糖尿病腎病診斷及治療陸菊明

1、糖尿病腎病糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥毛細(xì)血管間腎小球硬化癥 Kimmelstiel-Wilson綜合征綜合征 （19361936年首次報道年首次報道8 8例）例） Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol 1936;12:45-48. 糖尿病腎病包括糖尿病腎病包括: : 一一. . 感染性病變感染性病變 1. 1. 腎盂腎炎腎盂腎炎 2. 2. 腎乳頭壞死腎乳頭壞死 二、血管性

2、病變二、血管性病變 1. 1. 大血管病變大血管病變 （1 1）腎動脈硬化）腎動脈硬化 （2 2）腎小動脈硬化）腎小動脈硬化 2. 2. 微血管病變（腎小球硬化）微血管病變（腎小球硬化） （1 1）結(jié)節(jié)性硬化）結(jié)節(jié)性硬化 （2 2）滲出性硬化）滲出性硬化 （3 3）彌漫性硬化）彌漫性硬化 糖尿病腎病患病率和發(fā)病率糖尿病腎病患病率和發(fā)病率 T1DM T2DM 微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率 蛋白尿發(fā)病率蛋白尿發(fā)病率 蛋白尿患病率蛋白尿患病率 累計蛋白尿發(fā)病率累計蛋白尿發(fā)病率 診斷后診斷后病程病程（年）（年） 3 3 5 5 10 10 15 15 2020 25 25 10-25 %10-

3、25 % 0.5-3 %/0.5-3 %/年年 15-20 %15-20 % - - 3.0 %3.0 % 5.2 %5.2 % 8.6 %8.6 % 28.0 %28.0 % 46.0 %46.0 % 15-25 %15-25 % 1-2 %/1-2 %/年年 10-25 %10-25 % 3.0 %3.0 % - - 6.0 %6.0 % 10.0 %10.0 % 28.0 %28.0 % 56.0 %56.0 % 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 5 51010151520202525 糖尿病病程（年）糖尿病病程（年） 蛋白尿患病率（蛋白尿患病率（%） Typ

4、e 2 Type 1 Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 糖尿病病程與蛋白尿患病率糖尿病病程與蛋白尿患病率 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 1 12 23 34 45 5 Type 2 Type 1 蛋白尿病程（年）蛋白尿病程（年） 腎衰患病率（腎衰患病率（%） Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127 蛋白尿病程與腎衰患病率蛋白尿病程與腎衰患病率 慢性腎衰的主要病因慢性腎衰的主要病因 70年代：年代： 1. 慢性腎炎慢性腎炎2. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 3. 糖尿病腎病糖尿病腎病4. 其它其

5、它 90年代：年代： 1. 糖尿病腎病糖尿病腎病(USA 40%)2. 高血壓腎病高血壓腎病(USA 33%) 3. 慢性腎炎慢性腎炎(USA 約約10%) 4. 慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 5. 缺血性腎病缺血性腎病6. 其它：如囊性腎病其它：如囊性腎病 糖尿病和高血壓糖尿病和高血壓: ESRD最主要的病因最主要的病因 開始透析病人的主要診斷開始透析病人的主要診斷 糖尿病糖尿病 50.1% 高血壓高血壓 27% 腎小球腎炎 13% 其他 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. 病人數(shù)量病人數(shù)量 預(yù)計預(yù)計

6、95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 透析病人數(shù)量透析病人數(shù)量 (千千) 糖尿病腎病的危險因素糖尿病腎病的危險因素 1.1.遺傳遺傳 血管緊張素血管緊張素II 1II 1型受體的染色體區(qū)型受體的染色體區(qū) 血管緊張素原基因血管緊張素原基因 ACE IACE I基因基因 鈉鈉/ /鋰交換活性鋰交換活性 鈉鈉/ /質(zhì)子交換質(zhì)子交換 2.2.血糖控制不良血糖控制不良 3.3.血壓控制不良血壓控制不良 4.4.吸咽（吸咽（T1DM, T2DM

