血脂異常及常用調(diào)脂藥物

1、血脂異常及常用調(diào)脂藥物 n血脂異常及調(diào)脂治療的目標(biāo)值 n常用調(diào)脂藥物的種類及特點 n特殊人群的血脂異常治療 定義：定義：血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇) 和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。 脂蛋白：脂蛋白：由于甘油三酯與膽固醇均為疏水性物質(zhì)，故 循環(huán)中膽固醇和甘油三酯必須與載脂蛋白結(jié)合形成脂 蛋白才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。 血漿脂蛋白的分類：血漿脂蛋白的分類： 乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中 間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密 度脂蛋白（HDL）、脂蛋白小a LP(a) 分類分類 水合密度水合密度 （g/ml） 顆粒大小顆粒大小 （nm）

2、主要脂主要脂 質(zhì)質(zhì) 主要載主要載 脂蛋白脂蛋白 來源來源功能功能 CM0.95080500TG apoB48 apoAI apoAII 小腸合成小腸合成 將食物中的將食物中的TG和和TC從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)從小腸轉(zhuǎn)運(yùn) 至其他組織至其他組織 VLDL1.0063080TG apoB100 apoE apoCs 肝臟合成肝臟合成 轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水至外周組織，經(jīng)脂酶水 解后釋放游離脂肪酸解后釋放游離脂肪酸 IDL 1.006 1.019 2730 TG TC apoB100 apoE VLDL中中TG經(jīng)脂酶經(jīng)脂酶 水解后形成水解后形成 屬屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取前體，部分經(jīng)肝臟攝取 LDL

3、 1.019 1.063 2027TCapoB100 VLDL和和IDL中中TG 經(jīng)脂酶水解后形經(jīng)脂酶水解后形 成成 TC的主要載體，經(jīng)的主要載體，經(jīng)LDL受體介受體介 導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與 冠心病直接相關(guān)冠心病直接相關(guān) HDL 1.063 1.210 517 磷脂磷脂 TC apoAI apoAII apoCs 肝臟和小腸合成，肝臟和小腸合成， CM和和VLDL脂解脂解 后表面物衍生后表面物衍生 促進(jìn)促進(jìn)TC從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn) TC至肝臟或其他組織再分布，至肝臟或其他組織再分布， HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)與冠心病負(fù)相關(guān) Lp(a) 1.0

4、50 1.120 26TC apoB100 Lp（a） 肝臟合成后與肝臟合成后與LDL 形成復(fù)合物形成復(fù)合物 可能與冠心病相關(guān)可能與冠心病相關(guān) 中國中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413. n 臨床上檢測血脂的項目較多，血脂的基本檢 測項目為TC、TG、HDL-C和LDL- C。 n 其他血脂項目如載脂蛋白apoA I、apoB，脂 蛋白小a Lp(a)等的檢測屬于研究項目，不在臨 床基本檢測項目之列。 1. 總膽固醇（總膽固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平

5、的主要 因素有:(1)年齡與性別。(2)飲食習(xí)慣。(3)遺傳因素：與脂蛋白 代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原 因。 2. 甘油三酯（甘油三酯（TG） 臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。與TC不 同，同一個體的TG水平受飲食和不同時間等受飲食和不同時間等因素的影響較大， 所以同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。人群中血 清TG水平呈明顯的正偏態(tài)分布。 3. 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL-C） 基礎(chǔ)研究證實，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝 臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。由于 HDL所含成分較多，臨床上目前尚無方法

6、全面地檢測HDL的量 和功能，故通過檢測其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL 的多少。 4.低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-C） LDL代謝相對較簡單，且膽固醇占LDL重量的50左右，故目 前認(rèn)為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動 脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。一般情況下， LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故采用 LDL-C作為對冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的危險性評估。 上述影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。 n血脂異常：血脂異常：通常指血漿中TC和(或)TG升高，俗稱 高脂血癥。實際上也泛指包括低高密度脂蛋白血

