血?dú)夥治黾八釅A平衡失調(diào)

1、 co2 o2 co2 co2 O2+Hb HbO2 o2 o2 o2 co2 co2 Hb + HbcO 外呼吸 內(nèi)呼吸 氣道氣道 肺泡肺泡 血管血管 細(xì)胞細(xì)胞 呼吸過(guò)程示意圖 組織 CO2 彌散CO2彌散 血漿 CO2CO2 紅細(xì)胞 (以溶解的CO2進(jìn)行運(yùn)輸) 血紅蛋白緩沖的 結(jié)果是以HCO3- 的形式運(yùn)輸CO2 H2CO3 H2O CA HCO3-+H+ CI-CI- Hbo2被還原成Hb (在紅細(xì)胞內(nèi)以HCO3-運(yùn)輸CO2) O2 O2 FeO2Fe+ H C NN N C HN+N HCCNH2NHCOO-CHC HbOHb 氨基甲?；衔?H2OH2O H+為Hb所緩沖 動(dòng)脈血氧飽

2、和度（動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2） SaO2 是單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值是單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值 為為963%。氧飽和度僅為濃度之比，血氧飽和。氧飽和度僅為濃度之比，血氧飽和 度和血氧分壓的關(guān)系，即氧血紅蛋白離解曲線呈度和血氧分壓的關(guān)系，即氧血紅蛋白離解曲線呈 S形態(tài)，當(dāng)形態(tài)，當(dāng)PaO28 kPa，SaO290%時(shí)，曲線時(shí)，曲線 處于平坦段。當(dāng)處于平坦段。當(dāng)PaO28 kPa時(shí)曲線變得陡直，時(shí)曲線變得陡直， PaO2稍下降，稍下降，SaO2就很快下降，此曲線變化有就很快下降，此曲線變化有 重要生理意義。重要生理意義。 氧解離曲線氧解離曲線 臨床上缺氧時(shí)吸氧的治療價(jià)值：臨床上缺氧

3、時(shí)吸氧的治療價(jià)值：PaO2低至低至60mmHg以下僅低流量吸氧即可明顯提高以下僅低流量吸氧即可明顯提高SO2% P50=26.3mmHg PaO2 SO2% 動(dòng)脈中二氧化碳分壓（動(dòng)脈中二氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2） 指溶解在動(dòng)脈血中的二氧化碳所產(chǎn)生的壓指溶解在動(dòng)脈血中的二氧化碳所產(chǎn)生的壓 力，它反映了肺泡通氣功能是否有障礙。由于力，它反映了肺泡通氣功能是否有障礙。由于 二氧化碳彌散力很強(qiáng)，相當(dāng)于氧彌散系數(shù)的二氧化碳彌散力很強(qiáng)，相當(dāng)于氧彌散系數(shù)的2020 倍，故當(dāng)血液透過(guò)肺泡壁毛細(xì)血管時(shí)，肺泡中倍，故當(dāng)血液透過(guò)肺泡壁毛細(xì)血管時(shí)，肺泡中 的二氧化碳與的二氧化碳與PaCO2PaCO2之間很快

4、達(dá)到平衡，肺泡氣之間很快達(dá)到平衡，肺泡氣 的二氧化碳分壓等于動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓，的二氧化碳分壓等于動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓， 故它可反映肺泡通氣效果，正常值為故它可反映肺泡通氣效果，正常值為4.74.76.0 6.0 kPakPa（35 mmHg35 mmHg45 mmHg45 mmHg），平均為），平均為5.3 kPa5.3 kPa， PaCOPaCO2 2的變化是判斷酸堿失衡的重要指標(biāo)。的變化是判斷酸堿失衡的重要指標(biāo)。 AB-實(shí)際碳酸氫根（實(shí)際碳酸氫根（HCO3 ） ） AB是直接從血漿中測(cè)定的（是直接從血漿中測(cè)定的（HCO3 ）的含量，它反 ）的含量，它反 映了機(jī)體對(duì)酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素

