抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理課件

1、抗血栓藥物在內(nèi)鏡操作時(shí)的管理抗血栓藥物在內(nèi)鏡操作時(shí)的管理 1抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理 當(dāng)抗血栓藥物遇見(jiàn)內(nèi)鏡當(dāng)抗血栓藥物遇見(jiàn)內(nèi)鏡Dilemma l 患者服用的抗血栓藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？患者服用的抗血栓藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？ l 內(nèi)鏡操作需要?？寡ㄋ幬飭?？停幾天？?jī)?nèi)鏡操作需要?？寡ㄋ幬飭幔客滋?？ l 停藥以后是不是會(huì)發(fā)生血栓事件？停藥以后是不是會(huì)發(fā)生血栓事件？ l 內(nèi)鏡后什么時(shí)候可以恢復(fù)用藥？?jī)?nèi)鏡后什么時(shí)候可以恢復(fù)用藥？ l 內(nèi)鏡操作內(nèi)鏡操作 緊急？緊急？or or 擇期？擇期？ l 內(nèi)鏡操作時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)有多少？?jī)?nèi)鏡操作時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)有多少？ l 內(nèi)鏡操作后再出血的風(fēng)險(xiǎn)又有多少？?jī)?nèi)鏡

2、操作后再出血的風(fēng)險(xiǎn)又有多少？ 抗血栓藥物的分類抗血栓藥物的分類 抗血栓藥物分類抗血栓藥物分類具體藥物具體藥物 抗血小板藥（抗血小板藥（APAs)APAs) 阿司匹林阿司匹林 NSAIDsNSAIDs 雙嘧達(dá)莫（潘生?。╇p嘧達(dá)莫（潘生?。?西洛他唑（培達(dá)）西洛他唑（培達(dá)） 噻吩吡啶類噻吩吡啶類 氯吡格雷（波立維、泰嘉）氯吡格雷（波立維、泰嘉） 替格瑞洛（倍林達(dá)）替格瑞洛（倍林達(dá)） 血小板糖蛋白膜血小板糖蛋白膜 IIb/IIIa IIb/IIIa 拮抗劑：替羅非班（注射拮抗劑：替羅非班（注射 液）液） 蛋白酶激活受體蛋白酶激活受體-1-1抑制劑：維拉帕莎抑制劑：維拉帕莎 抗凝藥（抗凝藥（ACAC）

3、 華法林華法林 普通肝素普通肝素 低分子肝素：依諾肝素（克賽）、達(dá)肝素鈉（法安明）低分子肝素：依諾肝素（克賽）、達(dá)肝素鈉（法安明） 璜達(dá)肝葵鈉（注射液）璜達(dá)肝葵鈉（注射液） XaXa因子直接抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班因子直接抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班 直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、地西盧定（注射液）直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯、地西盧定（注射液） 3抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理 抑制作用抑制作用 促進(jìn)作用促進(jìn)作用 PGI2 PGI2 PGE1PGE1 促進(jìn)促進(jìn) 腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶 ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMP PDEPDE 西洛他唑西洛他唑 Ca

4、2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa 貯藏顆粒貯藏顆粒 釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等 膜磷脂膜磷脂 花生四烯酸花生四烯酸 PGG2(H2)PGG2(H2) TXA2TXA2 二次聚集二次聚集 誘導(dǎo)血小板聚集誘導(dǎo)血小板聚集 引起血管收縮引起血管收縮 血栓素血栓素 合成酶合成酶 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 抗血小板藥物的作用機(jī)制抗血小板藥物的作用機(jī)制 4抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理 環(huán)氧酶抑制劑環(huán)氧酶抑制劑- -阿司匹林阿司匹林 口服后吸收迅速，大約30-40

5、分鐘血漿濃度達(dá)到高峰，服藥1小時(shí)出現(xiàn) 抑制血小板聚集作用 ASA的抑制作用是不可逆的 抗血小板作用可持續(xù)7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。 停藥后需要7-9天完全恢復(fù)血小板的功能 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 可逆性血小板抑制劑，已少用 作用持續(xù)時(shí)間2-3天 西洛他唑 在吸收后6小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用。 它是一種可逆性血小板抑制劑 停藥后48小時(shí)內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平 噻吩吡啶類藥噻吩吡啶類藥-ADP-ADP受體拮抗劑受體拮抗劑 氯吡格雷（泰嘉/波立維） 個(gè)體間藥物代謝差別很大 口服后2小時(shí)起效，第3-7 天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60% 抑制率），停藥5-7 天恢復(fù)血小板

6、功能。 替格瑞洛（倍林達(dá)） 口服后迅速吸收，約為1.5小時(shí)起效。 非前體藥物，直接作用于P2Y12受體（可逆性），藥物本身及其代謝 產(chǎn)物均有活性，有效性不受肝臟CYP 2C19基因多態(tài)性影響。 停用3-5天恢復(fù)血小板功能 抗凝藥抗凝藥 華法林 通過(guò)抑制維生素 K 依賴的凝血因子、蛋白C和S發(fā)揮 作用 停藥5天，INR基本能恢復(fù)12m 金屬裸支架置入術(shù)后6w且無(wú)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子（糖尿 病、腎衰、癌癥、慢性心衰、復(fù)雜冠脈狹窄或冠脈 支架血栓史） 不伴心力衰竭的腦卒中6周 未行冠脈支架置入術(shù)的缺血性心臟病 低低 危危 高高 危危 冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)后12m 金屬裸支架置入術(shù)后6w伴相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子