7、癥 在內(nèi)的各種血脂異常。歸納起來有三種。 n1、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥 n2 、血脂異常的表型分型法(實用角度出發(fā)) 分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥 增高 增高 增高 增高 降低 a 、 b、V n3 、血脂異常的基因分型法 血脂異常危險分層方案血脂異常危險分層方案 危 險 分 層 TC5.18-6.19mmol/L 或 LDL-C3.37-4.12 mmol/L TC6.22mmol/L 或LDL-C4.14mmol/L 無高血壓且其他危險 因素數(shù)3 高血壓或其他危險因 素數(shù)3 高血壓且其他危險因 素數(shù)1 冠心病及其等

8、危癥 低危 低危 中危 高危 低危 中危 高危 高危 注:其他危險因素包括年齡(男45歲，女55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖 和早發(fā)缺血性心管病家族史 血脂檢查的重點對象血脂檢查的重點對象 冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親 屬中有早發(fā)病或早病死者 皮膚黃色瘤者 家族性高脂血癥者 40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂 檢查 危險等級TLC開始 藥物治療藥物治療開始開始 （mmol/l） 治療目治療目標(biāo)值標(biāo)值 （mmol/l） 低危：10年危險 性5% 高于目標(biāo)值 TC6.99 LDL-C4.92 TC6

9、.22 LDL-C4.14 中危：10年危險 性5%-10% 高于目標(biāo)值 TC6.22 LDL-C4.1 TC5.18 LDL-C3.37 高危：CHD或 CHD等危癥，或 10年危險性10%- 15% 高于目標(biāo)值 TC4.14 LDL-C2.59 TC4.14 LDL-C2.59 極高危：ACS或 缺血性心血管病 合并糖尿病 高于目標(biāo)值 TC4.14 LDL-C2.07 TC3.11 LDL-C2.07 中國中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413. 血脂異常患者血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的

10、開始調(diào)脂治療的TC和和LDL-C值值 及其目標(biāo)值及其目標(biāo)值 二、常用調(diào)脂藥物及特點 調(diào)脂藥作用機(jī)制調(diào)脂藥作用機(jī)制 阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨 糞便排出 抑制膽固醇體內(nèi)合成，或促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化 促進(jìn)細(xì)胞膜上LDL受體表達(dá)，加速脂蛋白分解 激活脂蛋白代謝酶類，促進(jìn)甘油三酯分解 阻止其它脂質(zhì)體內(nèi)合成，或促進(jìn)其它脂質(zhì)代謝 調(diào)脂藥的分類調(diào)脂藥的分類 u降TC/降TC及兼降TG 他汀類（HMG-CoA 還原酶抑制劑） 膽固醇吸收抑制劑（依折麥布，唯一一種膽固醇吸 收抑制劑 ） 樹脂（膽酸螯合物） u主要降TG，兼降TC 貝特類（非諾貝特） 煙酸及其衍生物 他汀類藥物常用劑量和最大劑量他

11、汀類藥物常用劑量和最大劑量 阿托伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 常用劑量 （mg/日） 10202010-2040520 最大劑量 （mg/日） 808080 80 40（國內(nèi)） 8080 歲，女性多見） 體形瘦小，體質(zhì)虛弱 合并多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I衰竭，特別是病因為糖尿?。?圍手術(shù)期 同時服用多種藥物 大量飲用葡萄柚汁 酗酒 合并使用某些特殊藥物，如： 吉非羅齊、吡咯類抗真菌藥物、酮康唑，依曲康唑、 環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、維拉帕米、胺碘酮、抗抑郁 藥等 1.辛伐他汀、Vytorin（依折麥布與辛伐他汀的 合劑）和阿托伐他汀均通過 CYP 3A4 代謝 2.在使用他

