口腔組織病理學(xué)第6單元

1、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo) 口腔組織病理學(xué)(第六單元) 第六單元牙的發(fā)育一、牙胚的發(fā)生和分化牙胚由牙板及鄰近的外胚間葉組織發(fā)育而來(lái)，牙板的發(fā)生是牙齒發(fā)育的開始。牙胚由成釉器、牙乳頭和牙囊構(gòu)成。牙胚將形成4種牙體組織和部分牙周組織，其中成釉器形成釉質(zhì)，牙乳頭形成牙本質(zhì)和牙髓，牙囊形成牙骨質(zhì)、牙周膜和部分牙槽骨。（一）成釉器的發(fā)育1.牙板的發(fā)生 成釉器來(lái)自于牙板。在胚胎第5周，在未來(lái)的牙槽突區(qū)，表面上皮出現(xiàn)增生，開始僅在上下頜弓的特定點(diǎn)上，上皮局部增生，很快增厚的上皮互相連接，依照頜弓的外形形成一馬蹄形上皮帶，稱為原發(fā)性上皮帶。這一上皮板繼續(xù)向深層生長(zhǎng)，并在末端分裂為兩個(gè)上皮板：前庭板: 向頰（唇）

2、方向生長(zhǎng)的上皮板稱前庭板；前庭板與口腔前庭發(fā)生有關(guān)；牙板:位于舌（腭）側(cè)的上皮板稱為牙板。前庭板與口腔前庭發(fā)生有關(guān)；牙板向深層結(jié)締組織生長(zhǎng)，其末端細(xì)胞增生，進(jìn)而發(fā)育成成釉器。2.成釉器的形成和分化 在牙胚發(fā)育中，成釉器首先形成。成釉器的發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過程，可分為三個(gè)時(shí)期。（1）蕾狀期：在牙板末端的20個(gè)定點(diǎn)上，上皮細(xì)胞迅速增生，形成圓形或卵圓形的突起，形狀如花蕾，即蕾狀期成釉器，也稱牙蕾。其構(gòu)成的細(xì)胞類似上皮的基底細(xì)胞，立方形或低柱狀。鄰近的間充質(zhì)細(xì)胞增生活躍，但未見細(xì)胞分化。蕾狀期時(shí)所在牙胚形態(tài)基本相似，向帽狀期轉(zhuǎn)化時(shí)，牙胚開始出現(xiàn)形態(tài)差異，并最終發(fā)育成不同形態(tài)是牙。（2）帽狀期：蕾狀期成

3、釉器中的細(xì)胞繼續(xù)增生，成釉器增大，基底部向內(nèi)凹陷，形狀如帽子，故稱帽狀期成釉器。此期成釉器的細(xì)胞分化為三層：外釉上皮:成釉器的周邊是一層立方狀細(xì)胞，稱外釉上皮，借牙板與口腔上皮相連續(xù)；內(nèi)釉上皮:在成釉器的凹陷面，與間充質(zhì)相鄰的一層細(xì)胞，稱內(nèi)釉上皮，與外釉上皮相延續(xù)，延續(xù)處稱頸環(huán)；星網(wǎng)狀層:在內(nèi)釉上皮和外釉上皮之間的細(xì)胞為有長(zhǎng)突起的星形細(xì)胞，細(xì)胞間隙大，突起相互連接成網(wǎng)，稱星網(wǎng)狀層，此層細(xì)胞間充滿富有蛋白的黏液樣液體，對(duì)內(nèi)釉上皮有營(yíng)養(yǎng)作用和緩沖作用，以保護(hù)成釉器。（3）鐘狀期：帽狀期成釉器不斷增大，基底部的凹陷加深，形似吊鐘，稱為鐘狀期成釉器。此期凹陷面的形態(tài)已確定，在前牙為切牙牙冠的形態(tài)；在后

