生命體征的測量方法

1、2021/3/111 生命體征測量技術生命體征測量技術 廣州市白云區(qū)婦幼保健院廣州市白云區(qū)婦幼保健院 劉琦劉琦 2021/3/112 目標與內容目標與內容 l目標：安全準確、體溫、脈搏、呼吸、血壓，目標：安全準確、體溫、脈搏、呼吸、血壓， 為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。 l內容：體溫的測量與要點說明內容：體溫的測量與要點說明 脈搏的測量與要點說明脈搏的測量與要點說明 呼吸的測量與要點說明呼吸的測量與要點說明 血壓的測量與要點說明血壓的測量與要點說明 2021/3/113 體溫的測量與要點說明體溫的測量與要點說明 l核對：核對：姓名、床號，評估年齡、意識等。

2、 l評估評估：1、根據(jù)患者主訴、病情、治療、合作 程度等確定評估對象與時機。 2、評估測量前有無影響體溫的因素。 3、評估患者口腔黏膜、腋窩及肛門皮 膚情況，選擇測量部位。 4、體溫狀況。 l告知：告知：患者及家屬測量體溫注意事項 2021/3/114 l用物準備用物準備 消過毒的體溫計若干支（置于體溫計盒內） 消毒紗布（1或2塊） 體溫記錄本 秒表 2021/3/115 l實施實施 檢查刻度是否降至35以下。 選擇測量方式。 測量口溫、腋溫、肛溫、耳溫。 2021/3/116 1、腋溫測量法 （1）協(xié)助患者取自然體位，擦干腋下。 （2）將體溫計放在腋窩，囑患者屈臂過胸，夾 緊體溫計，測量10

3、min。 2021/3/117 2、口溫測量法 （1）體溫計水銀端斜置于患者舌下熱窩處。 （2）囑患者閉唇含住體溫計，用鼻呼吸，必要 使用手托住體溫計，測量3min。 2021/3/118 3、肛溫測量法 （1）屏風遮擋，協(xié)助患者取合適體位。 （2）石蠟油潤滑肛測溫計前端，緩慢插入肛門 內3-4cm，測量3min。 2021/3/119 4、耳溫測量法 準備紅外線耳溫測溫計，操作者一手將患 者的外耳向上向后提，另一手持測溫計，測溫 計探頭置于外耳道鼓膜最溫暖的區(qū)域（最前端 的1/3），讀出耳溫的數(shù)值。 2021/3/1110 l觀察觀察 體溫值 體溫計是否完好 l整理整理 給患者取舒適體位，整

4、理床單位 消毒體溫計（75%酒精浸泡，每次30min） 洗手 l記錄記錄 準確繪制在體溫單上，或在護士記錄單上作 相應記錄 2021/3/1111 注意事項注意事項 l精神異常，昏迷，嬰幼兒，口鼻腔手術或呼吸精神異常，昏迷，嬰幼兒，口鼻腔手術或呼吸 困難及不能合作者，不宜用口腔測溫。困難及不能合作者，不宜用口腔測溫。 l腹瀉，直腸或肛門手術病人不可由直腸測溫。腹瀉，直腸或肛門手術病人不可由直腸測溫。 坐浴或灌腸后須坐浴或灌腸后須3030分鐘測溫。分鐘測溫。 l腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥、出汗較多，極度消腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥、出汗較多，極度消 瘦的患者不宜測腋溫瘦的患者不宜測腋溫。 l為嬰兒、重病

5、患者測體溫時，護士應守護在旁。為嬰兒、重病患者測體溫時，護士應守護在旁。 2021/3/1112 l測量腋窩時擦拭腋窩勿太用力，避免使用冷或測量腋窩時擦拭腋窩勿太用力，避免使用冷或 熱的濕毛巾，以免影響體溫值。夾緊腋窩，以熱的濕毛巾，以免影響體溫值。夾緊腋窩，以 形成人工體腔，否則測量到的只是腋下皮膚溫形成人工體腔，否則測量到的只是腋下皮膚溫 度。度。 l測口溫時囑患者勿說話，勿用牙咬體溫計，防測口溫時囑患者勿說話，勿用牙咬體溫計，防 止體溫計滑落或咬碎。止體溫計滑落或咬碎。 l如病人不慎咬破體溫計，應立即清除玻璃碎屑，如病人不慎咬破體溫計，應立即清除玻璃碎屑， 口服大量蛋白水或牛奶，在不影響

6、病情的情況口服大量蛋白水或牛奶，在不影響病情的情況 下，給服大量韭菜等粗纖維食物。下，給服大量韭菜等粗纖維食物。 2021/3/1113 脈搏的測量與要點說明脈搏的測量與要點說明 l核對核對：患者床號、姓名、年齡等。 l評估評估：1、評估患者主訴、病情的等，確定評 估時機。 2、評估測量脈搏部位的皮膚情況，選 擇合適的測量部位。 3、評估有無影響脈搏的因素 l告知告知：患者及家屬測量脈搏的注意事項 l用物準備用物準備：秒表、聽診器、記錄本 2021/3/1114 l實施實施 1、協(xié)助患者取自然體位。 2、護士指法、力度準確，測30s。心律失常、危 重患者測1min。 3、脈搏細弱觸摸不清時，用