5、，但也受呼吸因素影響，映了機(jī)體對(duì)酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素，但也受呼吸因素影響， 當(dāng)當(dāng)PaCO2增加時(shí)，（增加時(shí)，（HCO3 ）相應(yīng)有增高。其正常值為 ）相應(yīng)有增高。其正常值為 2127mmolL，平均為，平均為24mmolL。 SB-標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在38，PaCO2在在5.3 kPa， SaO2在在100%的飽和情況下測(cè)得的的飽和情況下測(cè)得的HCO3 含量，因除外 含量，因除外 了呼吸因素故不受其影響。正常值為了呼吸因素故不受其影響。正常值為21-27mmolL， 平均值為平均值為24mmolL，它反映了體內(nèi)，它反映了體內(nèi)HCO3 儲(chǔ)備量，

6、儲(chǔ)備量， 因此因此SB比比AB更準(zhǔn)確地反應(yīng)了代謝性酸堿失衡。正常人更準(zhǔn)確地反應(yīng)了代謝性酸堿失衡。正常人 SBAB，當(dāng)，當(dāng)SB增高時(shí)示代謝性堿中毒；反之為代謝性增高時(shí)示代謝性堿中毒；反之為代謝性 酸中毒。當(dāng)酸中毒。當(dāng)ABSB時(shí)表示有呼吸性酸中毒存在。因時(shí)表示有呼吸性酸中毒存在。因SB 是體外標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)定，故不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)情況。是體外標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)定，故不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)情況。 BE-剩余堿剩余堿 是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即血紅蛋白充分氧合，溫度在是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即血紅蛋白充分氧合，溫度在38， PaCO2為為5.3 kPa，將，將1升全血用酸或堿滴定使升全血用酸或堿滴定使pH=7.4時(shí)所需酸時(shí)所需酸

7、 或堿的量，滴酸為正，滴堿為負(fù)。或堿的量，滴酸為正，滴堿為負(fù)。BE正常值為正常值為33mmol L。-3mmolL為酸中毒，為酸中毒，3mmolL為堿中毒。其意義為堿中毒。其意義 與與SB基本相同?；鞠嗤?BB-緩沖堿緩沖堿 BB 是指一升全血（是指一升全血（BBb）或一升血漿（）或一升血漿（BBp）中所具有緩）中所具有緩 沖作用的堿總和。血漿中緩沖堿主要是沖作用的堿總和。血漿中緩沖堿主要是HCO3 和血漿蛋白，正 和血漿蛋白，正 常值為常值為4044mmolL，平均為，平均為42mmolL。全血中緩沖體系。全血中緩沖體系 還包括有血紅蛋白和少量的磷酸鹽，其還包括有血紅蛋白和少量的磷酸鹽，

8、其BBb的正常值為的正常值為 48mmolL，BB反映了機(jī)體在酸堿失衡時(shí)總的緩沖能力。反映了機(jī)體在酸堿失衡時(shí)總的緩沖能力。 陰離子間隙（陰離子間隙（AGAG） 是指血清中所測(cè)定的陰陽(yáng)離子總數(shù)之差。根據(jù)電中是指血清中所測(cè)定的陰陽(yáng)離子總數(shù)之差。根據(jù)電中 性原理，人體血清中的陽(yáng)離子與陰離子的總數(shù)是相等的，性原理，人體血清中的陽(yáng)離子與陰離子的總數(shù)是相等的， 各自為各自為148 mmol148 mmolL L，陰陽(yáng)離子中又各分為可測(cè)定和未，陰陽(yáng)離子中又各分為可測(cè)定和未 測(cè)定離子兩部分。在陽(yáng)離子中測(cè)定離子兩部分。在陽(yáng)離子中NaNa+ +為可測(cè)定陽(yáng)離子（占為可測(cè)定陽(yáng)離子（占 94.6%94.6%）；）；K