4、牙為磨牙牙冠的形態(tài)。此期成釉器的細(xì)胞分化為四層：內(nèi)釉上皮: 仍由單層細(xì)胞構(gòu)成，排列整齊，在頸環(huán)處與外釉上皮相連；星網(wǎng)狀層: 較帽狀期細(xì)胞間液體增多，細(xì)胞體積增大，占成釉器體積的大部分；外釉上皮: 此期為低立方狀或扁平狀。在釉質(zhì)開始形成時(shí)，平整排列的上皮形成許多皺褶，將鄰近牙囊的間充質(zhì)包繞在內(nèi)，其中含血管，為成釉器旺盛的代謝活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)；中間層: 此期在內(nèi)釉上皮和星網(wǎng)狀層之間出現(xiàn)23層扁平細(xì)胞，稱中間層，與釉質(zhì)形成有關(guān)。（4）釉結(jié)、釉索、和釉龕：在帽狀期和鐘狀期牙胚中出現(xiàn)一些短暫的結(jié)構(gòu)即釉結(jié)、釉索和釉龕。這些結(jié)構(gòu)不是每個(gè)牙胚必須存在的或同時(shí)出現(xiàn)的。帽狀期牙胚內(nèi)，在內(nèi)釉上皮中央可觀察到簇狀的未分化

5、上皮細(xì)胞，稱為釉結(jié)。釉結(jié)中有大量信號(hào)分子基因表達(dá)，包括Bmp-2、Bmp-4、Bmp-7、Fgf-4、Fgf-9、Wnt-10b、Slit-1和Shh等。釉結(jié)中信號(hào)分子基因表達(dá)在牙胚發(fā)育過程中隨時(shí)間和空間變化而發(fā)生動(dòng)態(tài)改變。釉結(jié)是牙發(fā)育的組織中心，調(diào)控牙尖的形態(tài)發(fā)生。（二）牙乳頭、牙囊的發(fā)育及牙板的結(jié)局牙乳頭: 帽狀期成釉器凹陷所包繞的間充質(zhì)細(xì)胞不斷增生，形成牙乳頭。牙囊:環(huán)繞成釉器和牙乳頭的間充質(zhì)則形成牙囊。牙胚: 成釉器、牙乳頭和牙囊即構(gòu)成牙胚，成為牙齒及其支持組織的形成者。牙胚是在成釉器的帽狀期形成的。鐘狀期時(shí)，牙乳頭中與內(nèi)釉上皮接近的細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞。牙囊繼續(xù)圍繞成釉器和牙乳頭。

6、牙囊的間充質(zhì)細(xì)胞增生，含豐富的血管，以保證牙體組織形成所需要的營(yíng)養(yǎng)。乳牙胚形成后，在其舌側(cè)，從牙板的游離緣下端形成新的牙蕾，并進(jìn)行與乳牙胚相同的發(fā)育過程，形成相應(yīng)的20個(gè)恒牙胚，其發(fā)育過程同乳牙胚。恒磨牙牙胚的發(fā)生自胚胎的第4個(gè)月一直持續(xù)到出生后第4年。嬰兒出生后不久，偶見牙齦上出現(xiàn)針頭大小的白色突起，稱為上皮珠，俗稱馬牙，可自行脫落。在某些情況下，殘留的牙板上皮在某些刺激下可形成牙源性腫瘤或囊腫。二、牙體、牙周組織的形成（一）牙本質(zhì)的形成在鐘狀期后期，成釉器的內(nèi)釉上皮分化成熟，并對(duì)牙乳頭發(fā)生誘導(dǎo)作用。鄰近無(wú)細(xì)胞區(qū)的未分化間充質(zhì)細(xì)胞迅速增大，先分化為前牙本質(zhì)細(xì)胞，隨著一系列的細(xì)胞分裂、伸展，細(xì)

7、胞極性確定，然后分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞。此時(shí)細(xì)胞質(zhì)體積迅速增大，為能容納更多的蛋白質(zhì)合成細(xì)胞器。成牙本質(zhì)細(xì)胞最終占據(jù)牙乳頭和內(nèi)釉上皮之間的無(wú)細(xì)胞層。這些新分化細(xì)胞高度極化，其細(xì)胞核遠(yuǎn)離內(nèi)釉上皮細(xì)胞。成牙本質(zhì)細(xì)胞分化之后，開始形成牙本質(zhì)的有機(jī)基質(zhì)。由成牙本質(zhì)細(xì)胞合成I型膠原分泌到牙乳頭的基質(zhì)中，還有少量型膠原。最先分泌到細(xì)胞外的膠原纖維比較粗大，稱為vonkorff纖維。分布在基底膜下的基質(zhì)中，纖維與基底膜垂直。此后有小的型膠原產(chǎn)生，并與未來(lái)的釉質(zhì)牙本質(zhì)界平行。此時(shí)形成了最早的牙本質(zhì)即罩牙本質(zhì)。由于成牙本質(zhì)細(xì)胞體積增大，細(xì)胞外間隙消失，細(xì)胞向基底膜一側(cè)伸出短粗的突起，同時(shí)細(xì)胞體向牙髓中央移動(dòng)，在其后

