內(nèi)科學(第七版)消化系統(tǒng)疾病第十九章 消化道出血（可編輯）

1、 第十九章消化道出血 消化道以屈氏韌帶為界,其上的消化道出血稱為上消化道出血,其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道急性大量出血,臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等,并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙,是臨床常見急癥,病情嚴重者,可危及生命,是本章討論的重點。 第一節(jié) 上消化道出血 上消化道出血1apper gastrointestinal hemorrhage常表現(xiàn)為急性大量出血,是臨床常見急癥,雖然近年診斷及治療水平已有很大提高,但在高齡、有嚴重伴隨病患者中病死率仍相當高,臨床應予高度重視。 【病因】 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜

2、脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門黏膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。血管異常診斷有時比較困難,值得注意?，F(xiàn)將上消化道出血的病因歸納列述如下: 一上消化道疾病 1.食管疾病 食管炎反流性食管炎、食管憩室炎,食管癌,食管損傷物理損傷:食管賁門黏膜撕裂綜合征又稱mallory-weiss綜合征、器械檢查、異物或放射性損傷;化學損傷:強酸、強堿或其他化學劑引起的損傷。 2.胃十二指腸疾病 消化性潰瘍,胃泌素瘤zollinger?ellison綜合征,急性糜爛出血性胃炎,胃癌,胃血管異常血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱dieu?laroy病變等,其他腫瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉

3、、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌,胃黏膜脫垂,急性胃擴張,胃扭轉(zhuǎn),膈裂孔疝,十二指腸憩室炎,急性糜爛性十二指腸炎,胃手術(shù)后病變吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏膜糜爛、殘胃癌、其他病變?nèi)缰囟茹^蟲病、胃血吸蟲病、胃或十二指腸克羅恩病、胃或十二指腸結(jié)核、嗜酸性粒細胞性胃腸炎、胃或十二指腸異位胰腺組織等。 二門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 三上消化道鄰近器官或組織的疾病 1.膽道出血膽管或膽囊結(jié)石,膽道蛔蟲病,膽囊或膽管癌,術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死,肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。 2.胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌,急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。 3.主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸。

4、 4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管。 四全身性疾病 1.血管性疾病過敏性紫癜,遺傳性出血性毛細血管擴張rendu-osler-weber病,彈性假黃瘤gr?nblad?strandberg綜合征,動脈粥樣硬化等。 2.血液病血友病,血小板減少性紫癜,白血病,彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。 3.尿毒癥。 4.結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動脈炎,系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。 5.急性感染 流行性出血熱,鉤端螺旋體病等。 6.應激相關胃黏膜損傷stress-related gast ric mucosal injury 各種嚴重疾病引起的應激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱為應激相關胃黏膜損

5、傷,可發(fā)生出血,發(fā)生大出血以潰瘍形成時多見。 【臨床表現(xiàn)】 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。 一嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后,均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。反之,幽門以下出血如出血量大、速度快,可因血反流人胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。 嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣,如出血量大,未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出,則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮,當出血量大,血液在腸內(nèi)推進快,糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。 二失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力,突

6、然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)。 三貧血和血象變化 急性大量出血后均有失血性貧血,但在出血的早期,血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。在出血后,組織液滲入血管內(nèi),使血液稀釋,一般須經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血,出血后2472小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外,還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等因素有關。 急性出血患者為正細胞正色素性貧血,在出血后骨髓有明顯代償性增生,可暫時出現(xiàn)大細胞性貧血,慢性失血則呈小細胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高,出血停止后逐漸降至正常。 上消化道大量出血25小時,白細胞計數(shù)輕至中度升

7、高,血止后23天才恢復正常。但在肝硬化患者,如同時有脾功能亢進,則白細胞計數(shù)可不增高。 四發(fā)熱 上消化道大量出血后,多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱,持續(xù)35天后降至正常。引起發(fā)熱的原因尚不清楚,可能與周圍循環(huán)衰竭,導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關。 五氮質(zhì)血癥 在上消化道大量出血后,由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升,約2448小時可達高峰,大多不超出14.3 mmoi/l40mg/d1,34日后降至正常。 【診斷】 一上消化道出血診斷的確立 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),嘔吐物或黑糞

8、隱血試驗呈強陽性,血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據(jù),可作出上消化道出血的診斷,但必須注意以下情況: 1.排除消化道以外的出血因素 1排除來自呼吸道的出血:咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱診斷學有關章節(jié)。 2排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查。 3排除進食引起的黑糞:如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問病史可鑒別。 2.判斷上消化道還是下消化道出血嘔血提示上消化道出血,黑糞大多來自上消化道出血,而血便大多來自下消化道出血。但是,上消化道短時間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便,此時如不伴嘔血,常難與下消化道出血鑒別,應在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃

