惡性高血壓的診治u課件

1、惡性高血壓的診治u1 惡性高血壓的診治惡性高血壓的診治 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心腎臟病中心 林維勤林維勤 惡性高血壓的診治u2 惡性高血壓惡性高血壓(MHPT)是由原發(fā)或繼發(fā)高血是由原發(fā)或繼發(fā)高血 壓所致的一組臨床綜合征，是臨床常見壓所致的一組臨床綜合征，是臨床常見 的危重病癥之一，如不積極治療，病情的危重病癥之一，如不積極治療，病情 可迅速進展至死亡?？裳杆龠M展至死亡。 腎臟是常見的受累器官，報導約腎臟是常見的受累器官，報導約63-90% 的的WHPT患者有腎臟受累的表現(xiàn)?；颊哂心I臟受累的表現(xiàn)。 惡性高血壓的診治u3 一、惡性高血壓的發(fā)生率一、惡性高血

2、壓的發(fā)生率 目前多數(shù)學者認為，由于有效降壓藥物的廣泛目前多數(shù)學者認為，由于有效降壓藥物的廣泛 應用，以及對輕中度高血壓的早期診治，應用，以及對輕中度高血壓的早期診治， MHPT已不常見，約占高血壓患者的已不常見，約占高血壓患者的14%， 表現(xiàn)腎臟受累為首發(fā)者報導很少，易誤診。我表現(xiàn)腎臟受累為首發(fā)者報導很少，易誤診。我 國一組國一組27例例MHPT患者，僅患者，僅1例在入院前診斷例在入院前診斷 為為MHPT。其中其中14/27診斷為診斷為RPGNS；9/27診診 斷為斷為CRF，有的已達血透程度。診斷為急性腎有的已達血透程度。診斷為急性腎 炎綜合征、慢性腎炎、炎綜合征、慢性腎炎、HUS各各1例，

3、可見臨床例，可見臨床 工作中工作中MHPT的誤、漏診率較高。的誤、漏診率較高。 惡性高血壓的診治u4 MHPT常見的誤診原因常見的誤診原因 腎臟是腎臟是MHPT的常見受累器官，其臨床的常見受累器官，其臨床 表現(xiàn)多樣化，以表現(xiàn)多樣化，以RPGNS表現(xiàn)最常見，表現(xiàn)最常見， 使臨床醫(yī)生易誤診為急進性腎炎等腎臟使臨床醫(yī)生易誤診為急進性腎炎等腎臟 疾病而漏掉疾病而漏掉MHPT的診斷。的診斷。 醫(yī)生對本病認識不夠醫(yī)生對本病認識不夠 惡性高血壓的診治u5 二、發(fā)病機理二、發(fā)病機理 應力及剪切力損傷血管壁：應力及剪切力損傷血管壁： 血管內(nèi)皮細胞腫大增殖。舒張壓血管內(nèi)皮細胞腫大增殖。舒張壓130mmHg時可能時

4、可能 出現(xiàn)小出現(xiàn)小A纖維素樣壞死，纖維素樣壞死，vWF 微血管血栓形成：微血管血栓形成： 血小板性血栓（白血栓）形成。血小板性血栓（白血栓）形成。 升壓物質(zhì)釋放：升壓物質(zhì)釋放： 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（EF-1）、）、N肽（神經(jīng)肽）、肽（神經(jīng)肽）、RAAS、加壓加壓 素（素（AVP） 腎血流量腎血流量 GFR 惡性高血壓的診治u6 鹽丟失和血容量下降：鹽丟失和血容量下降： 動物實驗證實：收縮壓動物實驗證實：收縮壓180190mmHg時，出現(xiàn)自時，出現(xiàn)自 然利尿利鈉然利尿利鈉 血容量血容量 體重減輕，低鈉血癥體重減輕，低鈉血癥 RAAS進一步激活進一步激活 補充生理鹽水可以打破惡性循環(huán)補充生理鹽水可以打

5、破惡性循環(huán) 血壓下降血壓下降 體重增加體重增加 惡性高血壓的診治u7 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 頭痛（頭痛（40.7%）視力模糊（）視力模糊（70.3%）頭暈）頭暈 （44.4%） 舒張壓舒張壓130mmHg、眼底眼底級級 腎臟損害：腎臟損害： 蛋白尿：多數(shù)與原腎臟疾病有關，腎實質(zhì)性蛋白尿：多數(shù)與原腎臟疾病有關，腎實質(zhì)性 惡性高血壓蛋白尿多惡性高血壓蛋白尿多 血尿：血尿：20% 肉眼血尿肉眼血尿 白細胞尿：白細胞尿：75% 腎功能惡化：少數(shù)為少尿性腎功能惡化：少數(shù)為少尿性ARF 惡性高血壓的診治u8 高血壓腦?。焊哐獕耗X?。?顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、短顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、抽搐

6、、短 暫意識喪失暫意識喪失 急性左心衰（急性左心衰（37%）、左心肥厚（）、左心肥厚（77.3%） 惡性者可發(fā)生惡性者可發(fā)生HUS 惡性高血壓的診治u9 四、病理改變四、病理改變 惡性腎小動脈硬化癥：惡性腎小動脈硬化癥： 小小A纖維素樣壞死，纖維素樣壞死，A肌內(nèi)膜增厚，洋蔥皮肌內(nèi)膜增厚，洋蔥皮 樣改變樣改變 腎小球：缺血皺縮，毛細血管襻纖維素樣腎小球：缺血皺縮，毛細血管襻纖維素樣 壞死（壞死（1/3要考慮血管炎要考慮血管炎 1. 基礎腎臟病改變基礎腎臟病改變 惡性高血壓的診治u10 五、診斷標準五、診斷標準 臨床診斷惡性高血壓的標準：臨床診斷惡性高血壓的標準： 舒張壓舒張壓130mmHg 眼底