7、聽診器聽心率1min。 4、發(fā)現(xiàn)脈搏短促時，由兩名護士同時測量，一 人聽心率，一人測脈搏，計時1min。 2021/3/1115 l觀察觀察 判斷患者脈搏是否正常 l整理整理 給患者取舒適體位，整理床單位 洗手 l記錄記錄 將脈搏準確繪制在體溫單上，或在護士記錄 單上作相應記錄 2021/3/1116 注意事項注意事項 l避免在偏癱側、形成動靜脈竇側肢體、術肢、避免在偏癱側、形成動靜脈竇側肢體、術肢、 脈管炎肢體、傷口等部位測量脈搏。脈管炎肢體、傷口等部位測量脈搏。 l測量前患者處于安靜狀態(tài)，排除影響脈搏結果測量前患者處于安靜狀態(tài)，排除影響脈搏結果 的因素，如測量脈搏前有劇烈運動、情緒激動，的

8、因素，如測量脈搏前有劇烈運動、情緒激動， 哭鬧等，應在休息哭鬧等，應在休息1515到到3030分鐘后再測量。分鐘后再測量。 l避免用拇指診脈，因拇指小動脈活動較強，用避免用拇指診脈，因拇指小動脈活動較強，用 拇指診脈易與患者脈搏相混淆。拇指診脈易與患者脈搏相混淆。 2021/3/1117 呼吸的測量與要點說明呼吸的測量與要點說明 l核對核對：患者床號、姓名、年齡等。 l評估評估：1、根據(jù)患者呼吸頻率、節(jié)律等決定測 量呼吸時機及頻率。 2、有無胸部手術史、外傷史及胸部畸 形等 l告知告知：患者及家屬測量呼吸的注意事項 l用物準備用物準備：秒表、棉花、記錄本 2021/3/1118 l實施實施 1

9、.協(xié)助患者取自然體位，護士保持診脈姿勢。 2.觀察患者胸部或腹部起伏，以一起一伏為1次。 3.測30s，如呼吸困難、嬰兒、呼吸不規(guī)則者測 量1min。 2021/3/1119 l觀察觀察 呼吸頻率節(jié)律等情況 l整理整理 給患者取舒適體位，整理床單位 洗手 l記錄記錄 準確繪制在體溫單上，或在護士記錄單上作 相應記錄 2021/3/1120 注意事項注意事項 l測量呼吸時，應轉移患者注意力，使其處于自測量呼吸時，應轉移患者注意力，使其處于自 然呼吸狀態(tài)。然呼吸狀態(tài)。 l避免在嬰幼兒哭鬧時測呼吸。避免在嬰幼兒哭鬧時測呼吸。 l呼吸微弱，危重患者可用少許棉花置患者鼻孔呼吸微弱，危重患者可用少許棉花置

10、患者鼻孔 前，觀察棉花吹動情況，計時一分鐘。前，觀察棉花吹動情況，計時一分鐘。 2021/3/1121 血壓的測量與要點說明血壓的測量與要點說明 l核對核對：患者床號、姓名、年齡等。 l評估評估：1、評估患者主訴、病情的等，確定評 估時機。 2、評估患者肢體功能和皮膚情況，選 擇合適的測量部位。 3、測量工具是否完好 l告知告知：患者及家屬測量血壓的注意事項 l用物準備用物準備：血壓計、聽診器、記錄本 2021/3/1122 l實施實施 肱動脈測量法 1、病人取坐位或仰臥位 2、測量的肢體與心臟、血壓計“0”點應在同一水 平。臂帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘 窩2-3cm。 3、充氣至肱

11、動脈搏動音消失，再升高20-30mmHg， 以4mmHg/s左右的速度放氣。 4、在聽診器聽到第一聲搏動音時，汞柱所指刻度為 收縮壓讀數(shù)，當搏動音突然變弱或消失時，汞柱 所指刻度為舒張壓讀數(shù)。 2021/3/1123 腘動脈測量法 1、患者取側臥和仰臥位，露出大腿部。 2、將下肢袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3- 5cm，其余操作同肱動脈。 測畢，解去袖帶，驅除余氣，關閉壓力活門， 整理袖帶放入盒內，將血壓計盒蓋向右傾斜 45，使水銀流入水銀槽內，關閉水銀槽開關。 2021/3/1124 l觀察觀察 血壓值、判斷血壓是否正常 l整理整理 給患者取舒適體位，整理床單位 洗手 l記錄記錄 準確繪制在體溫單上，或在護士記錄單上作 相應記錄 2021/3/1125 注意事項注意事項 l排除影響血壓客觀的因素。如情緒激動，緊張，排除影響血壓客觀的因素。如情緒激動，緊張， 劇烈運動等，讓其休息劇烈運動等，讓其休息3030分鐘后再