9、K+ + 、CaCa2+ 2+、 、MgMg2+ 2+為未測(cè)定陽(yáng)離子 為未測(cè)定陽(yáng)離子 （Unmeasured,UCUnmeasured,UC）。因此陽(yáng)離子總量）。因此陽(yáng)離子總量NaNa+ + UCUC。在。在 陰離子中陰離子中ClCl 和 和HCOHCO3 3 為可測(cè)定陰離子（占 為可測(cè)定陰離子（占86.5%86.5%），而），而 SOSO4 42 2、 、HPOHPO4 42 2，有機(jī)酸帶有負(fù)電荷的蛋白質(zhì)為未測(cè)定 ，有機(jī)酸帶有負(fù)電荷的蛋白質(zhì)為未測(cè)定 陰離子（陰離子（ Unmeasured, UAUnmeasured, UA）、故陰離子總量可寫(xiě)成）、故陰離子總量可寫(xiě)成ClCl HCOHCO3

10、3 UAUA，根據(jù)上述原理：，根據(jù)上述原理： Na+ +UCNa+ +UC（ClClHCO3HCO3）+UA+UA AG AGUA-UC=Na+-(Cl UA-UC=Na+-(Cl + HCO3+ HCO3） 根據(jù)上述方程式推理，臨床上可通過(guò)同步測(cè)定血清中根據(jù)上述方程式推理，臨床上可通過(guò)同步測(cè)定血清中Na+ Cl HCO3 的值來(lái)計(jì)算 的值來(lái)計(jì)算AG，AG的正常范圍是的正常范圍是124mmolL， AG16mmolL，稱(chēng)高，稱(chēng)高AG代謝性酸中毒，表明機(jī)體內(nèi)有機(jī)代謝性酸中毒，表明機(jī)體內(nèi)有機(jī) 酸（如乳酸、丙酮酸）濃度升高。從計(jì)算公式中可以看出，影酸（如乳酸、丙酮酸）濃度升高。從計(jì)算公式中可以看出，

11、影 響血鈉的各種因素均可影響響血鈉的各種因素均可影響AG值，因此臨床上判斷時(shí)必須排值，因此臨床上判斷時(shí)必須排 除導(dǎo)致血鈉升高的其它原因。例如使用高鈉鹽水治療，脫水治除導(dǎo)致血鈉升高的其它原因。例如使用高鈉鹽水治療，脫水治 療，使用大量含有鈉鹽的抗生素或大量輸血帶入大量枸緣酸鈉療，使用大量含有鈉鹽的抗生素或大量輸血帶入大量枸緣酸鈉 等所致高鈉，等所致高鈉，AG升高對(duì)判斷代酸特別是三重酸堿失衡有十分升高對(duì)判斷代酸特別是三重酸堿失衡有十分 重要價(jià)值，但由于影響重要價(jià)值，但由于影響AG因素較多，故需結(jié)合病因，臨床表因素較多，故需結(jié)合病因，臨床表 現(xiàn)，同步血?dú)夥治龊脱腥樗?，丙酮酸測(cè)定，并要排除實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)，

12、同步血?dú)夥治龊脱腥樗?，丙酮酸測(cè)定，并要排除實(shí)驗(yàn)室 誤差后應(yīng)用。誤差后應(yīng)用。 五五. 酸堿失衡的類(lèi)型：酸堿失衡的類(lèi)型： 單純性酸堿失衡：?jiǎn)渭冃运釅A失衡： 單純性酸堿失衡共有四種情況。即呼吸性酸中毒（簡(jiǎn)稱(chēng)呼酸），單純性酸堿失衡共有四種情況。即呼吸性酸中毒（簡(jiǎn)稱(chēng)呼酸）， 呼吸性堿中毒（呼堿），代謝性酸中毒（代酸），代謝性堿中毒呼吸性堿中毒（呼堿），代謝性酸中毒（代酸），代謝性堿中毒 （代堿）。當(dāng)機(jī)體發(fā)生呼吸性或代謝性原發(fā)失衡以后，機(jī)體必然（代堿）。當(dāng)機(jī)體發(fā)生呼吸性或代謝性原發(fā)失衡以后，機(jī)體必然 通過(guò)一系列機(jī)制進(jìn)行代償，以保持通過(guò)一系列機(jī)制進(jìn)行代償，以保持pH在正常范圍內(nèi)，此時(shí)稱(chēng)為代在正常范圍內(nèi)，此