9、液檢查作為鑒別上、下消化道出血的手段已不常用,因為胃液無血亦不能除外上消化道出血,這一方法一般適用于病情嚴重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血,如血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為黑糞,這種情況應先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后,再行下消化道出血的有關檢查詳見本章第二節(jié)。 二出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 據(jù)研究,成人每日消化道出血510ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性,每日出血量50100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時,因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充,一般不引起全身癥狀。出血量超過400500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭昏

10、、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因此,對急性消化道大出血患者,應將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關檢查放在首位,并據(jù)此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標,需進行動態(tài)觀察,綜合其他相關指標加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降下降幅度大于1520mmhg、心率加快上升幅度大于10次/分,已提示血容量明顯不足,是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmhg、心率大于120次/分,伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休

11、克狀態(tài),屬嚴重大量出血,需積極搶救。 應該指出,嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計雖有一定幫助,但由于出血大部分積存于胃腸道,且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便,因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。此外,患者的血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容雖可估計失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出來,且還受到出血前有無貧血存在的影響,因此也只能供估計出血量的參考。 三出血是否停止的判斷 上消化道大出血經(jīng)過恰當治療,可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日一般約3日才能排盡,故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標。臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血:反復嘔血,或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)

12、稀薄,伴有腸嗚音亢進;周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善,或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化;血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。 四出血的病因 過去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索,但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。 1.臨床與實驗室檢查提供的線索慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍,特別是在出血前疼痛加劇,出血后減輕或緩解,更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應激狀態(tài)者,可能為急性糜爛出血性胃炎。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史,并有肝病與門靜脈高壓

13、的臨床表現(xiàn)者,可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。還應指出,上消化道出血的患者即使確診為肝硬化,不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血,約有1/3患者出血實系來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因,故應作進一步檢查,以確定病因診斷。此外,對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛,伴有厭食、消瘦者,應警惕胃癌的可能性。 肝功能試驗結(jié)果異常、血常規(guī)白細胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。 2.胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段,從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張在出血后2448小時內(nèi)進行檢查,稱急診胃鏡檢查emergency e

14、ndoscopy。一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性,因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡;有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g才易于發(fā)現(xiàn);對同時存在2個或多個病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性,并同時進行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。如有大量活動性出血,可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血,并用生理鹽水灌洗,以免積血影響觀察。 3.x線鋇餐檢查x線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替,故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者,但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明,疑病變在十二指腸降段

15、以下小腸段,則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。 4.其他檢查選擇性腹腔動脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血詳見本章第二節(jié)。由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變,故上述檢查很少應用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況,如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài),以至胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶,而患者又有手術(shù)禁忌,此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位,并同時進行介入治療。 五預后估計 據(jù)臨床資料統(tǒng)計,總的來說,約80%85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外,無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。

16、僅有15%20%患者持續(xù)出血或反復出血,而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者,并予加強監(jiān)護和積極治療,便成為急性上消化道大量出血處理的重點。提示預后不良危險陛增高的主要因素有:高齡患者60歲;有嚴重伴隨病心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等;本次出血量大或短期內(nèi)反復出血;特殊病因和部位的出血如食管胃底靜脈曲張破裂出血;消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血,或近期出血征象stigmata of recent hemorrhage如暴露血管或潰瘍面上有血痂。 【治療】 上消化道大量出血病情急、變化快,嚴重者可危及生命,應采取積極措施進行搶救?？剐菘恕⒀杆傺a充血

17、容量治療應放在一切醫(yī)療措施的首位。 一一般急救措施 患者應臥位休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血時血液吸入引起窒息,必要時吸氧?；顒有猿鲅陂g禁食。 嚴密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化;觀察嘔血與黑糞情況;定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮;必要時行中心靜脈壓測定;對老年患者根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。 二積極補充血容量 立即查血型和配血,盡快建立有效的靜脈輸液通道,盡快補充血容量。在配血過程中,可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是要輸血,一般輸濃縮紅細胞,嚴重活動性大出血考慮輸全血。下列情況為緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心

18、率加快;失血性休克;血紅蛋白低于70g/l或血細胞比容低于25%。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定,尿量是有價值的參考指標。應注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫,原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。 三止血措施 1.食管、胃底靜脈曲張破裂大出血本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高,在止血措施上有其特殊性。 1藥物止血:血管加壓素vasopressin:通過對內(nèi)臟血管的收縮作用,減少門脈血流量,降低門脈壓。血管加壓素的推薦療法是0.2u/min靜脈持續(xù)滴注,視治療反應,可逐漸增加劑量至o.4u/min目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。研究證明,只有達