7、腦卒中10% 中危：年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 5-10% 低危：年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 1.5,小劑量vitK1 停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療，術(shù)前4-6h停用普通肝素 ，術(shù)前20-24h停用低分子肝素 無(wú)活動(dòng)性出血患者在操作當(dāng)天即開(kāi)始重新服用華法林（低質(zhì)量證據(jù)） 充分止血后再重新開(kāi)始服用 NOAC，因其起效快，且無(wú)拮抗劑； 若無(wú)法在高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作后 1224 小時(shí)內(nèi)重新開(kāi)始治療量的 NOAC， 應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝（如藥物半衰期短的普通肝素）以作為過(guò)渡性治療 （低質(zhì)量證據(jù)） 高出血高出血風(fēng)險(xiǎn)擇期內(nèi)鏡操作者管理風(fēng)險(xiǎn)擇期內(nèi)鏡操作者管理（抗凝藥物使用者）（抗凝藥物使用者） 橋接抗凝方法與劑量橋接抗凝方

8、法與劑量 內(nèi)鏡圍手術(shù)期橋接治療的臨床試驗(yàn)很有限 病人是否獲益尚有爭(zhēng)議 參考劑量 低劑量低劑量（預(yù)防劑量）：（預(yù)防劑量）： 依諾肝素：依諾肝素：30mg bid 30mg bid 皮下皮下 達(dá)肝素：達(dá)肝素：5000IU5000IU，bid bid 皮下皮下 治療劑量：治療劑量： 依諾肝素：依諾肝素：1mg/kg bid 1mg/kg bid 皮下皮下 達(dá)肝素：達(dá)肝素：100IU/kg100IU/kg，bid bid 皮下皮下 內(nèi)鏡內(nèi)鏡后當(dāng)日恢復(fù)華法林使用的安全性后當(dāng)日恢復(fù)華法林使用的安全性 109109例腸鏡納入研究，例腸鏡納入研究，5151例行腸息肉熱活檢鉗或圈套電切，例行腸息肉熱活檢鉗或圈套

9、電切，5858例僅腸鏡檢查例僅腸鏡檢查 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)服用華法林術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)服用華法林 腸鏡檢查組腸鏡檢查組 無(wú)無(wú)1 1例出血例出血 息肉治療組息肉治療組 1 1例出血例出血 Timothy SK et al. Dis Colon Rectum. 2001 Dec;44(12):1845-8 25抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理 急性出血急性出血患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血栓藥物的管理患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血栓藥物的管理 接受抗凝治療的患者接受抗凝治療的患者 建議正在接受抗凝治療的急性消化道出血患者停用抗凝治療以達(dá)到止 血目的。（中等質(zhì)量證據(jù)） 建議正在服用華法林的患者出現(xiàn)危及生命的消化道大出血時(shí)，給予如 下措

10、施之一：給予含 4 種凝血因子的凝血酶原復(fù)合物或維生素 K； 新鮮冰凍血漿。（中等質(zhì)量證據(jù)） 建議在 INRor=1.3 抗凝劑使用組抗凝劑使用組 95%INR1.3-2.795%INR1.3-2.7 233例急性非靜脈曲張破裂出血者納入研究 再出血率再出血率21%21%再出血率再出血率23%23% Wolf AT et al. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):290-6. 操作前操作前INRINR水平不能作為不良事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)水平不能作為不良事件的預(yù)測(cè)指標(biāo) 27抗血栓藥物在圍內(nèi)鏡操作時(shí)期的管理 急性出血急性出血患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血栓藥物的管理患者內(nèi)鏡操作

11、時(shí)抗血栓藥物的管理 接受抗接受抗血小板血小板治療的患者治療的患者 消化道大出血患者中，若存在如下情況之一，需和心內(nèi)科醫(yī)生討論權(quán) 衡利弊 1 年內(nèi)放置藥物洗脫冠脈支架； 30 天內(nèi)放置冠脈金屬裸支架； 90 天內(nèi)出現(xiàn)急性冠脈綜合征。 正在接受抗血小板治療的患者出現(xiàn)危及生命或嚴(yán)重消化道出血時(shí)，應(yīng) 在與患者的心血管醫(yī)師商討后停用抗血小板藥物。 急性出血急性出血患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血小板藥物的管理患者內(nèi)鏡操作時(shí)抗血小板藥物的管理 7878例立即使用阿司匹林例立即使用阿司匹林 （80mg/d80mg/d）+PPI+PPI 7878例安慰劑例安慰劑+PPI+PPI 156例球潰出血伴因心腦血管疾病使用阿司匹林者納入研究例球潰出血伴因心腦血管疾病使用阿司匹林者納入研究 3030天內(nèi)再出血率天內(nèi)再出血率10.3%10.3% 8 8周周 死亡率死亡率 1.31.3% % Sung JJ, Lau JY et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1-9. 3030天內(nèi)再出血率天內(nèi)再出血率5.4%5.4% 8