7、) ) （對血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用）（對血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用） 發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制 DM System hypertension Reduced nephron mass Increase glomerular pressure 腎小腎小球球 入球入球小動脈小動脈出出球球小動脈小動脈 ) DM 正常正常 Glomerular hyperfiltration Decreased permselectivity 發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制 Mesangial stimulation glumerularsclerosis Nephron destroiedReduced nephron mass 腎小腎小球

8、硬化球硬化 End-Stage Renal Disease ( ESRD ) 病理生理改變病理生理改變 早期：早期： 1. 1. 腎臟體積增大約腎臟體積增大約30%30% 2. 2. 腎小球?yàn)V過率增高腎小球?yàn)V過率增高20%-40%20%-40% 3. 3. 腎血漿流量和濾過分?jǐn)?shù)也大多增高腎血漿流量和濾過分?jǐn)?shù)也大多增高 4. 4. 控制不良時尿白蛋白排出增多控制不良時尿白蛋白排出增多 5.5. 患病患病2-52-5年后腎小球毛細(xì)血管基底膜增年后腎小球毛細(xì)血管基底膜增 厚系膜區(qū)大量基底膜基質(zhì)增加厚系膜區(qū)大量基底膜基質(zhì)增加 晚期：晚期： 1.1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化結(jié)節(jié)性腎小球硬化 （Kimmelsti

9、el-Wilson) 結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為 20-20020-200毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，PASPAS染色陽染色陽 性，可累及數(shù)個腎小球。性，可累及數(shù)個腎小球。 2.2.滲出性腎小球硬化滲出性腎小球硬化 （包囊內(nèi)小滴）（包囊內(nèi)小滴） 由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積 蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，形成新月體，蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，形成新月體， 同時也可積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形，同時也可積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形， 毛細(xì)管襻陷閉。毛細(xì)管襻陷閉。 3.3.彌漫性腎小球硬化彌漫性腎小球硬化 一般較輕，

10、但病變范圍廣泛，使血管一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管 系膜以至整個腎小球基底膜增厚，電鏡檢系膜以至整個腎小球基底膜增厚，電鏡檢 查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與 結(jié)節(jié)性硬化同時存在。結(jié)節(jié)性硬化同時存在。 Kimmelstiel-Wilson Node DN早期腎小早期腎小 球基底膜改變球基底膜改變 早期糖尿病腎早期糖尿病腎 病腎小球改變病腎小球改變 晚期糖尿病腎晚期糖尿病腎 病腎小球改變病腎小球改變 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. GFR增高增高 確診時已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋確診時已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋 白尿白尿,GFR,GFR增高是腎小球?yàn)V過過度，可

11、能加增高是腎小球?yàn)V過過度，可能加 速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展 機(jī)制：血糖升高，酮體增多；機(jī)制：血糖升高，酮體增多；CH，胰，胰 高糖素，前列腺素水平增高；飲食中蛋白高糖素，前列腺素水平增高；飲食中蛋白 質(zhì)過高質(zhì)過高 2. 2. 蛋白尿蛋白尿 為糖尿病腎病最重要的表現(xiàn)為糖尿病腎病最重要的表現(xiàn) 早期為早期為微量白蛋白尿微量白蛋白尿 （microalbuminuria),),尿白蛋白排出量在尿白蛋白排出量在 20-200ug/ /分鐘分鐘（30-300mg/24h） 臨床糖尿病腎病臨床糖尿病腎病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量 200ug/分鐘（分鐘（300mg/24h） 微量白

12、蛋白尿預(yù)測腎病微量白蛋白尿預(yù)測腎病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量n發(fā)生腎病率發(fā)生腎病率 1 2 3 4 30 ug/分分 30-140 ug/分分 28 ug/分分 70 ug/分分 15 ug/分分 55 8 15 8 64 7 29 14 2 7 2 5 3 7 0 12 2 2型糖尿病中，尿白蛋白量為死亡的危險因子型糖尿病中，尿白蛋白量為死亡的危險因子 Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134. 0.0 0.5 1.0 510 診斷后年數(shù) 存活率存活率 尿白蛋白濃度尿白蛋白濃度 ( g/mL) 15 16-40 41-200 GFR-loss