19、到上述較大劑量,該藥才能發(fā)揮止血效果,但此劑量不良反應大,常見的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛,嚴重者可發(fā)生心肌梗死。因此,應同時使用硝酸甘油,以減少血管加壓素引起的不良反應,同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注,根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg,每30分鐘1次。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓者忌用。三甘氨酰賴氨酸加壓素又名特列加壓素,terlipressin:為加壓素擬似物,與加壓素比較,該藥止血效果好、不良反應少、使用方便2mg/次、46小時1次、靜脈推注,然因價昂目前國內(nèi)未推廣使用。生長抑素及其擬似物:可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流

20、量,止血效果肯定,因不伴全身血流動力學改變,故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應。該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。14肽天然生長抑素somatostatin,用法為首劑250g靜脈緩注,繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短,應注意滴注過程中不能中斷,若中斷超過5分鐘,應重新注射首劑。奧曲肽octreotide是8肽的生長抑素擬似物,該藥半衰期較長,常用量為首劑100g靜脈緩注,繼以2550g/h持續(xù)靜脈滴注。 2氣囊壓迫止血:經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管,注氣入胃囊囊內(nèi)壓5070mmhg,向外加壓牽引,用以壓迫胃底,若未能止血,再注氣入食管囊囊內(nèi)壓為3545mmhg,壓迫

21、食管曲張靜脈。用氣囊壓迫過久會導致黏膜糜爛,故持續(xù)壓迫時間最長不應超過24小時,放氣解除壓迫一段時間后,必要時可重復充盈氣囊恢復牽引。氣囊壓迫止血效果肯定,但缺點是患者痛苦大、并發(fā)癥多如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等,由于不能長期壓迫,停用后早期再出血率高。鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步,目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施,其應用宜限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用,以贏得時間去準備其他更有效的治療措施。 3內(nèi)鏡治療:內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合劑至曲張的靜脈前者用于食管曲張靜脈、后者用于胃底曲張靜脈,或用皮圈套扎曲張靜脈,不但能達到止血目的,而且可有效防止早期再出

22、血,是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。一般經(jīng)藥物治療必要時加氣囊壓迫大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,在進行急診內(nèi)鏡檢查同時進行治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等,注意操作及術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。 4外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù):急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高,因此應盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時唯有進行外科手術(shù)。有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療,該法尤適用于準備做肝移植的患者。 2.非曲張靜脈上消化道大出血除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血,習慣上又稱為非曲張靜脈上消化道大出血,其中以消化性潰瘍

23、所致出血最為常見。止血措施主要有: 1抑制胃酸分泌的藥物:血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在ph6.o時才能有效發(fā)揮,而且新形成的凝血塊在ph5.o的胃液中會迅速被消化。因此,抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ph值具有止血作用。臨床上,對消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血,常規(guī)予h2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,后者在提高及維持胃內(nèi)ph值的作用優(yōu)于前者。急性出血期應靜脈途徑給藥。 2內(nèi)鏡治療:消化性潰瘍出血約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血,其余部分患者則會持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動性出血或暴露血管的潰瘍應進行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等,可

24、視各單位的設備及病情選用。其他原因引起的出血,也可視情況選擇上述方法進行內(nèi)鏡止血。 3手術(shù)治療:內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命,須不失時機行手術(shù)治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術(shù)指征和手術(shù)方式各有不同,詳見有關章節(jié)。 4介入治療:患者嚴重消化道大出血在少數(shù)特殊情況下,既無法進行內(nèi)鏡治療,又不能耐受手術(shù),可考慮在選擇性腸系膜動脈造影找到出血灶的同時進行血管栓塞治療。 第二節(jié) 下消化道出血 下消化道出血1ower gastrointestinal hemorrhage的患病率雖不及上消化道出血高,但臨床亦常發(fā)生。其中,小腸出血比大腸出血少見,但診斷較為困難。近年來由于檢查手段增多

25、及治療技術(shù)的提高,下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高,急性大出血病死率亦有所下降。 【病因】 引起下消化道出血的病因甚多,列舉如下: 一腸道原發(fā)疾病 1.腫瘤和息肉 惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等;良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。這些腫瘤以癌最常見,多發(fā)生于大腸;其他腫瘤少見,多發(fā)生于小腸。 息肉多見于大腸,主要是腺瘤性息肉,還有幼年性息肉及幼年性息肉病及peutz-jeghers綜合征又稱黑斑息肉綜合征。 2.炎癥性病變引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細菌性腸炎等;寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、藍氏

