醫(yī)學交流課件：肺腫瘤熱消融并發(fā)癥的預防和處理

1、肺腫瘤熱消融并發(fā)癥的預防和處理 腫瘤的主要治療方式 l外科手術(shù) l化療 l放療 l介入治療 l經(jīng)動脈灌注化療 l經(jīng)動脈化療栓塞 l局部消融治療 l生物免疫治療、分子靶向治療 腫瘤消融Tumor ablation l熱消融（Thermal ablation） l射頻消融（RFA） l微波消融（MWA） l激光消融 l冷凍消融-氬氦刀 l超聲消融-HIFU-“海扶” l非熱消融-IRE-納米刀 l化學消融 l無水酒精、50%乙酸、碘油-化療藥物乳劑 胸部腫瘤熱消融概況 l原發(fā)性肺癌NSCLC l肺轉(zhuǎn)移癌 l縱隔腫瘤 l胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移癌 l胸壁骨轉(zhuǎn)移癌 l乳腺癌 l2000年Dupuy首先報道RF

2、A治療肺癌 治療目的、引導手段 l局部微創(chuàng)治療 l治愈性-curative l姑息性-palliative：減瘤、止痛 l影像引導 l超聲 lCT l磁共振 肺癌RFA 術(shù)后即刻復查 熱消融并發(fā)癥及副作用 l從發(fā)生原因上可大致分為兩類： 一類是穿刺所引起的：出血、氣胸、鄰近 器官結(jié)構(gòu)的損傷等 一類是消融治療所引起的：迷走反射綜合 征、發(fā)熱、疼痛、感染、腫瘤針道種植、 皮膚損傷等 按照嚴重程度分類 l副反應：疼痛、發(fā)熱、迷走反射 l并發(fā)癥 l輕：一般不需要處理，不遺留永久損害 l重：需要處理，增加住院時間，遺留永久損 害或?qū)е禄颊咚劳?并發(fā)癥 并發(fā)癥 l2007-2011美國National (

3、Nationwide) Inpatient Sample (NIS)數(shù)據(jù)庫中經(jīng)皮影像引導下肺消融患者 l 3344例，平均年齡68.3歲，原發(fā)肺癌2072例，肺轉(zhuǎn)移 癌1277例，合并COPD1243例、CAD747例、哮喘169 例、吸煙308例 l統(tǒng)計并發(fā)癥、住院期間病死率以及并發(fā)癥、合并癥與死 亡率之間的相關(guān)性 l不足：回顧性研究，病灶大小、數(shù)目、病理類型、消融 方法都不知 A National Analysis of the Complications, Cost, and Mortality of Percutaneous Lung Ablation 來自Mayo clinic的研究

4、 J Vasc Interv Radiol 2015;26:787791 l合并癥與死亡率 lCOPDCAD不增加死 亡率 l并發(fā)癥與死亡率 l氣胸和胸腔引流管不 增加死亡率 l呼衰、胸腔積液、肺 炎、膿胸與較高的死 亡率相關(guān) l我的解讀 l大多數(shù)都有合并癥 l常見并發(fā)癥不可怕 l需要關(guān)注少見并發(fā)癥 l184名患者，204次MWA，253個肺腫瘤 l主要并發(fā)癥：42例次（20.6%），包括32例（15.7%） 需要置管引流的氣胸、6例（2.9%）需要引流的胸腔積 液、6例肺炎、1例（0.5%）肺膿腫、1例死亡（術(shù)后呼 衰-室顫）。其中2例氣胸合并嚴重皮下氣腫，1例由支 氣管胸膜瘺導致。 l危險