8、留下胞質(zhì)突埋在基質(zhì)中，形成成牙本質(zhì)細(xì)胞突起。偶爾有的突起能穿過基底膜，形成釉梭。在牙本質(zhì)形成過程，礦化是首選在基質(zhì)小泡中開始的，礦物持續(xù)不斷的沉積，然后發(fā)展到礦化前沿。成牙本質(zhì)細(xì)胞通過產(chǎn)生基質(zhì)小泡和蛋白質(zhì)調(diào)控起始礦化階段、調(diào)控礦物沉積，并通過調(diào)節(jié)礦化前沿的有機(jī)基質(zhì)，促進(jìn)礦物沉積。牙本質(zhì)的礦化形態(tài)主要是球形礦化。磷灰石晶體不斷生長(zhǎng)，形成鈣球。鈣球進(jìn)一步長(zhǎng)大融合形成單個(gè)的鈣化團(tuán)，再融合為成片的牙本質(zhì)。球間牙本質(zhì)： 偶爾在該處球形鈣化團(tuán)不能充分融合，而存留一些小的未礦化的基質(zhì)，即球間牙本質(zhì)。前期牙本質(zhì)：在牙本質(zhì)形成中，礦物質(zhì)沉積晚于牙本質(zhì)有機(jī)基質(zhì)的形成，因此在成牙本質(zhì)細(xì)胞層與礦化的牙本質(zhì)間總有一層有

9、機(jī)基質(zhì)，稱為前期牙本質(zhì)。（二）釉質(zhì)的形成釉質(zhì)形成始于牙冠形成早期，包括兩個(gè)階段：即細(xì)胞分泌有機(jī)基質(zhì)，并立即部分礦化，礦化達(dá)到約30%之后，釉質(zhì)進(jìn)一步礦化，晶體變寬變厚，與此同時(shí)大部分有機(jī)基質(zhì)和水被吸收。當(dāng)釉質(zhì)完全形成時(shí)礦物質(zhì)含量達(dá)到96%。當(dāng)牙本質(zhì)形成后，內(nèi)釉上皮細(xì)胞分化為有分泌功能的成釉細(xì)胞，并開始分泌釉質(zhì)基質(zhì)。釉質(zhì)蛋白首先在細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，在高爾基復(fù)合體濃縮和包裝成膜包被的分泌顆粒。這些顆粒移動(dòng)到細(xì)胞的遠(yuǎn)端，顆粒中的成分釋放到新形成的罩牙本質(zhì)表面。磷灰石晶體無(wú)規(guī)律地分散在這一層基質(zhì)中，成為釉質(zhì)中最內(nèi)一層無(wú)釉柱結(jié)構(gòu)的釉質(zhì)，厚約8m。該層釉質(zhì)形成后，成釉細(xì)胞開始離開牙本質(zhì)表面，在靠近釉牙

10、本質(zhì)界的一端，形成一短的圓錐狀突起，稱為托姆斯突。突起與細(xì)胞體之間有終棒和連接復(fù)合體。突起中含有初級(jí)分泌顆粒和小泡，而細(xì)胞體仍含有豐富的合成蛋白的細(xì)胞器。新分泌的釉質(zhì)基質(zhì)，以有機(jī)成分為主，礦物鹽僅占礦化總量的30%。釉質(zhì)形成后基質(zhì)很快礦化。小的磷灰石晶體的直徑和長(zhǎng)度迅速增加。在新形成的釉質(zhì)中磷灰石晶體少，短而細(xì)小；在成熟的釉質(zhì)中，晶體體積增大且數(shù)量多。釉質(zhì)中的水和有機(jī)物很快被吸收。釉質(zhì)形成后，成釉細(xì)胞變短，細(xì)胞器減少。該成釉細(xì)胞在釉質(zhì)表面分泌一層無(wú)結(jié)構(gòu)的有機(jī)物薄膜覆蓋在釉質(zhì)表面，稱為釉小皮。釉質(zhì)發(fā)育完成后，成釉細(xì)胞、中間層細(xì)胞與外釉上皮細(xì)胞結(jié)合，形成一層鱗狀上皮覆蓋在釉小皮上，稱為縮余釉上皮。