13、時(shí)稱(chēng)為代 償性酸堿失衡。臨床上要分清原發(fā)失衡和繼發(fā)代償?shù)淖兓鞘謨斝运釅A失衡。臨床上要分清原發(fā)失衡和繼發(fā)代償?shù)淖兓鞘?重要的，一般在單純性酸堿失衡中，原發(fā)失衡取決于重要的，一般在單純性酸堿失衡中，原發(fā)失衡取決于pH的高低，的高低， 當(dāng)當(dāng)pH7.45時(shí)，原發(fā)失衡為堿中毒，當(dāng)時(shí)，原發(fā)失衡為堿中毒，當(dāng)pH7.35時(shí)，原發(fā)失衡為時(shí)，原發(fā)失衡為 酸中毒。還可根據(jù)酸中毒。還可根據(jù)pH與與PaCO2變化來(lái)判斷原發(fā)失衡，可能有以下變化來(lái)判斷原發(fā)失衡，可能有以下 幾種情況，例如：幾種情況，例如： 1. pH，PaCO2，提示呼吸性酸中毒；，提示呼吸性酸中毒； 2. pH，PaCO2，提示呼吸性堿中毒；，提

14、示呼吸性堿中毒； 3. pH，PaCO2，提示代謝性酸中毒；，提示代謝性酸中毒； 4. pH，PaCO2，提示代謝性堿中毒。，提示代謝性堿中毒。 臨床上常用的單純性酸堿狀態(tài)失衡的預(yù)計(jì)代償公式臨床上常用的單純性酸堿狀態(tài)失衡的預(yù)計(jì)代償公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變?cè)l(fā)改變 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式 代償極限代償極限 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 HCO3HCO3 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO21.51.5HCO3HCO3 8 82 2 1.33 kPa1.33 kPa 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCO3HCO3 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO240400.90

15、.9HCO3HCO3 5 5 7.33 kPa7.33 kPa 急性呼酸急性呼酸 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.070.071.51.5 30mmol30mmolL L 慢性呼酸慢性呼酸 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.350.355.55.58 8 42mmol42mmolL L 急性呼堿急性呼堿 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.20.22.52.5 18mmol18mmolL L 慢性呼堿慢性呼堿 PaCO2PaCO

16、2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.50.52.52.5 121215mmol15mmolL L 注：注： “” “”為原發(fā)改變， “” “”為繼發(fā)“” “”為原發(fā)改變， “” “”為繼發(fā) 有“”者為變化值有“”者為變化值 代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達(dá)到的最小值或最大值。代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達(dá)到的最小值或最大值。 單純性酸堿失衡實(shí)例分析：?jiǎn)渭冃运釅A失衡實(shí)例分析： 實(shí)例實(shí)例1 慢性肺心病患者其測(cè)定血?dú)夥治鋈缦拢郝苑涡牟』颊咂錅y(cè)定血?dú)夥治鋈缦拢簆H7.35，PaCO27.32 kPa(58mmHg)， HCO3 32mmol L 分析：分析：

17、 確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)慢性病確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)慢性病 pH在正常范圍偏低值，在正常范圍偏低值，PaCO2提示呼酸提示呼酸 根據(jù)慢性呼酸代償公式，測(cè)定根據(jù)慢性呼酸代償公式，測(cè)定HCO3 代償范圍： 代償范圍： HCO3240.35（58-40）5.58246.35.58 24.7235.88mmolL 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3 為 為32mmolL，在預(yù)計(jì)代償范圍之內(nèi)。，在預(yù)計(jì)代償范圍之內(nèi)。 結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒 (代償性代償性) 實(shí)例實(shí)例2 一嚴(yán)重腹瀉患者，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈缦拢阂粐?yán)重腹瀉患者，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈缦拢簆H 7.45，PaCO2 6.26kPa(47 mmHg)，H