5、因素：氣胸-肺氣腫；胸腔積液-腫瘤距胸膜1cm ；肺炎-腫瘤大、多點穿、時間長、肺氣腫、放療史 Ann Thorac Surg 2014;98:2438 并發(fā)癥及處理 l氣胸（4.5%61.1%），觀察、引流 l肺內(nèi)出血及咯血（5.9%23%），止血 l消融后綜合征：發(fā)熱、疼痛等，對癥 l胸膜炎，對癥、引流 l腫瘤壞死、繼發(fā)感染，抗生素、引流 l腦梗塞（空氣栓塞）：高壓氧 l皮膚灼傷：盡量避免 氣胸 l肺RFA最常見的并發(fā)癥 l術(shù)中/術(shù)后均可發(fā)生 l嚴重程度分級 l輕：肺胸膜回縮2cm l中：肺胸膜回縮2-4cm l重：肺胸膜回縮4cm 氣胸相關(guān)危險因素 l年齡：60歲； l肺氣腫； l病灶大

6、?。?.5cm； l病灶部位：中葉和下葉； l病灶深度：距胸膜2.6cm； l穿刺道經(jīng)過葉間裂 l多個病灶同次消融/多次穿刺 AJR 2009;193:W43W48 肺氣腫 下葉病灶 氣胸處理 J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1279 1286 消融過程中氣胸可能增加，如患者無不適、不影響治療則不用處理 氣胸處理 l心電、血氧監(jiān)護 l吸氧 l穿刺側(cè)在下臥床休息 l細針抽吸 l帶側(cè)孔導管引流 l開胸閉式引流 經(jīng)皮穿刺引流 J Vasc Interv Radiol 2011;22:12791286 皮下氣腫 l常伴隨氣胸發(fā)生 l大多數(shù)無需特殊處理 l少數(shù)遲發(fā)嚴重皮下氣腫

7、需要處理 支氣管皮膚瘺（BCF） l遲發(fā)的嚴重皮下氣腫或縱隔氣腫 l不一定伴有氣胸 l高危因素：放療史、手術(shù)史、針道過度消融 16G非水冷微波天線 MWA術(shù)后1天 Semin Intervent Radiol 2011;28:152155 支氣管胸膜瘺（BPF） l罕見，1% l較長時間的氣胸或液氣胸 l大多數(shù)保守治療可以恢復 l少數(shù)表現(xiàn)為頑固性氣胸，處理困難 l胸膜硬化術(shù) l支氣管內(nèi)栓塞術(shù) l外科手術(shù) BPF的可能高危因素 l病灶鄰近胸膜 l多爪伸展型電極 l過度消融 l鱗癌 l慢阻肺 出血 l164例患者，248例次肺癌RFA l肺實質(zhì)出血、胸腔積血和咯血發(fā)生率分別為 17.7%、4%和1

8、6.1%、大出血死亡1例 l相關(guān)危險因素： l病灶直徑2.5cm； l穿刺路徑上有肺血管； l使用多爪伸展型電極針 Eur Radiol(2011)21:197204 出血預防和處理 l術(shù)前完善血常規(guī)和凝血功能檢查 l血小板應5萬，INR應1.5 l術(shù)前停用抗血小板/抗凝藥物 l術(shù)中可常規(guī)使用止血藥物 l肋骨上緣進針、穿刺路徑盡量平行肺血管 l對鄰近肺門大血管的腫瘤，避免使用多爪 伸展電極，并應逐步進針 結(jié)腸 癌肺 轉(zhuǎn)移 ，靠 近心 臟、 肺血 管 大血管周圍病灶 RFA 右側(cè)病灶 RFA左側(cè)病灶 肋間動脈 損傷，栓 塞后止血 Semin Intervent Radiol 2013;30:16

9、9175 肺動脈假性動脈瘤 A、結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移 B、cool-tip RFA C、消融后即刻 D、消融后20hr E、消融后36hr F、消融后37hr Jpn J Clin Oncol 2012;42(7) 一旦確診，盡快經(jīng)動脈栓塞治療一旦確診，盡快經(jīng)動脈栓塞治療 肺動脈假性動脈瘤消融后遲發(fā)大咯血者需 警惕，CTPA證實，動脈栓塞治療 Semin Intervent Radiol 2013;30:169175 感染 l表現(xiàn) l肺炎 l空洞基礎(chǔ)上繼發(fā)肺膿腫、真菌球 l治療：抗生素 l高?；颊撸豪夏?、腫瘤大、慢阻肺、支擴 l存在活動性感染時不能做 l術(shù)前術(shù)后預防性靜脈應用3天抗生素 l發(fā)生感染后，

