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1、2021-7-14AS和冠心病1 第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬動(dòng)脈粥樣硬(A.S) 目的要求目的要求 1、了解動(dòng)脈粥樣硬化的病因、了解動(dòng)脈粥樣硬化的病因,發(fā)病發(fā)病 機(jī)理,掌握其病變及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、機(jī)理,掌握其病變及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、 腦動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)機(jī)體的影響腦動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)機(jī)體的影響 2、了解主動(dòng)脈、了解主動(dòng)脈 腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈 四肢動(dòng)脈粥四肢動(dòng)脈粥 樣硬化對(duì)機(jī)體的影響樣硬化對(duì)機(jī)體的影響 2021-7-14AS和冠心病2 本病是一種與血脂異常、動(dòng)脈壁結(jié)本病是一種與血脂異常、動(dòng)脈壁結(jié) 構(gòu)與功能改變等有關(guān)的全身性疾病,主構(gòu)與功能改變等有關(guān)的全身性疾病,主 要累及大中型動(dòng)脈的內(nèi)膜,發(fā)病年齡要累及大中型動(dòng)脈的
2、內(nèi)膜,發(fā)病年齡40 歲以上多見。歲以上多見。 特點(diǎn):脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積特點(diǎn):脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積 脂點(diǎn)、脂點(diǎn)、 脂紋脂紋+粥樣斑塊粥樣斑塊 A壁硬、厚、腔窄壁硬、厚、腔窄 2021-7-14AS和冠心病3 一、一、病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 ASAS (一)高脂血癥(一)高脂血癥 1、血膽固醇升高、血膽固醇升高 發(fā)病率發(fā)病率 2 、甘油三脂升高、甘油三脂升高 發(fā)病率發(fā)病率 3、-脂蛋白升高脂蛋白升高 發(fā)病率發(fā)病率 (二)高血壓(二)高血壓:好發(fā)于動(dòng)脈分叉處、彎曲部,主好發(fā)于動(dòng)脈分叉處、彎曲部,主 要是由于受血流沖擊大,內(nèi)膜受損傷致通透性要是由于受血流沖擊大,內(nèi)膜受損傷致通透性 增高,促使脂質(zhì)進(jìn)
3、入增高,促使脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈壁動(dòng)脈壁。 (三)內(nèi)分泌因素(三)內(nèi)分泌因素 1 1、 雌激素能降低血漿膽固醇水平,所以女雌激素能降低血漿膽固醇水平,所以女 性在絕經(jīng)期前動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡性在絕經(jīng)期前動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率低于同齡 組男性,但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失。組男性,但在絕經(jīng)期后這種性別差異即告消失。 2021-7-14AS和冠心病4 AS 2、甲狀腺素能降低血漿膽固醇和、甲狀腺素能降低血漿膽固醇和LDL水平,所水平,所 以甲狀腺功能不足可促進(jìn)以甲狀腺功能不足可促進(jìn)AS發(fā)生。發(fā)生。 (四)年齡:發(fā)病率隨年齡的增高而升高。(四)年齡:發(fā)病率隨年齡的增高而升高。 (五)吸煙:吸煙者缺
4、血性心臟病的發(fā)病率是不(五)吸煙:吸煙者缺血性心臟病的發(fā)病率是不 吸煙者的兩倍吸煙者的兩倍 吸煙吸煙 : 尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞尼古丁直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞 1、CO濃度濃度 管壁缺氧管壁缺氧 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 通透性通透性 脂質(zhì)易入脂質(zhì)易入 2、 血漿中纖維蛋白酶原、凝血因子血漿中纖維蛋白酶原、凝血因子 和紅細(xì)胞壓積水平和紅細(xì)胞壓積水平 3、促使血管附壁血栓形成機(jī)化斑塊、促使血管附壁血栓形成機(jī)化斑塊 4、尼古丁蓄積能使去甲腎上腺素釋、尼古丁蓄積能使去甲腎上腺素釋 放增加放增加促血管收縮促血管收縮 2021-7-14AS和冠心病5 AS (六)糖尿病及高胰島素(六)糖尿病及高胰島素血癥血癥 發(fā)病率發(fā)
