性按計算結(jié)果0.85。 注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血 肌酐）；肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L 3、矯正 0.84 Ccr 1.73 GFR(ml/min /1.73 m2 ) =- BSA（體表面積m2）

22、BSA 為體表面積=1+(身高+體重)- 160/100；身高單位是“厘米”，體重單位是 “千克”。 正常值成人 80120mlmin 六、慢性腎臟病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似換算白蛋白尿分期及其近似換算 分 期 AER (mg/24h) ACR PER (mg/24 h) PCR 試紙條法 測定尿蛋白 表述 A1 3030 150 300 300 500 500 +或以上重度升高2) 注：白蛋白尿指標AER:尿白蛋白排泄率，ACR:尿白蛋白肌酐比值（mg/g); 蛋白尿指標（PER尿蛋白排泄率，PCR尿蛋白肌酐比值,試紙條法測定尿蛋白）。 1)相對于年輕成人水平。2)如腎病綜合征AER常2200 mg/24 h,ACR(mg/mmol) 220 ACR單位換算：1mg/mmol 六、慢性腎臟病的分期 基于基于GFR和白蛋白尿的和白蛋白尿的CKD風險評估風險評估 GFR分期