重癥監(jiān)測(cè)治療課件

1、重癥監(jiān)測(cè)治療1 第九章 重癥監(jiān)測(cè)治療 重癥監(jiān)測(cè)治療2 第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療 一、概述 重癥監(jiān)測(cè)治療室重癥監(jiān)測(cè)治療室 （intensivecareunit,ICU）是集中各 有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病 例進(jìn)行生理功能的監(jiān)測(cè)和積極治療 的專門單位。 重癥監(jiān)測(cè)治療3 ICU： 來源與麻醉恢復(fù)室和休克治 療室。病人在恢復(fù)室得到密 切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化， 易于避免并發(fā)癥。有利于降 低死亡率和（或）致殘率， 提高醫(yī)療質(zhì)量。 重癥監(jiān)測(cè)治療4 特點(diǎn)特點(diǎn)： 疑難重危病例集中、監(jiān)測(cè)細(xì)致、 治療積極且針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理水平 高、工作效率高。 重癥監(jiān)測(cè)治療5 規(guī)模規(guī)模： 病床在500張以下者可設(shè)綜合ICU，500

2、 張以上者可設(shè)專業(yè)ICU。如： 外科重癥監(jiān)測(cè)治療病房（SICU）、 冠心病監(jiān)測(cè)治療病房（CCU） 呼吸監(jiān)測(cè)治療病房（RICU）等。 ICU的床位可占醫(yī)院病床數(shù)的3%6%。 重癥監(jiān)測(cè)治療6 設(shè)備：設(shè)備： 多功能監(jiān)測(cè)儀、 心排除量測(cè)定儀、 肺量計(jì)、 脈搏血氧飽和儀、 潮氣末CO2測(cè)定儀、 血?dú)夥治鰞x、 呼吸器、 氧治療用具、 除顫器、 輸液泵 各種急救用具等。 重癥監(jiān)測(cè)治療7 ICU是一個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療 單位，病人入ICU后由ICU主 治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理治療，但病 人的原病情仍由該專業(yè)的主 管醫(yī)師負(fù)責(zé)。護(hù)士總數(shù)與床 位數(shù)之比34 1 重癥監(jiān)測(cè)治療8 收治病人的種類包括收治病人的種類包括： 嚴(yán)重創(chuàng)傷、

3、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要 監(jiān)測(cè)器官功能者； 各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要 以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者； 有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼 吸功能，或需要用呼吸器治療者； 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者 麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后治療者等。 重癥監(jiān)測(cè)治療9 二、ICU的工作內(nèi)容 ICU的主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人的 生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)測(cè)病情變 化和發(fā)展趨勢(shì)；改善和促進(jìn)器官功能 的恢復(fù)，進(jìn)行生命支持治療以便爭(zhēng)取 時(shí)間治療原發(fā)病。 主要內(nèi)容包括：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 重癥監(jiān)測(cè)治療10 循環(huán)系統(tǒng) 循環(huán)監(jiān)測(cè) 心電圖監(jiān)測(cè)：了解心率的快慢，心 率失常的類型及心肌缺血等。 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：尤其是

4、有創(chuàng)性監(jiān) 測(cè)可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)。 重癥監(jiān)測(cè)治療11 CVP與BP關(guān)系的臨床意義 CVPBP臨床意義 低低血容量不足 低正常血容量輕度不足 高低心功能不全 ，容量相對(duì)多 高正常容量血管收縮 ，肺循環(huán)阻力高 正常低心輸出量低，容量血管過度收縮 重癥監(jiān)測(cè)治療12 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法 參數(shù)計(jì)算方法正常值 動(dòng)脈血壓 收縮壓90140(mmHg) 舒張壓6090(mmHg) 平均動(dòng)脈壓 70105(mmHg) 中心靜脈壓（CVP） 6(110)(mmHg) 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）9(516)(mmHg) 心排出量（CO）56/min 心臟指數(shù)（CI）CO/BSA（體表面積）2.84.2/

5、(minm2) 心搏出量（SV） CO/HR6090ml/beat 心搏指數(shù)（SI）SV/BSA4060ml/(beatm2) 左室作功指數(shù)（LVSWI） SI （MAP-PCWP）1.36 100 4560gm/m2 右室作功指數(shù)（RVSWI） SI （MAP-CVP）1.36 100 510gm/m2 外周血管總阻力（TPR） （MAP-CVP）80 CO 90150kPas/L (9001500dynscm-5) 肺血管阻力（PVR） （PAP-PCWP）80 CO 1525kPas/L (150250dynscm-5) 重癥監(jiān)測(cè)治療13 CCOmbo 746746 重癥監(jiān)測(cè)治療14 重

