外科病人的體液失調(diào)概要

1、外科病人的體液失調(diào) 1、掌握各型水、鈉代謝紊亂和體內(nèi)鉀異常的 病因、臨床表現(xiàn)、診斷、監(jiān)測和治療方法。 2、掌握代謝性酸、堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)、 診斷和治療。 3、熟悉對水、電解質(zhì)和酸堿失衡的綜合判斷、 監(jiān)測和防治方法。 4、了解體內(nèi)鈣異常的病因、診斷和處理。 外科常見臨床急癥處理 腹痛 出血 引言 共識 吊瓶 通過靜脈輸液的方法，糾正多種外科疾病 可能導致患者體內(nèi)的體液失調(diào) 補液 引言 問題 1 ：補液補什么？吊瓶里面到底加的是什么？ 常用血常規(guī)、血離子化驗指標 引言 問題 2 ：高的降下去、低的補上來，具體怎么補？ WBC RBC PLT HCT Na+ K+ Cl- Ca2+ 引言 問題

2、 3 ：補液太復雜，如果不補的話會怎樣？ 體液失調(diào) 體液代謝失調(diào) 酸堿平衡失調(diào) 水鈉代謝紊亂 體內(nèi)鉀的異常 體內(nèi)鈣的異常 體內(nèi)鎂的異常 體內(nèi)磷的異常 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 基礎知識 血漿組織間液 細胞內(nèi)液 細胞外液 血漿 5% 組織間液 15% 體液量約為體重的 男性 60%，女性 50% 體液組成 Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) K+ Mg2+ HPO42- 蛋白質(zhì) 基礎知識 滲透壓 什么是滲透壓？ 電解質(zhì)陰陽離子與非電解質(zhì)分子個數(shù)所產(chǎn)生 的滲透效應，以毫滲濃度mOsm/L表示 。 u組織滲透壓變化決定細胞內(nèi)外

3、水的移動 u滲透壓的穩(wěn)定對維持細胞內(nèi)外液平衡具 有重要意義 uNa+濃度對滲透壓維持起主導作用 基礎知識 調(diào)節(jié)機制 血容量的穩(wěn)定 滲透壓的調(diào)節(jié) 酸堿平衡的維持 血管緊張素腎素醛固酮 下丘腦垂體后葉抗利尿激素 緩沖系統(tǒng)肺呼吸腎排泄 體液代謝失調(diào) 相關(guān)概念 容量失調(diào) 濃度失調(diào) 成分失調(diào) 等滲性體液的減少或增加，只引起細胞外液量的變 化，細胞內(nèi)液容量無明顯改變。 細胞外液中的水分增加或減少，以致滲透微粒的濃 度發(fā)生改變。 細胞外液中其他濃度較小的成分改變，對細胞外液 滲透壓無明顯影響。 體液代謝失調(diào) 相關(guān)概念 第一間隙 第二間隙 第三間隙 細胞內(nèi)液，是細胞進行代謝的場所 細胞外液主體部分，即組織間液

4、和血漿 體內(nèi)腔隙中一小部分細胞外液，包括胸腔 液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、 滑膜液等 體液代謝失調(diào) 水鈉代謝 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒 水和鈉成比例喪失，細胞外液滲透壓正常，短期穩(wěn)定， 長期激活容量調(diào)節(jié)機制。 水和鈉同時喪失，失鈉多于缺水，細胞外液低滲，激 活滲透壓調(diào)節(jié)機制，繼而激活容量調(diào)節(jié)機制。 水和鈉同時喪失，缺水多于失鈉，細胞外液高滲，激 活機體飲水，激活滲透壓調(diào)節(jié)機制及容量調(diào)節(jié)機制。 機體攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴 留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。 （急性缺水或混合性缺水） （慢性缺水或繼發(fā)性缺水） （原發(fā)性缺水） （水潴留性低鈉血癥或稀

5、釋性低鈉血癥） 體液代謝失調(diào) 缺水原因 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒 腸外瘺 嘔吐 腹腔內(nèi)感染 腸梗阻 燒傷 胃腸減壓 嘔吐 排鈉利尿劑 補水過多 慢性滲液 食管癌 高濃度營養(yǎng)液 高熱出汗（0.25%NaCl） 糖尿病 抗利尿激素分泌過多，腎功能不全，補液過多 體液代謝失調(diào) 臨床表現(xiàn) 等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水 水中毒 惡心、乏力 不口渴 皮膚干燥 血壓下降 休克 煩躁 口渴 幻覺 昏迷 精神癥狀，體重明顯增加，皮膚蒼白濕潤 惡心、乏力 不口渴 頭暈 血壓下降 休克 體液代謝失調(diào) 水鈉代謝 主要診斷指標 血鈉 135mmol/L 150mmol/L 尿比重 1.010 紅細胞

6、壓積 結(jié)合臨床表現(xiàn)及病因 體液代謝失調(diào) 水鈉代謝 治療原則 積極補充水、鈉 重度缺鈉出現(xiàn)休克者，優(yōu)先補充血容量 調(diào)整酸堿平衡 注意補鉀 體液代謝失調(diào) 病例分析 患者XXX，女性，因反復嘔吐3日入院。自 述疲乏無力，頭暈。查體重60Kg，血壓 120/80mmHg，心率90次/分。尿比重1.005， HCT 55。血鈉130mmol/L。 問題： 1、哪種類型缺水？ 2、診斷依據(jù)是什么？ 3、如何進行補液治療？ 補鈉量（mmol） = 正常血鈉值（mmol/L）- 測得血鈉值（mmol/L） 體重 （kg） 0.6 （女性0.5） = ( 142 130 ) 60 0.5 = 360 mmol