10、足量/足程使用敏感抗生素 RFA后空洞繼發(fā)感染 RFA后肺空洞繼發(fā)肺膿腫和空洞皮膚瘺 感染性椎體椎間盤炎 F/68, COPD,右上 肺鱗癌手術(shù)、放療 后10年，右下肺新 發(fā)結(jié)節(jié)，活檢鱗癌 LeVeen 3cm傘針， 兩點RFA， 69Watt/1636 90Watt/636 1個月后，肺 炎，胸腔積液 三個月后，胸 椎壓縮，椎體 異常信號，硬 膜外膿腫 Diagnostic and Interventional Imaging (2015) 96, 511513 疼痛 l危險因素：病灶靠近胸膜或縱膈 l術(shù)中 l處理：靜脈麻醉、細針浸潤麻醉、人工氣胸 技術(shù) l術(shù)后 l口服NSAID 人工氣胸技

11、術(shù) l子針張開后向內(nèi) 推 l20G針穿刺注入 100-500ml CO2 l減輕疼痛 l減少胸腔積液和 肋間神經(jīng)損傷 J Vasc Interv Radiol 2011;22:503506 咳嗽 l術(shù)中：病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣 管內(nèi)膜或胸膜 l術(shù)前應用鎮(zhèn)咳藥、術(shù)中發(fā)生時暫停治療，加 強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 l術(shù)后：腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損 傷引起的炎癥反應 l鎮(zhèn)咳化痰藥物 胸腔積液 l反應性胸腔積液 l多為自限性，無需處理 l影響呼吸則穿刺引流 l胸腔積血 l密切觀察 l生命特征穩(wěn)定，積液量不增加，穿刺引流 l生命特征不穩(wěn)定，積液量迅速增加，血管造 影栓塞或開胸手術(shù)止血 皮膚灼傷或凍傷 l完

12、全應該避免 l原因：RFA回路電極與皮膚接觸不良，或 通電時間過長；MWA或氬氦刀時未注意 l預防：回路電極板時應貼在雙大腿外側(cè)肌 肉較多、皮膚較平坦處，體毛較多時要先 備皮，并注意使電極板與皮膚緊密接觸， 不留空隙；術(shù)中詢問患者感覺，必要時冰 袋降溫，氬氦刀時溫鹽水保護 神經(jīng)損傷 l臂叢神經(jīng)（星狀神經(jīng)節(jié)）損傷：肺尖部腫瘤（ 15%）、被動體位 l喉返神經(jīng)損傷：上肺近前縱隔腫瘤-聲音嘶啞 l膈神經(jīng)損傷：肺底腫瘤 Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:16021613 空氣栓塞 l微栓塞非常常見（頸動脈超聲18-100%） l但出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者非常罕見 l全麻

13、-正壓通氣是一危險因素 降主動脈內(nèi)氣體 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP） l罕見，臨床表現(xiàn)不特異：發(fā)熱、咳嗽、咯 痰、呼吸困難 l影像表現(xiàn) l多發(fā)性雙肺斑片狀浸潤影; l雙側(cè)彌漫性不對稱浸潤陰影; l孤立的局灶性肺炎； l高分辨CT則顯示斑片狀肺實質(zhì)陰影、毛玻璃樣 浸潤以及小結(jié)節(jié)狀陰影及支氣管壁管增厚或擴 張； l病變主要分布于肺底部或周邊胸膜下區(qū) l抗生素治療無效，激素治療 J Vasc Interv Radiol 2012;23:126130 另一例 ARDS 直腸癌肺轉(zhuǎn)移，4cm RFA后兩天 l危險因素：感染、出血、誤吸、肺毒性藥物、細胞因子 風暴- l治療：機械通氣、最佳支持治療找哥兒們吧！ Semin Intervent Radiol 2011;28:16