危重患者護理文書書寫

1、危重患者護理記錄單的書寫 三峽大學第一臨床醫(yī)學院&宜昌市中心人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 劉敏 護理文書書寫的意義 溝通信息 提供教學和科研資料 提供評價依據(jù) 提供法律依據(jù) 護理文書的記錄原則 寫你所做的 做你所寫的 記錄患者陳述的 寫你觀察到的 護理文書的書寫要求 及時、準確、完整 簡明扼要 用詞規(guī)范 字跡清楚 符合格式 符合法律要求 護理文書記錄重點 能反映病情變化與治療護理的過程 能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程 護理行為是記錄的重點（護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、 執(zhí)行醫(yī)囑等），不應將執(zhí)行醫(yī)囑作為核心內(nèi)容記錄。 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，加以注明，記錄搶救時間具 體

2、到分鐘。 護理記錄中反映的問題： 患者病情變化與治療護理過程。 護理人員病情觀察的客觀資料。 采取修正的護理措施。 準確執(zhí)行醫(yī)囑的護理過程。 實施醫(yī)療、護理措施后的效果評價。（如無處理，可寫觀察到的體征， 不可寫“通知醫(yī)生，未作處理”） 護理記錄不應包括的內(nèi)容： 對病情、治療效果的主觀判斷。 觀察內(nèi)容有疑問的記錄。 須連續(xù)觀察的內(nèi)容不做常規(guī)記錄。（無異常變化，階段性記錄） 須本班完成的護理記錄項目： 新入院患者 一級護理以上的患者 手術(shù)前一天的患者，手術(shù)當天及術(shù)后第一天的患者 有侵入性檢查和治療的患者 住院患者的護理記錄書寫的層次： 針對首次護理記錄中護理診斷的病情觀察、治療、護理措施及效果評

3、 價。 病情變化患者的主訴 發(fā)生病情變化的生命體征 針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 重要的健康教育內(nèi)容、效果 護理觀察項目如何記錄： 每日均要進行的護理觀察項目：如首次記錄正常，無變化無需描述； 有異常變化需記錄，直至穩(wěn)定或正常；隨時變化隨時記錄。（如：深 靜脈置管） 時間性護理操作如病情穩(wěn)定，可在每班交接班前進行總結(jié)性的書寫。 （如：引流管） 臨時用藥應及時記錄。（如：口服消心痛） 手術(shù)患者護理記錄：麻醉方式，手術(shù)時間、回病房后的情況（如：生 命體征、傷口敷料、輸液、輸血、引流液、特殊用藥等）。 次日手術(shù)者：手術(shù)前的準備、用藥、健康教育指導。 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護理記錄：患者當時的一般情況（

4、生命體征、陽性體征、 主要不適等癥狀）；正在進行的治療和護理措施；將轉(zhuǎn)入科室的名稱。 記錄內(nèi)容 內(nèi)容重點不突出：未記錄發(fā)現(xiàn)病情變化及搶救的措施；照抄醫(yī)療記錄， 為體現(xiàn)因人施護、因病施護的特點。 記錄內(nèi)容缺乏完整性、預見性。 護理記錄與醫(yī)生搶救記錄不一致；病情觀察不詳細、描述不準確。 主觀描述多、客觀內(nèi)容少、缺少量化。 護理記錄現(xiàn)狀分析： ?？苾?nèi)容少，缺少?？铺攸c。 未按照護理程序記錄。 書寫缺陷：數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤、漏簽名、用語不規(guī)范、有涂改。 病史簡介 u患者 男 31歲 u車禍致胸腹部及四肢多發(fā)傷 uCT提示：多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，肝破裂，胰腺頭體部挫裂傷 u全麻下行“肝破裂清創(chuàng)修補+胰頭修補術(shù)

5、”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 氣管插管 機械通氣 腹腔引流大量暗紅色血性液體 大劑量升壓藥維持無創(chuàng)血壓80/60mmHg 無尿 u腹部閉合性損傷：肝破裂 胰腺頭體部挫裂傷 u胃竇部十二指腸球部漿肌層挫裂傷 肝臟十二指腸韌帶挫裂傷 u胸部閉合性損傷：多發(fā)肋骨骨折 創(chuàng)傷性濕肺 血氣胸 u急性呼吸窘迫綜合癥 u失血性休克 多臟器功能不全 液體復蘇，輸血，止血 升壓：多巴胺 去甲腎上腺素 CRRT 入院入院基本基本情況情況 1234 相關(guān)因素：腹部手術(shù)、軟組織 損傷、VAP、手術(shù)切口引流管 相關(guān)因素：出血 相關(guān)因素：鎮(zhèn)靜、胸腔積液 ARDS、肺水腫 2 1 3 休克 護理措施觀察出血的情況 患者的護理記錄該如何書寫 患者的一般情況：（神志、心率、呼吸、血壓、出入量） 患者的各種管道：（胃