6、癥監(jiān)測(cè)治療15 正常的置入壓力及波形 重癥監(jiān)測(cè)治療16 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) PCWP10mmHg，心臟前負(fù)荷，有循環(huán)血量不 足，參考紅細(xì)胞比容及血漿滲透壓，選擇不同 的液體補(bǔ)充。 PCWP18mmHg，心臟前負(fù)荷，應(yīng)用利尿劑或 血管擴(kuò)張藥，可使PCWP，以保護(hù)心臟功能， CO或不變。 當(dāng)TPR100kPas/L，心臟后負(fù)荷，應(yīng)補(bǔ)充血容 量，并可輔以血管收縮藥治療。 當(dāng)TPR200kPas/L，心臟后負(fù)荷，用血管擴(kuò)張 藥，可使SV和CO，并可降低心機(jī)耗氧量。 當(dāng)心機(jī)收縮力當(dāng)心機(jī)收縮力時(shí)，表示CI和LVSWI，可用正性 肌力藥物治療。 重癥監(jiān)測(cè)治療17 呼吸系統(tǒng) 呼吸功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的

7、主要原 因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā) 病率為3%，而異常者為70%。肺功 能監(jiān)測(cè)主要是肺通氣功能、氧合功 能和呼吸機(jī)械功能。 重癥監(jiān)測(cè)治療18 常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù) 參 數(shù) 正常值機(jī)械通氣指征 潮氣量（VT，ml/kg)57 呼吸頻率(RR，BPM)12 20 35 死腔量/潮氣量(VD/VT)0.25 0.400.60 二氧化碳分壓(PaCO2，mmHg)35 4555 氧分壓(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2) 血氧飽和度(SaO2，%)96 1 00 肺內(nèi)分流量(Qs/QT，%)3 520 肺活量(VC，ml/kg)65 7515 最大吸氣量(MIF，cmH2O)75 10

8、025 重癥監(jiān)測(cè)治療19 呼吸治療 氧治療 氧治療是通過 吸入不同濃度的 氧，使吸 入氧濃度（F iO2）和肺泡氣的氧分壓 （PaO2)升高，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)， 達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并 不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。 重癥監(jiān)測(cè)治療20 高流量系統(tǒng) ：用文圖里（Venturi）面罩，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定的控制并調(diào)節(jié)。 高流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié) FiO20.240.280.31 0.35 0.4 0.50.60 0.7 氧/空氣1/25 1/10 1/71/51/3 1/1.7 1/11/0.6 氧流量 （L/min） 44688121212 總流量 (L/min) 1044448483232

9、2419 重癥監(jiān)測(cè)治療21 低流量吸氧時(shí)氧濃度的調(diào)節(jié) 低流量系統(tǒng) ： 常用方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。 吸氧 方法 鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊 面罩吸氧 氧流量 （L/min） 1234565 6 6 7 7 8 678 10 FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7 0.8 重癥監(jiān)測(cè)治療22 呼吸治療 機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是治療呼吸 衰竭的主要方法。如面罩吸氧。 PaO2 70mmHg， PaCO2正常 或偏低，程為換氣功能衰竭 ARDS；如PaO2 60mmhg， PaCO2 50 mmHg程為通氣功能 衰竭。 重癥監(jiān)測(cè)治療23 通

10、氣功能障礙引起的呼衰 : 機(jī)械通氣可糾正。 換氣功能障礙引起的呼衰: 機(jī)械通氣難以改善，應(yīng)采用綜合 治療，包括原發(fā)病治療、氧治療、 胸部物理治療、機(jī)械通氣和PEEP 治療。 重癥監(jiān)測(cè)治療24 常用機(jī)械通氣模式 控制通氣（control-mode ventilation,CMV） 輔助/控制通氣（assist/ control-mode ventilation ） 同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 呼氣末正壓通氣治療（positive end- expiratory pressure,PEEP） 重