12、汀而發(fā)生橫紋肌溶解的患者中，60% 同時合并使用了抑制 CYP 3A4 的藥物 3.瑞舒伐他汀通過 CYP 2C9 代謝，因此發(fā)生藥 物相互作用的可能性較少。 NLA NLA 數(shù)據(jù)庫研究數(shù)據(jù)庫研究 (US National Lipid Association)(US National Lipid Association) 美國國家脂質(zhì)協(xié)會美國國家脂質(zhì)協(xié)會 他汀類藥物的安全性他汀類藥物的安全性 n他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率 (Am J Med. 2001;110:716-723)(Am J Med. 2001;110:716-723) n2012年11月10日，

13、美國新一期新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志中丹麥研究人員研究發(fā) 現(xiàn)，服用降TC的他汀類藥物與癌癥患者較低的死亡率具有關(guān)聯(lián)。丹麥哥本哈 根大學(xué)的研究人員分析了丹麥1995年至2007年間確診的近3萬名40歲以上癌 癥患者的數(shù)據(jù)，對他們的隨訪直到2009年年底結(jié)束。研究人員發(fā)現(xiàn)，和從未 服用過他汀的癌癥患者相比，服用過此類藥物的癌癥患者死于癌癥的比例要 低15%。他們推測推測，其原因可能在于他汀能影響腫瘤細(xì)胞生長和擴(kuò)散的生化 通道。 n英國倫敦大學(xué)衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院等機(jī)構(gòu)的研究人員在 英國新一期醫(yī)學(xué)刊物科克倫圖書館上報告說，他 汀類藥物的確在治療心血管疾病等方面有效，但對患 心臟病風(fēng)險不高的普通大眾來說，服用他汀類

14、藥物的 副作用到底有多大還須進(jìn)一步研究。 他汀類藥物的安全性他汀類藥物的安全性 貝特類 n通過激活過氧化物酶增生體活化受體，從而去除血液循環(huán)中富含TG的 脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進(jìn)TC的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并使LDL 亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變。 n代表藥物：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特 n常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。 絕對禁忌證絕對禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非貝齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但 安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā) 生肌病，應(yīng)用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶。 煙酸類 n煙酸屬B族維生素，當(dāng)用量超過作為

15、維生素作用的劑量 時，可有明顯的降脂作用。煙酸能抑制脂肪組織中的 脂解作用，降低游離脂肪酸的血漿濃度，能在輔酶A的 作用下與甘氨酸合成煙尿酸，從而阻礙肝臟利用輔酶A 合成TC，并能減少肝臟對VLDL及LDL的合成，故可有 效地降低TC、TG及LDL，升高HDL，還是能夠降低脂 蛋白（a）的少數(shù)藥物之一。 n代表藥物：煙酸、阿西莫司 n常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風(fēng))、 上消化道不適等。這類藥物的絕對禁忌證絕對禁忌證為慢性肝病 和嚴(yán)重痛風(fēng)；相對禁忌證相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸 血癥。緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受。 調(diào)脂藥物治療的療效比較調(diào)脂藥物治療的療效比較 分類 TC

16、LDLCTGHDLC（%） 他汀類20-4020-607- 305-10 貝特類5-205-2020-5010-20 煙酸類5-25 5-2520-5020-30 藥物選擇藥物選擇 1、高膽固醇血癥 - 首選他汀類藥 2、高甘油三酯血癥 - 首選貝特類藥 3、低HDL-C血癥 - 治療性生活方式改變（TLC），選藥待定 4、混合型血脂異常 - 以TC升高為主：首選他汀類藥 - 若TG500mg/dL：首選貝特類或煙酸(緩釋煙酸)類藥先降低 TG,如TG正常上限3倍和或CK正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥 四、若有異常監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。 -中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南 三、特殊人群的血脂異常治療 住院后立即或24小時內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以 此作為治療的參考值。 無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡 早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。 使LDL-C降至1.8mmol/L,或在原有基線上降 低40%。 急性冠脈綜合征時的降脂治療急性冠脈綜合征時的降脂治療 糖尿病糖尿病 LDL-C 作為首要治療目標(biāo)： 治療目標(biāo)為 LDL-C5.65mmol