顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析及護理對策課件

1、顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 1 急性顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高 原因分析及護理對策 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 2 目 錄 一、顱內(nèi)壓形成 二、顱內(nèi)壓增高定義 三、顱內(nèi)壓增高病因 四、顱內(nèi)壓增高病理生理 五、顱內(nèi)壓增高處理原則 六、顱內(nèi)壓增高護理對策 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 3 一、顱內(nèi)壓的形成 腦組織 85% 腦脊液 10% 三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 4 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 5 顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系 腦脊液在顱內(nèi)壓 調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用 CSF

2、總量：100 160ml占總?cè)莘e 10% 分泌速度：0.30.5ml/ min 每日約分泌：400 500ml ICP 脈絡(luò)叢分泌CSF體積ICP CSF吸收CSF體積 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 6 顱內(nèi)壓與腦血流量的關(guān)系 腦血流的自動調(diào)節(jié)功能是通過腦血管平滑肌的舒張和 收縮改變血管阻力來實現(xiàn)，其受腦灌注和腦代謝直接 影響。 腦組織代謝腦血流間接影響ICP PO2、PCO2腦血管擴張腦血容量ICP PO2、PCO2腦血管收縮血容量ICP 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 7 腦灌注壓腦灌注壓 腦血流量腦血流量 = = 血管阻力血管阻力 腦血流量的自動調(diào)節(jié) 顱腦損傷病

3、人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 8 顱內(nèi)壓（ Intracranial pressure ICP）力持續(xù)高于200 mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔 吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征時，稱為顱內(nèi)壓 增高。 二、 顱內(nèi)壓增高定義 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 9 眼底視神經(jīng)乳頭水腫 正常視神經(jīng)乳頭 水腫視神經(jīng)乳頭 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 10 三、顱內(nèi)壓增高的病因 顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 腦體積增加 （炎癥、水腫） 腦脊液增多 （分泌多、吸收少） 腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張） 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤） 先天性畸形 （狹顱癥）

4、 大片凹陷性骨折 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 11 腦水腫腦挫裂傷 腦積水 顱內(nèi)占位病變 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 12 四、顱內(nèi)壓增高病理生理 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 13 代代 償償 失代償失代償 顱內(nèi)容物 顱 心率慢 心率快 內(nèi)代償 呼吸慢 失代償 呼吸快 死亡 顱 腔 壓 血壓高 血壓低 代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高） 失代償期： （二快一低） 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 14 小腦幕 切跡疝 枕骨大孔 疝 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 15 五、處理原則 （一）除因（最有效措施） 清除血腫、引流腦膿

5、腫和腦積水、切除腫瘤等 （二）降低顱內(nèi)壓 、間接降壓 （1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流 （2）人工冬眠 （3）脫水、利尿 （4）皮質(zhì)激素 、直接減壓 （1）腦室穿刺引流（見圖10-4） （2）顱骨鉆孔減壓 （三）對癥處理 頭痛鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑 癲癇發(fā)作苯妥英鈉 抽搐注小量硫噴妥鈉 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 16 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 17 六 、護理評估 1、健康史 2、身體狀況 1）癥狀和體征 2）輔助檢查 3、心理社會狀況 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 18 七、 護理診斷和護理目標 1、組織灌注異常 腦組織灌注正常 2、有體液不足的

6、危險 體液恢復平衡 3、疼痛 病人主訴頭痛減輕 5、潛在的并發(fā)癥（腦疝） 病人未出現(xiàn)腦疝或 及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 19 八、護理措施 （一）一般護理 1、 體位 （床頭抬高15-30） 2 、吸氧 （持續(xù)或間斷） 3、 飲食與補液（適當限制水、鈉，防腦水腫） 4、 保持正常體溫和防治感染 5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征） 6、生活護理 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 20 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 21 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 22 （二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理 1、休息 2、保持呼吸道通暢:（清

7、理呼吸道分泌物、托起下頜、 防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ) 護理） 3、避免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜 水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸） 4、協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作 5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱 壓增高） 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 23 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 24 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 25 （三）藥物治療的護理 1、脫水治療的護理：（輸液速度快，交替應(yīng)用脫水藥物，防 止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象）。 2、激素治療的護理：（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍 出血、感染等不良反應(yīng)）。

8、 （四）輔助過度換氣的護理 過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng) 定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90-100mmHg)、 PaC02(2530mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24 小時，以免引起腦缺血。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 26 （五）冬眠低溫治療的護理： 1、安置單間，室溫在1820為宜； 2、先冬眠后降溫 一般降至肛溫3432較合適； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70Hg 則應(yīng)停冬眠； 4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1O為宜； 5、輸液量不宜超過1500 ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫； 量不宜超過3

9、00ml，并防腹脹； 6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷； 7、復溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋被保溫。讓自然 升溫。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 27 (六)腦室引流的護理： 1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流 瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正 常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液 反流； 2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜； 3、保持引流通暢； 4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀； 5、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)； 6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置34日； 7、腦

10、脊液分流術(shù)后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 28 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 29 （七）腦疝的急救與護理 （一旦發(fā)生應(yīng)爭分奪秒搶救） 快速靜注脫水劑，并留置導尿管觀察脫水效果； 保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管； 發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。 在無法一時除因，腦疝危及生命時可行姑息手術(shù)： 腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、 枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 30 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 31 （八）維持正常的體液容量 1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物

11、，防止誤吸，觀察 并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。 2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多， 引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。 3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀 以及血電解質(zhì)水平。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 32 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 33 （九）緩解疼痛 1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效 控制顱內(nèi)壓力。 2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以 免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴 嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 34 （十）密切觀

12、察病情變化 1、意識狀態(tài)：二種分級方法： （1）傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、 中昏迷和深昏迷。 （2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分。 2、瞳孔 3、生命體征 4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 35 九、護理評價 1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕， 意識狀態(tài)是否改善。 2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在 正常范圍，有無脫水癥狀和體征。 3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強。 4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn) 和處理。 顱腦損傷病人顱內(nèi)壓升高原因分析 及護理對策 36 十、健康教育 存在有可能導致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱 內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的 病人應(yīng)及時