13、 ml/min/year per 1,73 m Peterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754 -10 -8 -6 -4 -2 0 蛋白尿 3g 蛋白尿升高腎功能惡化蛋白尿升高腎功能惡化 Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039. 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 StrokeCHD events p 0.001 Incidence (%) Survival curves for CV mortality Months A B C Overal

14、l: p 0.001 0 10 20 30 40 A: U-Prot 300 mg/L U-Prot = 尿蛋白濃度. 3. 3. 腎病綜合征腎病綜合征 約占約占10%10%，尿蛋白，尿蛋白3g/24h3g/24h，血清蛋白，血清蛋白 降低，浮腫，預(yù)后差，二年生存率降低，浮腫，預(yù)后差，二年生存率50%50%左右。左右。 4. 4. 高血壓高血壓 是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨 勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。勢，高血壓可加速腎病的發(fā)展。 5. 5. 腎功能衰竭腎功能衰竭 出現(xiàn)蛋白尿后出現(xiàn)蛋白尿后GFRGFR呈進(jìn)行性下降，呈進(jìn)行性下降，每月每月 下降下降1ml/ /

15、月月/ /分鐘。分鐘。 年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多 死于冠心病。死于冠心病。 6.6.其它表現(xiàn)其它表現(xiàn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%95%以上）以上） 神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)） 心血管病變心血管病變 壞疽壞疽 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 時間時間 (年年) 052030 糖尿病開始糖尿病開始 蛋白尿開始蛋白尿開始終末期腎病終末期腎病 結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變 (腎小球基底膜增生腎小球基底膜增生,系膜擴(kuò)展系膜擴(kuò)展) 高血壓高

16、血壓 糖尿病腎病的自然進(jìn)程糖尿病腎病的自然進(jìn)程 明顯腎病明顯腎病 (Scr升高升高, GFR降低降低) 初期腎病初期腎病 (高濾過高濾過,微量白蛋白尿微量白蛋白尿,血壓升高血壓升高) 臨床前的腎病臨床前的腎病 腎臟疾病的進(jìn)展腎臟疾病的進(jìn)展 Remuzzi et al, J Clin Invest 2006 CKD人群具有很大的異質(zhì)性人群具有很大的異質(zhì)性 診診 斷斷 主要依據(jù)主要依據(jù)蛋白尿蛋白尿，除外其它原因：泌尿，除外其它原因：泌尿 系感染，系感染，DKADKA，心力衰竭，腎小球腎炎，腎動，心力衰竭，腎小球腎炎，腎動 脈硬化。脈硬化。 腎穿刺活檢，必要時。腎穿刺活檢，必要時。 T1DMT1DM

17、，T2DM T2DM 有區(qū)別。有區(qū)別。 分期分期時間時間特點(diǎn)特點(diǎn) I增生高濾期增生高濾期 診斷糖尿病診斷糖尿病 2年以內(nèi)年以內(nèi) GFR升高升高 血、尿化驗(yàn)正常血、尿化驗(yàn)正常 腎血流量腎血流量(RPF)升高升高 II無癥狀期無癥狀期2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜基底膜 增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張?jiān)龊瘢的^(qū)擴(kuò)張) III早期腎病期早期腎病期10-20年年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變 IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降

18、高血壓高血壓(60%) V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%) 糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的分期 ( Mogensen) CKD分期特點(diǎn)描述 eGFR （ml/min/1.73m2） 1GFR增加或正常伴腎臟損傷a90 2GFR輕度降低伴腎臟損傷a60-89 3 3aGFR輕中度降低45-59 3bGFR中重度降低30-44 4GFR重度降低15-29 5腎衰竭15或透析 絕大多數(shù)降糖、調(diào)脂和降壓藥物對于處于CKD 1-2期階段的患者是安全的 CKD分期 尿常規(guī)尿常規(guī) 蛋白（蛋白（+） 臨床腎病臨床腎病 重復(fù)重復(fù)1次次 MAU檢測檢測 蛋白（蛋白（-