5、病率 增高增高 (七(七)遺傳因素遺傳因素 : 家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋家族性高膽固醇血癥、家族性脂蛋 白酶缺乏癥白酶缺乏癥 A.S發(fā)病率高發(fā)病率高發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理:尚:尚 未完全清楚,主要的學(xué)說有:脂源性學(xué)說、未完全清楚,主要的學(xué)說有:脂源性學(xué)說、 損傷應(yīng)答學(xué)說、炎癥學(xué)說、平滑肌致突變損傷應(yīng)答學(xué)說、炎癥學(xué)說、平滑肌致突變 學(xué)說。學(xué)說。 2021-7-14AS和冠心病6 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了, 主要學(xué)說有:主要學(xué)說有: 1、脂源性學(xué)說:、脂源性學(xué)說: 高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和灶狀脫落,高脂血癥可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和灶狀脫落, 導(dǎo)
6、致血管壁通透性升高,血漿脂蛋白得以進(jìn)導(dǎo)致血管壁通透性升高,血漿脂蛋白得以進(jìn) 入內(nèi)膜,其后引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血入內(nèi)膜,其后引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和血 管壁管壁SMC增生,并形成斑塊。(增生,并形成斑塊。(LDL可被內(nèi)可被內(nèi) 皮細(xì)胞及皮細(xì)胞及SMC釋放的氧自由基氧化修飾,產(chǎn)釋放的氧自由基氧化修飾,產(chǎn) 生氧化生氧化LDL(OX-LDL) 2、損傷應(yīng)答學(xué)說、損傷應(yīng)答學(xué)說 各種原因(機(jī)械性、各種原因(機(jī)械性、LDL、高半胱氨酸、免、高半胱氨酸、免 疫性、毒素、病毒等)引起內(nèi)皮損傷,血漿疫性、毒素、病毒等)引起內(nèi)皮損傷,血漿 脂蛋白得以進(jìn)入內(nèi)膜,單核細(xì)胞、血小板粘脂蛋白得以進(jìn)入內(nèi)膜,單核細(xì)胞、血小板
7、粘 附增加,并可產(chǎn)生多種生長因子,刺激附增加,并可產(chǎn)生多種生長因子,刺激SMC 增生及分泌基質(zhì),形成纖維斑塊。增生及分泌基質(zhì),形成纖維斑塊。 2021-7-14AS和冠心病7 AS 3、 炎癥學(xué)說炎癥學(xué)說 4、 平滑肌致突變學(xué)說:中膜平滑肌細(xì)胞增生、平滑肌致突變學(xué)說:中膜平滑肌細(xì)胞增生、 移行到內(nèi)膜、表型發(fā)生移行到內(nèi)膜、表型發(fā)生轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變。 二、二、基本病理變化基本病理變化 分三期分三期 (一)(一)脂紋脂斑脂紋脂斑 1、肉眼、肉眼 :動(dòng)脈內(nèi)膜面有黃色的斑點(diǎn)或長短:動(dòng)脈內(nèi)膜面有黃色的斑點(diǎn)或長短 不一的條紋,平坦或微隆起,斑點(diǎn)約針帽大小。不一的條紋,平坦或微隆起,斑點(diǎn)約針帽大小。 2、鏡下:病灶處
8、為大量泡沫、鏡下:病灶處為大量泡沫細(xì)胞聚集細(xì)胞聚集及脂及脂 類物質(zhì)和基質(zhì)的沉積,還可見少量的平滑肌細(xì)類物質(zhì)和基質(zhì)的沉積,還可見少量的平滑肌細(xì) 胞及各種炎細(xì)胞。胞及各種炎細(xì)胞。 附圖附圖 (二(二) 纖維纖維斑塊斑塊 1、肉眼:內(nèi)膜表面出現(xiàn)散在不規(guī)則的隆起、肉眼:內(nèi)膜表面出現(xiàn)散在不規(guī)則的隆起 斑塊斑塊 ,初期為淡黃色或黃色,后期為瓷,初期為淡黃色或黃色,后期為瓷白色白色。 2021-7-14AS和冠心病8 2、鏡下:、鏡下: 病灶表面為大量膠原纖維、中病灶表面為大量膠原纖維、中 膜的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形膜的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形 成的纖維帽,其下為增生的平滑肌細(xì)胞、
9、巨噬成的纖維帽,其下為增生的平滑肌細(xì)胞、巨噬 細(xì)胞及其來源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。細(xì)胞及其來源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。附附 圖圖 (三)(三)粥樣粥樣斑塊斑塊附圖附圖 1、肉眼:病變內(nèi)膜表面隆起、肉眼:病變內(nèi)膜表面隆起、灰黃色灰黃色。 2、鏡下:在玻璃樣變性的纖維帽深部,有、鏡下:在玻璃樣變性的纖維帽深部,有 大量粉紅色的無定形物質(zhì),大量粉紅色的無定形物質(zhì), 2021-7-14AS和冠心病9 三期大體標(biāo)本的病變比較(三期大體標(biāo)本的病變比較(附圖附圖) 繼發(fā)性變化:繼發(fā)性變化: 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血; 粥樣潰瘍粥樣潰瘍; 附壁血栓附壁血栓; 鈣化鈣化; 動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成。 2021-7-
