醫(yī)院醫(yī)保工作管理制度（完整版）

1、醫(yī)院醫(yī)保工作管理制度一、院醫(yī)保辦公室在省、市醫(yī)保管理機構(gòu)部門指導(dǎo)下，在院主管 院長領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)保辦主任組織下開展工作。二、醫(yī)保工作人員要遵紀守法、服從領(lǐng)導(dǎo)、團結(jié)協(xié)作、愛崗敬業(yè)、 堅守工作崗位、加強職業(yè)道德修養(yǎng)，不斷提髙工作效率。三、要積極宣傳和認真執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保險的政策規(guī)定 和各項制度，保證陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法 及其配套政策的貫徹落實。四、醫(yī)保辦要認真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)療保險辦公室的各項規(guī)章制度，鉆 研業(yè)務(wù)技術(shù)，熟悉計算機軟件操作技能、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的操作規(guī) 程和打印機操作常規(guī)。五、負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、協(xié)調(diào)、落實本院各科室對醫(yī)療保險 各項政策規(guī)定的執(zhí)行情況。從醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中

2、監(jiān)控、核算各科室醫(yī)保病人 住院費用的使用情況，及時了解和掌握各科室是否按醫(yī)保規(guī)定病種收 治病人；有無超基本醫(yī)療范圍以外的診療項目；病人個人自付部分的 費用是否超出所交押金數(shù)；負責(zé)監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員對參保人員提供診療過 程中的情況，并將監(jiān)控信息及時向有關(guān)科室反饋。協(xié)助科室主任或護 士長解決有關(guān)醫(yī)保方面發(fā)生的問題。督促科室及時催費，防止發(fā)生病 人出院時欠費不結(jié)賬問題。六、負責(zé)審驗就診參保人員的人、證、卡及專用病歷是否相 符，并按照職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行基本職工醫(yī)療保險藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄、陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格 的通知規(guī)定和陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就診暫行規(guī)定, 對醫(yī)保病人

3、的處方用藥進行初步審核、蓋章。七、醫(yī)保辦負責(zé)對門診、住院參保人員的特殊檢查、特殊治療、 特殊用藥的初步審核。對特檢、特治的費用，按個人自付30%,統(tǒng) 籌掛賬70%注明，并審批、簽字、蓋章。區(qū)、縣醫(yī)保門診檢查的病 人，必須由病人或其家屬到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批蓋章后再提交醫(yī)院醫(yī)保 辦審核。八、對門診醫(yī)師確診的住院患者，憑住院證進行人、證、卡及專 用病歷核對，查病種是否符合住院病種目錄所列的疾病，要在 確認是參保職工的情況下，認真做好患者個人情況的登記，錄入工作。九、負責(zé)審核、核算科室錄入網(wǎng)絡(luò)中的出院醫(yī)保病人的診療項目、 藥品、服務(wù)項目的醫(yī)療費用，按省、市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算 管理暫行辦法進行掛賬審

4、核結(jié)算。從計算機醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)住院費用 結(jié)算程序中調(diào)出病人的個人情況，并認真、準確的錄入病人本次住院 費用情況和個人情況，并在其醫(yī)保專用病歷上填寫清楚費用數(shù)據(jù)。十、按時完成醫(yī)保病人有關(guān)醫(yī)療費用的審核、統(tǒng)計工作。及時做 好醫(yī)療費用的審核及統(tǒng)計工作，按規(guī)定要求及時上報。十一、負責(zé)登記門診特殊檢查、特殊治療、特殊用藥費用的統(tǒng)籌 掛賬情況，并將病人本次檢查、治療的費用準確錄入微機門診特檢、 特治程序中，同時為病人填寫醫(yī)保病人門診統(tǒng)籌掛賬算單。十二、負責(zé)為已結(jié)賬的醫(yī)保病人填寫統(tǒng)籌基金支付卡上統(tǒng)籌 累計支出情況，并在出院結(jié)算單上注明醫(yī)保掛賬結(jié)算，加蓋醫(yī)保辦公 章C.十三、負責(zé)與省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的財務(wù)

5、科門核對每月統(tǒng) 籌結(jié)算費用撥款金額，并負責(zé)到市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)科門將轉(zhuǎn) 賬支票取回，按時送交醫(yī)院財務(wù)科，認真核對、登記支票到賬時間及 金額。十四、負責(zé)醫(yī)保病人的個人情況及各類費用的統(tǒng)計、全院統(tǒng)籌總 費用的統(tǒng)計、每月統(tǒng)籌費用的統(tǒng)計、科室統(tǒng)籌總費用的統(tǒng)計、超定額 標準費用的統(tǒng)計、門診統(tǒng)籌掛賬結(jié)算費用的統(tǒng)計、補充醫(yī)療保險基金 （公務(wù)員醫(yī)療補助基金）費用的統(tǒng)計等等，全部認真、準確錄入計算 機程序中保存，定期備份、打印，各類報表，分類歸檔，妥善保管。十五、按月份、季度、年度定期向領(lǐng)導(dǎo)上報醫(yī)保病人收治情況、 住院（門診）掛賬結(jié)算費用撥款情況、全院及各科超定額費用的支出 情況，同時上報各科收治醫(yī)保病人

6、的費用定額情況，并下發(fā)到各相關(guān) 科室。十六、負責(zé)本院“四?！保▽Ｓ貌v、專用復(fù)式處方、專用掛號 窗口、專用記賬收費窗口）、“四定”（定點就診、定項檢查、定量用 藥、定專人審核）制度的落實。十七、協(xié)助省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，對參保人員就醫(yī)醫(yī)療過 程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過程進行監(jiān)督、檢查。十八、虛心接受省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和 檢查，對檢查中指出的問題認真組織整改。十九、要做好協(xié)調(diào)本院與省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的業(yè)務(wù) 聯(lián)系，協(xié)調(diào)本院內(nèi)部與各業(yè)務(wù)科室之間涉及醫(yī)療保險方面配合的業(yè)務(wù) 銜接；協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與參保人員之間糾紛的工作。二十、積極宣傳醫(yī)療保險制度，宣講解釋有關(guān)政策，使廣大參保 人員自覺配合市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和各定點醫(yī)療機構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險 工作。二十一、在執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定及病人或其家屬提出的有關(guān)醫(yī)保的 疑難問題時，要耐心地做好解釋工作，如有解釋不了的問題，要及時 請示省、市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的具體負責(zé)人員再進行具體操作。二十二、各類醫(yī)保情況及費用的填寫，必須做到科目準確、字跡 清晰，憑證完整、數(shù)據(jù)真實，日清月結(jié)，認真錄入，核對備份，定期 打印，裝訂整齊，分類歸檔，妥善保管，按時上報，及時反饋。二十三、