19、） 開始治療開始治療 2次次/3-6月內(nèi)月內(nèi) MAU 重復(fù)重復(fù)1次次 ( - )(+) 1/year (+) (-) (-) (-) (+) (+) T2DM的的DN篩查篩查 開始治療開始治療 糖尿病腎病臨床分期糖尿病腎病臨床分期（根據(jù)（根據(jù)UAE） 非定時性非定時性UAE定時收集尿標(biāo)本定時收集尿標(biāo)本 未調(diào)整未調(diào)整 (ug/ml) 校正（與校正（與 Cr）(mg/g) 過夜過夜 (ug/分）分） 24h （mg/24h） 正常正常 MAU（早期）（早期） 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 （臨床臨床） 200 300 200 300 糖尿病腎病糖尿病腎病 : 預(yù)防預(yù)防 治療治療 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制治療治

20、療人類的療效人類的療效 高血糖高血糖 高血壓高血壓 腎小球高濾過腎小球高濾過 脂質(zhì)脂質(zhì)/膽固醇膽固醇 AGEs 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 蛋白激酶蛋白激酶C TGF 醛糖還原酶醛糖還原酶/山梨醇山梨醇 GH/IGF-1 嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖 降壓藥降壓藥 ACEI, ARB 低蛋白飲食低蛋白飲食 降脂藥降脂藥 氨基胍氨基胍 抗氧化劑（如抗氧化劑（如VitE） PKC抑制劑抑制劑 TGF 抗體？抗體？ PKC抑制劑抑制劑 醛糖還原酶抑制劑醛糖還原酶抑制劑 （如（如Tolrestat） 無明確治療無明確治療 已證明已證明 已證明已證明 已證明已證明 重要的輔助治療重要的輔助治療 正在試驗(yàn)正在試驗(yàn) 正在

21、試驗(yàn)正在試驗(yàn) 尚不清楚尚不清楚 尚不清楚尚不清楚 有疑問有疑問 不清楚不清楚 糖尿病腎病的預(yù)防與治療糖尿病腎病的預(yù)防與治療 糖尿病腎病的降血糖治療糖尿病腎病的降血糖治療(A) Kumamoto Study 研究對象：非肥胖研究對象：非肥胖T2DM，110110例例 102102完成完成6 6年研究年研究 設(shè)計類似于設(shè)計類似于DCCT 胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組 結(jié)果：結(jié)果： 強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組 HbA1c(%) FBS(mg/dl) 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 激光治療激光治療 腎病腎病 7.17.1 126126 69% 69% 40% 40% 70% 70% 9.49.4 2

22、21221 DCCT 結(jié)果結(jié)果 HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL) 強(qiáng)化組強(qiáng)化組 常規(guī)組常規(guī)組 7.2 9.1 155 230 126 164 強(qiáng)化組與常規(guī)組相比強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險度病變進(jìn)展危險度 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 激光治療激光治療 微量白蛋白尿微量白蛋白尿（40mg/日日） 臨床蛋白尿臨床蛋白尿（300mg/日）日） 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 70.3% 56% 60 54% 64% 結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩T1DMT1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā) 生和進(jìn)展。生和進(jìn)展。 UKPD

23、S控制血糖研究控制血糖研究: : 強(qiáng)化控制血糖組：強(qiáng)化控制血糖組：FBS 110mg/dl 常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS270mg/dLFBS270mg/dL， 加降糖藥物加降糖藥物 結(jié)果結(jié)果 強(qiáng)化組強(qiáng)化組 常規(guī)組常規(guī)組 HbA1c 7.0% 7.9% FBS 7.3 9.0 mmol/L UKPDS UKPDS結(jié)果結(jié)果: :控制血糖控制血糖 強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組 總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 心肌梗塞心肌梗塞 微血管病變終點(diǎn)微血管病變終點(diǎn) 白內(nèi)障摘除白內(nèi)障摘除 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 12% 12% 16% 16%