10、14AS和冠心病10 AS 三、三、重要器官的病理變化及后果重要器官的病理變化及后果 (一)(一)主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化: 1、部位部位:主動(dòng)脈后壁及分支的開口處。:主動(dòng)脈后壁及分支的開口處。 2、病變病變:病變嚴(yán)重程度依次為腹主動(dòng)脈:病變嚴(yán)重程度依次為腹主動(dòng)脈 胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈,肉眼可胸主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈,肉眼可 見動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)各種不同階段大小不等的纖見動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)各種不同階段大小不等的纖 維粥樣斑塊和潰瘍等病變??捎懈奖谘ㄐ尉S粥樣斑塊和潰瘍等病變??捎懈奖谘ㄐ?成,嚴(yán)重者還可形成動(dòng)脈瘤。成,嚴(yán)重者還可形成動(dòng)脈瘤。 2021-7-14AS和冠心病11 (二)腦動(dòng)
11、脈粥樣硬化:(二)腦動(dòng)脈粥樣硬化: 部位部位:腦基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈:腦基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈 病變病變:腦血管彎曲、變硬、管腔狹窄甚至閉:腦血管彎曲、變硬、管腔狹窄甚至閉 塞。透過腦血管壁可見內(nèi)膜下成串的黃色粥樣塞。透過腦血管壁可見內(nèi)膜下成串的黃色粥樣 斑塊,切面見血管厚薄不均。斑塊,切面見血管厚薄不均。 后果后果: 腦腦萎縮萎縮 腦軟化腦軟化 腦出血腦出血 2021-7-14AS和冠心病12 (三)(三)腎動(dòng)脈粥樣硬化:腎動(dòng)脈粥樣硬化: 1、部位:多見于腎動(dòng)脈開口處或主、部位:多見于腎動(dòng)脈開口處或主 干近側(cè)端。干近側(cè)端。 2、后果:腎動(dòng)脈高度狹窄、后果:腎動(dòng)脈高度狹窄腎血腎血 管性高血壓;管
12、性高血壓; 動(dòng)脈阻塞動(dòng)脈阻塞供血區(qū)域的梗死,供血區(qū)域的梗死, 梗死灶機(jī)化后形成較大塊的凹陷瘢梗死灶機(jī)化后形成較大塊的凹陷瘢 痕。多個(gè)瘢痕使腎縮小,稱為動(dòng)脈痕。多個(gè)瘢痕使腎縮小,稱為動(dòng)脈 粥樣硬化性固縮腎。粥樣硬化性固縮腎。 2021-7-14AS和冠心病13 AS (四)四肢動(dòng)脈粥樣硬化:(四)四肢動(dòng)脈粥樣硬化:下肢常見,較嚴(yán)下肢常見,較嚴(yán) 重。較大動(dòng)脈狹窄,供血重。較大動(dòng)脈狹窄,供血肢體缺血肢體缺血 活動(dòng)時(shí),出現(xiàn)活動(dòng)時(shí),出現(xiàn)“間歇性間歇性跛行跛行”。甚至壞疽。甚至壞疽。 (五)(五)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(見本章第二節(jié))冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(見本章第二節(jié)) 2021-7-14AS和冠心病14 第二節(jié)第
13、二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心 病病 一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化:一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化: 1、部位部位:左冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀:左冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀 動(dòng)脈、左旋支。動(dòng)脈、左旋支。 2、病變病變:冠狀動(dòng)脈增厚變硬、彎曲?。汗跔顒?dòng)脈增厚變硬、彎曲隆 起于心外膜下,切面管腔狹窄偏于一側(cè)。起于心外膜下,切面管腔狹窄偏于一側(cè)。 呈新月形。呈節(jié)段性呈新月形。呈節(jié)段性分布分布。 二、二、冠心?。ü谛牟。ü跔顒?dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟?。?2021-7-14AS和冠心病15 冠心病冠心?。?是指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病而引起的心肌缺是指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病而引起的心肌缺 氧(供血不足)所造成的