26、賈第鞭毛蟲所致的腸炎,由大量鉤蟲或鞭蟲感染所引起的下消化道大出血國內(nèi)亦有報道。非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等。此外還有抗生素相關性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。 3.血管病變?nèi)缪芰觥⒚氀軘U張癥、血管畸形其中結(jié)腸血管擴張常見于老年人,為后天獲得,常位于盲腸和右半結(jié)腸,可發(fā)生大出血、靜脈曲張注意門靜脈高壓所引起的罕見部位靜脈曲張出血可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段。 4.腸壁結(jié)構(gòu)性病變 如憩室其中小腸meckel憩室出血不少見、腸重復畸形、腸氣囊腫病多見于高原居民、腸套疊等。 5.肛門病變痔和肛裂。 二全身疾病累及腸道 白血病和出血性疾病;風濕性疾病如

27、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、behcet病等;淋巴瘤;尿毒癥性腸炎。 腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。 據(jù)統(tǒng)計,引起下消化道出血的最常見原因為大腸癌和大腸息肉,腸道炎癥性病變次之,其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血。不明原因出血雖然少見,但診斷困難,應予注意詳見下述。 【診斷】 一除外上消化道出血 下消化道出血一般為血便或暗紅色大便,不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便;高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血,如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類情況,應常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血。 二下消化道出血的定位及病因診斷

28、1.病史 1年齡:老年患者以大腸癌、結(jié)腸m管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見。 2出血前病史:結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎。在血液病、風濕性疾病病程中發(fā)生的出血應考慮原發(fā)病引起的腸道出血。 3糞便顏色和性狀:血色鮮紅,附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變,便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色,停留時間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似,但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎,大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時亦可出現(xiàn)黏液膿血便。 4伴隨癥狀:伴有發(fā)

29、熱見于腸道炎癥性病變,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌。上述情況往往伴有不同程度腹痛,而不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。 2.體格檢查 應特別注意: 1皮膚黏膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張;淺表淋巴結(jié)有無腫大。 2腹部檢查要全面細致,特別注意腹部壓痛及腹部包塊。 3一定要常規(guī)檢查肛門直腸,注意痔、肛裂、瘺管;直腸指檢有無腫物。 3.實驗室檢查常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查,疑似傷寒者做血培養(yǎng)及肥達試驗,疑似結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗,疑似全身眭疾病者作

30、相應檢查。 4.內(nèi)鏡及影像學檢查 除某些急性感染性腸炎如痢疾、傷寒、壞死性腸炎等之外,絕大多數(shù)下消化道出血的定位及病因需依靠內(nèi)鏡和影像學檢查確診。 1結(jié)腸鏡檢查:是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優(yōu)點是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)。檢查時應注意,如有可能,無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應將鏡端送至回腸末段,稱全結(jié)腸檢查。 2x線鋇劑造影:x線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變,一般主張進行雙重氣鋇造影。其優(yōu)點是基層醫(yī)院已普及,患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\,有時無法確定病變性質(zhì)。因此對x線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血患者需進

31、行結(jié)腸鏡檢查,已作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查患者一般不強調(diào)x線鋇劑灌腸檢查。 小腸x線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。x線小腸鋇餐檢查又稱全小腸鋇劑造影small bowel follow?through,sbft,通過口服鋇劑分段觀察小腸,該檢查敏感性低、漏診率相當高。小腸鋇灌可一定程度提高診斷陽性率,但有一定難度,要求經(jīng)口或鼻插管至近段小腸導入鋇劑。 x線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進行。 3放射性核素掃描或選擇性腹腔動脈造影:必須在活動性出血時進行,主要用于內(nèi)鏡檢查特別是急診內(nèi)鏡檢查和x線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血。 放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標記的患者自體紅細胞或膠體硫進行腹部掃描,在出血速度0.1 ml/min時,標記紅細胞在出血部位溢出形成濃染區(qū),由此可判斷出血部位。該檢查創(chuàng)傷少,但存在假陽性和定位錯誤,可作為初步出血定位。 對持續(xù)大出血患者則宜及時作選擇性腹腔動脈造影,在出血量0.5ml/min時,可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出,有比較準確的定位價值。對于某些血管病變?nèi)缪芑魏脱芰?、血管豐富的腫瘤兼有定性價值。螺旋ct血管造影是一項新技術(shù),可提高常規(guī)血管造影的診斷率。 4膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡檢查:十二指腸降段以下小腸病變所致的消化道出血一直是傳統(tǒng)檢查的“盲區(qū)”。近年發(fā)明了膠