24、 25% 25% 24% 24% 21% 21% 33% 33% UKPDS UKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較強(qiáng)化組與常規(guī)組比較 微血管病變微血管病變 激光治療激光治療 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 血清肌酐增加血清肌酐增加1 1倍倍 25% 29% 24%（at 9 year） 33% (at 12 year) 30% (at 15 year) 60% (at 9 year) 74% (at 12 year) UKPDS 以上資料清楚地表明：以上資料清楚地表明： 1. 良好的控制血糖能有效地預(yù)防良好的控制血糖能有效地預(yù)防 糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展 2. 糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖

25、糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖 UKPDS 三項(xiàng)研究強(qiáng)化組血糖，三項(xiàng)研究強(qiáng)化組血糖，HbA1c結(jié)果結(jié)果 HbA1c FBS MBS DCCT 7.2 7.0 8.6 UKPDS 7.0 7.3 Kumamoto 7.1 7.0 8.7 P=0.013 P=0.015 Macrovascular557590 6% (-6 to 16) Microvascular526605 14% (3 to 23) Combined macro+micro10091116 10% (2 to 18) Number of patients with event IntensiveStandard (n=5,571)

26、(n=5,569) Relative risk reduction (95% CI) Favors Intensive Favors Standard Hazard ratio 0.51.02.0 ADA, 2008 New or worsening nephropathy230292 21% (7 to 34) New microalbuminuria13181434 9% (2 to 15) Total renal events14981669 11% (5 to 17) Number of patients with event IntensiveStandard (n=5,571)(n

27、=5,569) Relative risk reduction (95% CI) Favors Intensive Favors Standard Hazard ratio 0.51.02.0 P0.001 P=0.02 *P=0.006 * ADA, 2008 糖尿病腎病的降血壓治療糖尿病腎病的降血壓治療(A) 糖尿病伴高血壓的治療：糖尿病伴高血壓的治療： SBPDBP 目標(biāo)目標(biāo) 先作行為治療先作行為治療 （至多（至多3 3個月）個月） 行為治療行為治療+ +藥物藥物 130 130-139 140 80 80-89 90 行為治療包括：運(yùn)動、降低體重，戒煙，行為治療包括：運(yùn)動、降低體重，戒

28、煙， 低鹽飲食，適量飲酒低鹽飲食，適量飲酒 T1DM伴臨床糖尿病腎病的早期研究伴臨床糖尿病腎病的早期研究 10年累積死亡率年累積死亡率 有效降血壓治療有效降血壓治療 18%18% （n=45n=45） 既往文獻(xiàn)報告既往文獻(xiàn)報告 50 - 77%50 - 77% （n=472n=472） Parving, et al 一項(xiàng)典型的前瞻性研究一項(xiàng)典型的前瞻性研究 9 9例有白蛋白尿例有白蛋白尿T1DM病人病人 降壓治療前：降壓治療前：MAP, UAE, GFR(0.94ml/分分/ /月月) ) 降壓藥物（倍他樂克，肼苯噠嗪，速尿或噻嗪類）降壓藥物（倍他樂克，肼苯噠嗪，速尿或噻嗪類） 治療前治療前治

29、療后治療后 血壓血壓 UAE（ug/分）分） GFR下降速度下降速度 （ml/分分/月）月） 143/96 1038 0.94 129/84 504 0.29(0-3年年) 0.10(3-6年年) （某些病人改用卡托普利）（某些病人改用卡托普利） parving 1148人隨機(jī)分組人隨機(jī)分組 嚴(yán)格控制（嚴(yán)格控制（150/85） 一般控制（一般控制（180105） (758) (390) Captopril (400) Atenolol(358) 25-50mg2/日日 50-100mg/日日 每每3-4個月隨診一次個月隨診一次 如控制達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)酌情加用：如控制達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)酌情加用： 速尿速尿 2

30、0-40mg 2/日日 緩釋心痛定緩釋心痛定 10-40mg 2/日日 甲基多巴甲基多巴 250-500mg 2/日日 哌唑嗪哌唑嗪 1-5mg 3/日日 UKPDS UKPDS: 控制血壓的結(jié)果控制血壓的結(jié)果 所有微血管病變所有微血管病變 37% ( p=0.0092 ) 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展（視網(wǎng)膜病變進(jìn)展（2級以上）級以上） 34% （ p=0.004 ) 視力惡化視力惡化 47% （ p=0.004 ) 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（50mg/L） 29% （ p=0.009 ) 臨床腎?。ㄅR床腎?。?00mg/L） 39% （ p=0.006 ) 嚴(yán)格控制血壓組嚴(yán)格控制血壓組144/82 (