18、CO3 37mmol L，Na+ 130mmolL， K+ 2.5mmolL，Cl 92mmol L 分析：分析： 因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀，低氯血癥；因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀，低氯血癥； pH在正常范圍偏高值，在正常范圍偏高值，HCO3 ，兩者變化一致 ，兩者變化一致 也提示代謝性堿中毒；也提示代謝性堿中毒； 根據(jù)代堿代償公式測(cè)定根據(jù)代堿代償公式測(cè)定PaCO2代償范圍：代償范圍： PaCO2400.9（37-24）546.756.7 mmHg 因?yàn)閷?shí)測(cè)因?yàn)閷?shí)測(cè)PaCO2為為6.26 kPa(47 mmHg),在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi) 結(jié)論：代謝性堿中毒結(jié)論：代謝性堿中毒 (代償性代償性) 混合性

19、酸堿失衡混合性酸堿失衡 二重酸堿失衡：此類(lèi)型酸堿失衡傳統(tǒng)上包括呼酸并代堿、呼酸并代酸、二重酸堿失衡：此類(lèi)型酸堿失衡傳統(tǒng)上包括呼酸并代堿、呼酸并代酸、 呼堿并代堿及呼堿并代酸四種類(lèi)型，其臨床血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)歸納如下：呼堿并代堿及呼堿并代酸四種類(lèi)型，其臨床血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)歸納如下： 酸堿狀態(tài)失衡類(lèi)型酸堿狀態(tài)失衡類(lèi)型 pH PaCO2 HCO3 呼酸并代堿呼酸并代堿 = 呼酸并代酸呼酸并代酸 呼堿并代堿呼堿并代堿 呼堿并代酸呼堿并代酸 注：正常范圍，注：正常范圍，高于正常，高于正常，低于正常。低于正常。 近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)尚有以下幾種類(lèi)型酸堿失衡可識(shí)別：近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)尚有以下幾種類(lèi)型酸堿失衡可識(shí)別： 即：混合性

20、代酸（高即：混合性代酸（高AG代酸高代酸高Cl 性代酸） 性代酸）; 代堿并代酸（代堿高代堿并代酸（代堿高Cl 性代酸），（代堿高 性代酸），（代堿高AG代酸）代酸） 二重酸堿失衡實(shí)例分析：二重酸堿失衡實(shí)例分析： 實(shí)例實(shí)例1： 一慢性肺心病患者，因呼吸困難伴雙下肢浮腫住院，住院后經(jīng)一慢性肺心病患者，因呼吸困難伴雙下肢浮腫住院，住院后經(jīng) 抗感染，強(qiáng)心，利尿以后雙下肢浮腫減輕，但出現(xiàn)惡心，煩躁。血抗感染，強(qiáng)心，利尿以后雙下肢浮腫減輕，但出現(xiàn)惡心，煩躁。血 氣結(jié)果示：氣結(jié)果示： pH 7.41，PaCO2 9.67kPa（67mmHg），），HCO3 42mmolL， 血血Na+ 140mmolL,

21、 Cl 90 mmolL。 分析：分析：PaCO2 9.67 kPa(67mmHg) 示呼吸性酸中毒（結(jié)合病史）示呼吸性酸中毒（結(jié)合病史） 根據(jù)代償公式：根據(jù)代償公式：HCO3 240.35（67-40）5.5827.87 39.03 實(shí)際實(shí)際HCO3 42mmol L39.03mmolL 示合并代謝性堿中毒示合并代謝性堿中毒 AG8mmolL，在正常范圍。，在正常范圍。 結(jié)論為：呼酸合并代堿。結(jié)論為：呼酸合并代堿。 實(shí)例實(shí)例2： 支氣管哮喘急性發(fā)作，喘息支氣管哮喘急性發(fā)作，喘息8小時(shí)，神志恍惚。血?dú)馑荆盒r(shí)，神志恍惚。血?dú)馑荆?pH 7.30 PaO2 7.33kPa（55mmHg） PaCO2 3.73kPa （28mmHg ） HCO3 16mmol L 血血Na+ 140mmolL Cl 106 mmol L 分析；支氣管哮喘病史，分析；支氣管哮喘病史，PaCO2 示呼堿，換氣過(guò)度，示呼堿，換氣過(guò)度，pH示酸中毒，兩者示酸中毒，兩者 變化不一致，應(yīng)考慮存在混合性酸堿失衡。使用急性呼堿代償公式：變化不