7、1g NaCl = 17mmol Na NaCl = 360/17 =21g 半量 10.5g+正常生理需要量 4.5g= 當日補NaCl 15 g 500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl 日需液體量 2000ml 等滲性缺水 Cl- 等滲鹽水 154mmol/L 血清 103mmol/L 補液時選用平衡鹽溶液 500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl 4.5g NaCl = 17mmol 4.5 = 76.5 mmol Cl- 1000ml 0.9% NaCl = 153mmol Cl- 乳酸鈉、復方氯化鈉 1:2 高滲性缺水 補水量 = 正常血鈉值- 測得血鈉

8、值 體重（kg） 4 5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水 水中毒 酌情使用滲透性利尿劑 20%甘露醇 快速滴注 10%氯化鈉溶液 體液代謝失調(diào) 水鈉代謝 小結(jié) 水鈉代謝失調(diào)類型的判定方法 Na+ 各種類型缺水機制分析 正確的調(diào)節(jié)水鈉紊亂方法 準確記錄液體出入量 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 K+ 是細胞內(nèi)最主要電解質(zhì) 98% 正常血鉀濃度 3.55.5mmol/L 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 3 K+ CELL 2 Na+ 1 H+ 腎小管 K+ H+ Na+ 1 2 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 低鉀血癥 高鉀血癥 K+ 5.5mmol/L 進食不足、排鉀利尿劑、

9、未補 鉀、胃腸減壓、葡萄糖、代謝 性堿中毒 補鉀過多、腎功衰竭、酸中毒、 溶血、組織損傷 肌無力 消化道功能障礙 心臟功能異常：傳導阻滯和節(jié)律異常 代謝性堿中毒 神志淡漠、感覺異常、腹脹腹瀉， 心動過緩、心律不齊 低鉀血癥 高鉀血癥 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 診斷依據(jù) 低鉀血癥 K+ 5.5mmol/L 心電圖表現(xiàn) T波高尖 QT期延長 QRS增寬 PR間期延長 低鉀血癥 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 減少鉀的繼續(xù)喪失 解除病因 補充所缺失的鉀 補鉀原則 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 禁止靜脈推注鉀 盡量口服補鉀 見尿補鉀限制補鉀總量 控制補鉀濃度滴速勿快 高鉀血癥 體液代謝失調(diào) 鉀

10、的異常 停止輸入或口服含鉀藥物 靜脈注射Ca2+ 降低血鉀濃度 1.促進K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi) 2.促使K+排泄 3.腹膜、血液透析 女性，36歲。直腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)后進食差 術(shù)后一周出現(xiàn)乏力，惡心 術(shù)后10天出現(xiàn)呼吸困難 查體：淡漠，神志不清；肌力減退，腸鳴音消 失；血壓下降80/40mmHg，呼吸微弱 實驗室檢查：血鉀1.6mmol/L，血鈉128 mmol/L，血鈣：1.3mmol/L，pH7.21 靜脈推注葡酸鈣后呼吸心跳驟停 體液代謝失調(diào) 鉀的異常 病例分析 1.抗休克治療； 2.糾正低鉀血癥（前述方法）； 3.呼吸機治療糾正缺氧，改善呼酸； 4.穩(wěn)定后再考慮低鈣血癥和酸中毒。 病因及推薦

11、治療順序 病因：進食差 治療步驟 體液代謝失調(diào) 鈣的異常 Ca+ 機體內(nèi)鈣99%貯存于骨骼中 正常血鈣濃度 2.252.75mmol/L 維持神經(jīng)肌肉組織穩(wěn)定性 維持心肌正常功能 體液代謝失調(diào) 鈣的異常 甲狀旁腺素 升高血鈣、降低血磷 降鈣素 甲狀腺腺泡旁C細胞分泌 制破骨細胞對骨骼的破壞 血鈣下降 維生素D 提高肌體對鈣、磷的吸收 體液代謝失調(diào) 鈣的異常 低鈣血癥高鈣血癥 激動 口周麻木 手足抽搐 腱反射亢進 乏力厭食 惡心嘔吐 口渴多尿 多發(fā)骨折 體液代謝失調(diào) 鈣的異常 低鈣血癥 高鈣血癥 處理原發(fā)病 補鈣 （靜點、口服） 處理原發(fā)病 促進腎排泄 酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 細胞 酸性物質(zhì)

12、 堿性物質(zhì) 緩沖系統(tǒng) 肺調(diào)節(jié) 腎調(diào)節(jié) PH 7.40 PHHCO3-PaCO2 PH = 6.1 + lg 酸堿平衡公式 HCO3- 0.03PaCO2 = 6.1 + lg 24 0.0340 = 6.1 + lg 20 = 7.4 代謝性酸中毒： 體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟失過多。 代謝性堿中毒： 體內(nèi)H+丟失或或HCO3-增多。 呼吸性酸中毒： 肺泡通氣及換氣功能減弱，不能排出體內(nèi)生成的CO2。 呼吸性堿中毒： 肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多。 酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 主要病因： 堿性物質(zhì)丟失過多 酸性物質(zhì)過多 腎功能不全 臨床表現(xiàn)： 疲乏、眩暈、嗜睡 呼吸深快 面頰潮紅 心率增快 診斷依據(jù)： 除外呼吸因素 血二氧化碳結(jié)合力25mmol/L 酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 治療原則： 病