11、癥監(jiān)測(cè)治療25 病人病情評(píng)估表 一、治療評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS） 是根據(jù)病人所需要采取的診療和護(hù) 理措施進(jìn)行評(píng)分。積分越高，表示 病情越嚴(yán)重。 重癥監(jiān)測(cè)治療26 TISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分 標(biāo) 準(zhǔn) 4 分 （1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)） （2）控制呼吸，用或不用PEEP （3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥 （4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血 （5）持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液 （6）放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 （7）心房和（或）心室起搏 （8）病情不穩(wěn)定者行血液透析 （9）腹膜透析 （10）人工低溫 （11）加壓輸血 （12）抗休克褲（

12、MAST） （14）輸血小板 （15）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP） （16）急充分反映手術(shù)（24 h內(nèi)） （17）急性消化道出血灌洗 （18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡 檢 （19）應(yīng)用血管活性藥物（1種） 重癥監(jiān)測(cè)治療27 3分 （1）靜脈營(yíng)養(yǎng)（包括腎心肝衰營(yíng)養(yǎng)液） （2）備用起搏器 （3）胸腔引流 （4）IMV或輔助通氣 （5）應(yīng)用CPAP治療 （6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀 （7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管 （8）無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引 （9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量 （10）頻繁或急量動(dòng)脈血?dú)夥治?、出凝血?標(biāo)（ 4次/班） （11）頻繁成分輸血（ 5U/24h） （12）非常規(guī)靜脈單次注藥 （

13、13）靜滴一種血管活性藥物 （14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物 （15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常 （16）應(yīng)用降溫毯 （17）動(dòng)脈置管測(cè)壓 （18）48h內(nèi)快速洋地黃化 （19）測(cè)定心排出量 （20）快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦 水腫 （21）積極糾正代謝性堿中毒 （22）積極糾正代謝性酸中毒 （23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿 刺 （24）積極抗凝治療（最初48h） （25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血 （26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素 （27）藥物治療驚厥或代謝性腦病 （發(fā)病48h內(nèi)） （28）復(fù)雜性骨牽引 重癥監(jiān)測(cè)治療28 2分 （1）監(jiān)測(cè)CVP （2）同時(shí)開放2條靜脈輸液 （3）病情穩(wěn)定者行血液透析 （4

14、）48h內(nèi)的氣管切開 （5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管 或面罩自主呼吸 （6）鼻飼 （7）因體液丟失過多行補(bǔ)液治療 （8）靜脈化療 （9）每小時(shí)記錄神經(jīng)生命體征 （10）頻繁更換敷料 （11）靜滴垂體后葉素 1分（1）監(jiān)測(cè)ECG （2）每小時(shí)記錄生命體征 （3）開放1條靜脈輸液 （4）慢性抗凝治療 （5）常規(guī)記錄24h出入量 （6）急查血常規(guī) （7）按計(jì)劃間歇靜脈用藥 （8）常規(guī)更換敷料 （9）常規(guī)骨牽引 （10）氣管切開護(hù)理 （11）褥瘡 （12）留置導(dǎo)尿管 （13）吸氧治療（鼻管或面罩） （14）靜脈應(yīng)用抗生素（2種） （15）胸部物理治療 （16）傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖 洗、包扎或

15、清創(chuàng) （17）胃腸減壓 （18）外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或脂肪乳劑輸 入 重癥監(jiān)測(cè)治療29 二、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 評(píng)分系統(tǒng) 是將病人的年齡、急性病理生理改 變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)分。 重癥監(jiān)測(cè)治療30 二、APACHE評(píng)分系統(tǒng)（病情評(píng)分） 生理指標(biāo)不正常值高限 0 不正常值低限 43211234 1、體溫（肛溫）(） 4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9 2、平均動(dòng)脈壓 （mmHg） 160130-159110-12970-10950-6949 3

16、、心室率（次/分） 180140-179110-1397.-10955-6939 4、呼吸（次/分） 5035-4925-3412-2410-116-95 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5) 500350-499200-349 200 b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 55 6、動(dòng)脈PH 7.77.6-7.697.5-7.597.33- 7.49 7.25-7.327.15-7.247.15 7、血漿鈉 （mmol/L） 180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110 8、血漿鉀 （mmol/L） 76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 重癥監(jiān)測(cè)治療31 9、血漿肌酐（mg/dl） 急性腎衰評(píng)分加倍） 3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.6 10、HCT(%) 6050-59.946-49.930-45.920-29.920 11、白