31、 (多下降多下降10/5 ) ) 一般控制血壓一般控制血壓 154/87 嚴(yán)格控制血壓對微血管病變的益處嚴(yán)格控制血壓對微血管病變的益處 UKPDS 延緩延緩T2DM腎病進(jìn)展的建議腎病進(jìn)展的建議 干干 預(yù)預(yù)目目 標(biāo)標(biāo) 血壓血壓 RASRAS抑制抑制 糾正血脂異常糾正血脂異常 血糖控制血糖控制 1. 130/80 2. 125/75（伴腎?。ò槟I?。?尿蛋白排出率尿蛋白排出率0.3g/24h LDL-ch100mg/dl(2.6mmol/L) HbA1c7% 其他措施：戒煙，降體重，運(yùn)動，降低蛋白和鹽的攝入量，適量飲酒其他措施：戒煙，降體重，運(yùn)動，降低蛋白和鹽的攝入量，適量飲酒 NEJM 200

32、2； 346： 1145 ACEI和和ARB作用于作用于RAS和和KKS系統(tǒng)系統(tǒng) 肽鏈肽鏈 內(nèi)切酶內(nèi)切酶 血管舒張血管舒張 抗增殖抗增殖 無活性肽無活性肽 Ang-(1-7) AT (1-7) 受體受體 ACE ACE 血管緊張素原血管緊張素原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 I Ang II AT1受體受體AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體 血管收縮血管收縮 增殖增殖 基質(zhì)形成基質(zhì)形成 醛固酮分泌醛固酮分泌 血管舒張血管舒張 抗增殖抗增殖 凋亡凋亡 血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1 ？ 血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF 無活性肽無活性肽 激肽原

33、激肽原 緩激肽緩激肽 激肽釋放酶激肽釋放酶 BK B2受體受體 ACE-I 抑抑 制制 抑抑 制制 阻阻 斷斷 ARB 1. 除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用 ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41 ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41 蛋白攝入量： CKD早期：0.8-1.0g/kg/d CKD晚期：0.8g/kg/d 可以改善腎功能(減少尿蛋白,保護(hù)GFR) (B) 限制蛋白攝入限制蛋白攝入 ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):

34、S4-41 DCCBs作起始治療，其療效并不好于安慰劑，作起始治療，其療效并不好于安慰劑， 所以這類藥應(yīng)限于所以這類藥應(yīng)限于ACEI或或ARB使用后為了進(jìn)使用后為了進(jìn) 一步降低血壓者一步降低血壓者（B B） DCCBs ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41 ACEIACEI或或ARBARB時，時， 可考慮使用非可考慮使用非DCCBs，阻滯劑，或利尿劑阻滯劑，或利尿劑 來來降低血壓。降低血壓。 非非DCCBs可以糖尿病患者的蛋白尿，包括可以糖尿病患者的蛋白尿，包括 孕婦孕婦（E E） 非非DCCBs及其他降壓藥及其他降壓藥 ACEI ACEI: Ser

35、um Cr 3mg/dl,血鉀血鉀5.5mmol/L 治療中：治療中： Cr上升上升30% 主要指標(biāo)：尿總蛋白，尿白蛋白下降主要指標(biāo)：尿總蛋白，尿白蛋白下降 ACEI和和ARB聯(lián)合治療聯(lián)合治療 ? STENO-2 * Composite endpoint = CV death and amputation (with either therapy), and relative risk for organ damage (with intensive therapy) Primary composite endpoint* (%) Follow-up (months) 60 50 40 30

36、20 10 0 P = 0.007 01224364860728496 Conventional treatment Intensive treatment Gaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 38393. 80 80 72 78 70 74716663615919 134144505963 Intensive Conventional Number at risk P=0.007 微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥 腎病腎病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 比數(shù)比比數(shù)比 0.39 0.42 0.37 1.09 強(qiáng)化治療

