難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院課件

1、難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院1 頑 固 性 腹 水 北京協(xié)和醫(yī)院消化科 陸星華 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院2 定義 肝硬化腹水患者 經(jīng)限制水鈉攝入、應(yīng)用大劑量利尿劑等 嚴(yán)格內(nèi)科治療后腹水無(wú)明顯減少 尿鈉排泄低于20mmol/24h 肌酐清除率下降到20-50ml/min 對(duì)醛固酮和襻利尿劑的利尿、利鈉作用 產(chǎn)生耐受 稱為頑固性腹水（抗利尿性腹水） 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院3 腹水病因 據(jù)1000例腹水原因分析表明 肝硬化占78% 惡性腫瘤12% 心功能衰竭2% 結(jié)核2% 胰源性1% 其它5.0% 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院4 鑒別診斷 檢查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于確 定原因 腹水白蛋白

2、梯度（SAAG） =血清白蛋白 腹水白蛋白(單位：g/dl） 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院5 SAAG1.1g/dl時(shí) 腹水與門(mén)脈高壓有關(guān) 高SAAG腹水按病因次序分別為 肝硬化 酒精性肝病 心功能衰竭 惡性腫瘤廣泛肝轉(zhuǎn)移 Budd-Chiari綜合征 門(mén)靜脈血栓 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院6 SAAG1.1g/dl時(shí) 無(wú)門(mén)脈高壓且限鹽利尿治療療效差 低SAAG原因?yàn)?腹膜癌腫 結(jié)核性腹膜炎 胰源性腹水 結(jié)締組織病的漿膜炎 腎病綜合癥 膽汁性腹水 細(xì)菌性腹膜炎 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院7 頑固性腹水的合并癥 未嚴(yán)格限制水鈉攝入和/或利尿劑使用不 當(dāng)所造成的水電解質(zhì)紊亂 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎可達(dá)1

3、0-25% 臨床不典型 腹水介于滲出液與漏出液之間 腹水培養(yǎng)陽(yáng)性 大劑量強(qiáng)效抗G-桿菌藥可恢復(fù)對(duì)利尿劑反應(yīng) 原發(fā)性肝癌 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院8 治療 治療目的 緩慢逐漸體重下降 不伴副反應(yīng) 治療目標(biāo) 體重下降1磅/日 伴有周圍水腫的腹水病人，可耐受體重下降近3 磅/日而無(wú)副作用 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院9 治療方法 絕對(duì)臥床休息 良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食 胰高糖素和胰島素 補(bǔ)充白蛋白和支鏈氨基酸 擴(kuò)容加利尿 利尿劑 利尿劑的選擇 對(duì)利尿劑治療無(wú)效的腹水處理方法 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院10 絕對(duì)臥床休息 腹水患者臥位時(shí) 增加腎鈉排泄和利尿作用 有效血容量、尿鈉量及肌酐清除率均明 顯增

4、加 血漿腎素-血管緊張素-醛固酮均下降。 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院11 良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食 強(qiáng)調(diào)良好營(yíng)養(yǎng)及禁酒、低鈉飲食（2g/d） 的重要性 有嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉160mg/d 其它襻利尿劑 如速尿效果不滿意則可換用其它襻利尿劑，如利尿酸、布 美他倫及托拉塞米 尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、利尿效 果優(yōu)于速尿而更適用于肝硬化腹水 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院22 頑固性腹水進(jìn)行LVP的療效 Tito在近1h中對(duì)38例肝硬化伴高張力腹水病人 抽10L腹水，繼以經(jīng)靜脈輸注60-80g白蛋白， 其血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)改變與Gines所見(jiàn)相似， 提示住院1日內(nèi)即可安全地處理此組病

5、人 對(duì)治療性穿刺放液后是否需要血漿擴(kuò)容意見(jiàn)不 一致 有證據(jù)表明一次去除腹水5L后，患者血漿容量、 腎素活性或醛固酮水平無(wú)顯著差別，因而可以不需 要血漿擴(kuò)容。 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院23 腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔 感染危險(xiǎn) ？ Sola報(bào)告80例患者隨機(jī)分成兩組，組腹 腔穿刺放腹水和擴(kuò)充血容量聯(lián)合治療， 組用利尿劑治療。腹水減少后，兩組 病人都繼續(xù)應(yīng)用利尿藥以防止腹水再積 聚。治療前對(duì)每例患者腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué) 檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、測(cè)定總蛋白濃度 結(jié)果：組中17.5%(7例),組中22.5%(9 例)發(fā)生了SBP 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院24 治療前腹水總蛋白濃度低的病人，SBP發(fā)病率 有較高的趨向 腹水總蛋白濃度1g/dl發(fā)生SBP11%（4/35）（組 3例，組1例） 腹水培養(yǎng) 大腸桿菌6例 肺炎球菌3例 肺炎桿菌2例 鏈球菌和金黃色葡萄球菌各1例 3例培養(yǎng)（-） 難治療性腹水-北京協(xié)和醫(yī)院25 住院所需時(shí)間 組131天 組241天