14、缺血性心臟病。引起冠氧(供血不足)所造成的缺血性心臟病。引起冠 心病的原因:心病的原因: 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥性炎癥性 冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄。 冠心病絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起,因冠心病絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起,因 此習(xí)慣上分把冠心病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心此習(xí)慣上分把冠心病視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心 臟病。臟病。 (一)病因及發(fā)病機(jī)制(一)病因及發(fā)病機(jī)制:冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈供血供血、不足不足 心肌耗氧量劇增心肌耗氧量劇增 (二)病變類型(二)病變類型 2021-7-14AS和冠心病16 1.1.心絞痛心絞痛:是由于冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗
15、氧是由于冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧 量劇增導(dǎo)致的心肌急性、短暫性缺血缺氧所引量劇增導(dǎo)致的心肌急性、短暫性缺血缺氧所引 起的臨床綜合征。起的臨床綜合征。 癥狀:陣發(fā)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛,癥狀:陣發(fā)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛, 持續(xù)持續(xù)35分鐘,并向心前區(qū)、左肩、左臂或左分鐘,并向心前區(qū)、左肩、左臂或左 手尺側(cè)手尺側(cè)放射放射。 纖維化纖維化 原因:冠狀動(dòng)脈病變血管發(fā)生中、重度狹原因:冠狀動(dòng)脈病變血管發(fā)生中、重度狹 窄引起心肌長期緩慢缺血窄引起心肌長期緩慢缺血缺氧缺氧。 3.: 心肌梗死(心肌梗死(MI)是指由于冠狀動(dòng)脈持續(xù))是指由于冠狀動(dòng)脈持續(xù) 性供血中斷而導(dǎo)致的一定范圍的心肌性供血中斷而導(dǎo)
16、致的一定范圍的心肌缺血性壞缺血性壞 死。死。 2021-7-14AS和冠心病17 AS (1) 根據(jù)梗死的部位、分布特點(diǎn)不同分二根據(jù)梗死的部位、分布特點(diǎn)不同分二 種:種: A、心內(nèi)膜下心梗、心內(nèi)膜下心梗梗死僅限于心室梗死僅限于心室 壁內(nèi)側(cè)壁內(nèi)側(cè)三分之一的心肌,三分之一的心肌,常表現(xiàn)為多發(fā)性小常表現(xiàn)為多發(fā)性小 灶狀壞死,灶狀壞死,不規(guī)則的分布在左心室不規(guī)則的分布在左心室四周四周。 B、透壁性、透壁性心梗心梗梗死自心內(nèi)膜直至梗死自心內(nèi)膜直至 心外膜,貫穿整個(gè)心壁,范圍大,心外膜,貫穿整個(gè)心壁,范圍大,部位:部位: 左室前壁、室間隔前三分之二,心尖部;左室左室前壁、室間隔前三分之二,心尖部;左室 后
17、壁、室間隔后三分之一,右心室;左室側(cè)壁、后壁、室間隔后三分之一,右心室;左室側(cè)壁、 左心房、膈面。左心房、膈面。 2021-7-14AS和冠心病18 AS (2)病理變化:病理變化: 肉眼肉眼:早期無明顯形態(tài)改變,一般在:早期無明顯形態(tài)改變,一般在6 小時(shí)后即出現(xiàn)典型的貧血性梗死。梗死小時(shí)后即出現(xiàn)典型的貧血性梗死。梗死 灶:呈灰白或土黃色,略干燥,無光澤,灶:呈灰白或土黃色,略干燥,無光澤, 質(zhì)軟,三、四天后,梗死灶則呈淡黃色,質(zhì)軟,三、四天后,梗死灶則呈淡黃色, 外形不規(guī)則,地圖狀,常有暗紅色出血外形不規(guī)則,地圖狀,常有暗紅色出血 帶圍繞。(帶圍繞。(附圖附圖) 鏡下鏡下:心肌纖維變性壞死,
18、梗死灶外:心肌纖維變性壞死,梗死灶外 圍有大量中性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤,梗圍有大量中性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤,梗 死灶內(nèi)壞死物逐漸清除干凈,后期由肉死灶內(nèi)壞死物逐漸清除干凈,后期由肉 芽組織長入代替。(芽組織長入代替。(附圖附圖) 2021-7-14AS和冠心病19 (3)生化改變: 心肌缺血30m內(nèi)心肌細(xì)胞內(nèi)糖原消失; 細(xì)胞壞死后,其內(nèi)的GOT、GPT、LDH、 CPK透過細(xì)胞入血,使相應(yīng)的酶在血中 的濃度升高。 2021-7-14AS和冠心病20 AS (4)合并癥及后果合并癥及后果: 1)心源性休克或心衰心源性休克或心衰 2)(急性心包填塞(急性心包填塞死亡)死亡) 3)心律失常心律失常 4)附壁血栓、心外膜炎附壁血栓、心外膜炎 5) 2021-7-14AS和冠心病21 AS : 1、試述、試述AS形成過程和基本病理變化。形成過程和基本病理變化。 2、什么叫心肌梗死?好發(fā)部位,病理、什么叫心肌梗死?好發(fā)部位,病理 變化及后果如何?變化及后果如何? 3、腦動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位?可發(fā)生、腦動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位?可發(fā)生 何不良后果,如何發(fā)生的?何不良后果,如何發(fā)生的? 2021-7-14AS和冠心病22 2021-7-14AS和冠心病23
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