11、當(dāng)牙齒萌出至口腔時(shí)，縮余釉上皮在牙頸部形成牙齦的結(jié)合上皮。（與馬拉瑟上皮剩余對(duì)比記憶，此處是重點(diǎn)內(nèi)容，多次考過）。（三）牙髓的形成牙乳頭是產(chǎn)生牙髓的原始組織，當(dāng)牙乳頭周圍有牙本質(zhì)形成時(shí)則稱為牙髓。（四）牙根及牙周組織的形成1.牙根的形成 當(dāng)牙冠發(fā)育即將完成時(shí)，牙根開始發(fā)育。首先是內(nèi)釉上皮和外釉上皮在頸環(huán)處增生，向未來(lái)的根尖孔方向生長(zhǎng)，這些增生的雙層細(xì)胞稱為上皮根鞘，也叫做赫特維希上皮根鞘（Hertwigs epithelial root sheath）。上皮根鞘的內(nèi)側(cè)面包繞著牙乳頭細(xì)胞，上皮根鞘的外面被牙囊包繞。被上皮根鞘包繞的牙乳頭細(xì)胞也向根尖部增生，其與上皮根鞘相接觸的細(xì)胞分化成成牙本質(zhì)細(xì)

12、胞，形成根部牙本質(zhì)。上皮根鞘繼續(xù)生長(zhǎng)并向根尖孔處呈45角彎曲，形成一個(gè)中間有孔的盤狀結(jié)構(gòu)，稱為上皮隔。其中間的孔即未來(lái)的根尖孔。在單根牙形成中，上皮根鞘的內(nèi)層細(xì)胞誘導(dǎo)鄰近的牙髓細(xì)胞，分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞進(jìn)而形成牙本質(zhì)。牙本質(zhì)形成后，其表面的上皮根鞘發(fā)生斷裂，使上皮根鞘與根部牙本質(zhì)分離，并向牙囊的深層移動(dòng)，斷裂的上皮根鞘呈網(wǎng)狀包繞在牙根的周圍。此時(shí)牙囊中的間充質(zhì)細(xì)胞立即進(jìn)入斷裂的上皮細(xì)胞之間，并與牙根部牙本質(zhì)接觸，在該處分化成成牙骨質(zhì)細(xì)胞，并分泌牙骨質(zhì)基質(zhì)，經(jīng)礦化后形成牙骨質(zhì)。而斷裂的上皮根鞘細(xì)胞進(jìn)一步離開根面，大部分被吸收，部分可遺留在發(fā)育中的牙周膜中，稱上皮剩余，也稱馬拉瑟上皮剩余。此上皮遇刺

13、激可形成牙源性囊腫或牙源性腫瘤。（馬拉瑟上皮剩余是重點(diǎn)內(nèi)容，多次考過，考察的重點(diǎn)有三點(diǎn)：一是定義；二是病理意義；三是與縮余釉上皮的不同）。多根牙的形成是由上皮隔的發(fā)育所決定的。首先在上皮隔上長(zhǎng)出兩個(gè)或三個(gè)舌狀突起，然后增生伸長(zhǎng)，與對(duì)側(cè)突起相連，此時(shí)上皮隔中央的單個(gè)孔被分隔成兩個(gè)或三個(gè)孔，將形成雙根或三根。發(fā)育過程同單根牙。牙根發(fā)育過程中，牙根沿著根尖方向延長(zhǎng)伴隨牙周組織的發(fā)育。發(fā)育中的牙根包括上皮根鞘、牙乳頭和牙囊，這三者相互作用，在牙發(fā)育早期作為一個(gè)整體性的功能復(fù)合物被稱為發(fā)育期根端復(fù)合體。發(fā)育期根端復(fù)合體細(xì)胞較其他牙源性間充質(zhì)干細(xì)胞具有更強(qiáng)的增殖能力和礦化能力。被分離的發(fā)育期根端復(fù)合體在體外，體內(nèi)仍具有形成牙根.牙周組織復(fù)合體的能力。2.牙周組織的發(fā)育 牙周膜從牙囊發(fā)育而來(lái)，當(dāng)牙根形成時(shí)，首先從牙囊中出現(xiàn)一些細(xì)的纖維束形成牙周膜。這時(shí)的牙囊細(xì)胞增殖活躍，在鄰近根部的牙骨質(zhì)和牙槽窩內(nèi)壁的區(qū)域，分化出成牙骨質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞，進(jìn)而形成牙骨質(zhì)和固有牙槽骨。大量的位于牙囊中央的細(xì)胞分化