37、較好強(qiáng)化治療較好常規(guī)治療較好常規(guī)治療較好 8年累計發(fā)病率年累計發(fā)病率 蛋白攝入限制蛋白攝入限制 T1DMT1DM臨床腎病隨機(jī)研究顯示，限制蛋白質(zhì)臨床腎病隨機(jī)研究顯示，限制蛋白質(zhì) (0.6-0.8g/kg/(0.6-0.8g/kg/天天) )和磷（和磷（500-1000mg/500-1000mg/天）天） 攝入能延緩攝入能延緩GFRGFR下降速率、降低血壓、穩(wěn)定下降速率、降低血壓、穩(wěn)定 腎功能。腎功能。 目前目前無無T2DMT2DM限制蛋白攝入的研究限制蛋白攝入的研究 Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78Zeller K,et al.NEJM,1991,324:78 低

38、蛋白飲食改善低蛋白飲食改善DN患者預(yù)后患者預(yù)后 對對8282例例1 1型糖尿病伴進(jìn)行性型糖尿病伴進(jìn)行性DNDN患者分別給予正常蛋白及低蛋白飲食，隨訪患者分別給予正常蛋白及低蛋白飲食，隨訪4 4年年 后發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食組后發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食組ESRDESRD及死亡率顯著低于正常蛋白飲食組，及死亡率顯著低于正常蛋白飲食組，P P0.0420.042 30 20 10 0 1 234 累積死亡率累積死亡率% UP LPD 戒戒 煙煙 吸煙是心血管疾病危險因素，也是吸煙是心血管疾病危險因素，也是 T2DMT2DM腎病的獨(dú)立危險因素，加速腎功能惡腎病的獨(dú)立危險因素，加速腎功能惡 化，單一戒煙就可使腎病進(jìn)展的危

39、險性下化，單一戒煙就可使腎病進(jìn)展的危險性下 降降30%30%。 Diab Metab,2000,26 Suppl4:54Diab Metab,2000,26 Suppl4:54 糾正血脂異常糾正血脂異常 DMDM尤其伴腎病者血脂異常多見尤其伴腎病者血脂異常多見, ,一組薈一組薈 萃分析（萃分析（1313項(xiàng)研究，項(xiàng)研究，253253例例DMDM）顯示）顯示他汀類他汀類 能降低尿蛋白、保護(hù)能降低尿蛋白、保護(hù)GFRGFR，其機(jī)制不能完全，其機(jī)制不能完全 用膽固醇改變來解釋。用膽固醇改變來解釋。 Kidney Int 2001; 59: 260 浮腫的處理浮腫的處理 1. 低鹽低鹽（g天）天） 2.

40、降壓降壓 3. 利尿利尿 4. 限制蛋白攝入限制蛋白攝入:適量減少蛋白質(zhì)攝入量可減輕腎小球內(nèi)壓力，減少尿蛋白，適量減少蛋白質(zhì)攝入量可減輕腎小球內(nèi)壓力，減少尿蛋白， 延緩腎功能減退延緩腎功能減退 的速度。臨床糖尿病腎病，蛋白攝入量的速度。臨床糖尿病腎病，蛋白攝入量0.8g/kg/d；若腎；若腎 功能已減退功能已減退,0.6g/kg/d，可同時服用，可同時服用酮酸氨基酸制劑。酮酸氨基酸制劑。 5. 膠體擴(kuò)容膠體擴(kuò)容（低分子右旋糖酐，分子量（低分子右旋糖酐，分子量3-4萬，萬，706代血漿，分子量代血漿，分子量2.5-4.5萬萬, 含糖含糖,加胰島素加胰島素) ? 擴(kuò)容后速尿利尿。擴(kuò)容后速尿利尿。如尿量如尿量2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜基底膜 增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張?jiān)龊瘢的^(qū)擴(kuò)張) III早期腎病期早期腎病期10-20年年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變 IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血壓高血壓(60%) V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%) 糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的分期 ( Mogensen) UKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)