7、眼底級級 有心、腦、腎受累有心、腦、腎受累 其中其中1. 2. 必備必備 惡性高血壓的診治u11 六、如何提高六、如何提高MHPT的診斷率的診斷率 凡遇到病人血壓急劇升高，舒張壓凡遇到病人血壓急劇升高，舒張壓130mmHg 高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊 高血壓伴腎功能損害，或高血壓伴腎功能損害，或RPGNS者，應想到者，應想到 MHPT的可能性。必要時應考慮腎活檢：的可能性。必要時應考慮腎活檢： 表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；不能除外新月體腎表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；不能除外新月體腎 炎或急性腎炎者炎或急性腎炎者 不能排除急性間質(zhì)性腎炎、血管炎者不能排除急性間質(zhì)性腎炎、血管炎者

8、 有腎臟損害的有腎臟損害的MHPT，需了解有無腎實質(zhì)性需了解有無腎實質(zhì)性 疾病者疾病者 惡性高血壓的診治u12 七、尋找病因七、尋找病因 原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（30%） 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 腎臟疾病腎臟疾病 腎血管疾病腎血管疾病 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 惡性高血壓的診治u13 腎臟疾?。I臟疾?。?7%） 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 急性腎炎急性腎炎 慢性腎炎：如急驟惡化的慢性腎炎：如急驟惡化的IgA腎病，腎病，F(xiàn)SGS， RPGN 繼發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 系統(tǒng)性硬化：是因為系統(tǒng)性硬化：是因為RAA系統(tǒng)激活所致硬系統(tǒng)激活所致硬 化病，所以當腎？時，應停用激素，而用化病

9、，所以當腎？時，應停用激素，而用 ACEI SLE 惡性高血壓的診治u14 腎血管疾病：腎血管疾?。?腎血管性高血壓腎血管性高血壓 腎小腎小A膽固醇栓塞膽固醇栓塞 HUS/TTP綜合征綜合征 內(nèi)分泌性高血壓內(nèi)分泌性高血壓 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 柯興綜合征柯興綜合征 先天性腎上腺皮質(zhì)增生先天性腎上腺皮質(zhì)增生 腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤 惡性高血壓的診治u15 幾組惡性高血壓病因分析：幾組惡性高血壓病因分析： 31例惡性高血壓病因：例惡性高血壓病因： 原發(fā)性原發(fā)性 11/31 腎小球疾病腎小球疾病16/31，其中，其中 重度重度IgA腎病腎病 6例例 增生硬化型增生硬化型 4例例 RPGN 6例

10、例 惡性高血壓的診治u16 16例惡性高血壓病因分析例惡性高血壓病因分析 原發(fā)性原發(fā)性 7例例 IgA腎病腎病 6例例 增殖硬化型增殖硬化型3例例 惡性高血壓的診治u17 八、腎活檢八、腎活檢 除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時做除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時做 符合符合ARF腎活檢的條件：腎活檢的條件： 血壓血壓140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8萬萬 透析的安排透析的安排 意義：意義： 鑒別原發(fā)性和腎實質(zhì)性惡性高血壓鑒別原發(fā)性和腎實質(zhì)性惡性高血壓 明確腎實質(zhì)性惡性高血壓的腎臟基礎病變明確腎實質(zhì)性惡性高血壓的腎臟基礎病變 判斷預后判斷預后 惡性高血壓的診治u18 原發(fā)性與腎實質(zhì)性原發(fā)

11、性與腎實質(zhì)性MHPT的臨床和病理鑒別：的臨床和病理鑒別： 原發(fā)性原發(fā)性MHPT腎實質(zhì)性腎實質(zhì)性MHPT 尿蛋白尿蛋白尿蛋白量少，尿蛋白量少，1g/d左左 右右 尿蛋白量較大，可達腎病綜合尿蛋白量較大，可達腎病綜合 征范圍征范圍 高血壓病史高血壓病史 大多有高血壓大多有高血壓無無 腎臟病理腎臟病理系由于小系由于小A內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮損傷， 進而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、進而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、 纖維素樣壞死，血栓纖維素樣壞死，血栓 形成以及內(nèi)膜蔥皮樣形成以及內(nèi)膜蔥皮樣 增厚，進而繼發(fā)腎小增厚，進而繼發(fā)腎小 球、腎小管及腎間質(zhì)球、腎小管及腎間質(zhì) 性缺血性改變性缺血性改變 系嚴重的慢性進行性腎小球疾系嚴重的慢性進行性腎小

12、球疾 病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球 嚴重損傷為原發(fā)，進而腎小管嚴重損傷為原發(fā)，進而腎小管 慢性損傷和代償病變，間質(zhì)纖慢性損傷和代償病變，間質(zhì)纖 維華，小維華，小A病變是長期嚴重腎病變是長期嚴重腎 性高血壓的結(jié)果，管壁出現(xiàn)代性高血壓的結(jié)果，管壁出現(xiàn)代 償性肥厚，細動脈呈玻璃樣變償性肥厚，細動脈呈玻璃樣變 預后預后5年腎存活率為年腎存活率為60% 以上以上 慢性腎炎引起者慢性腎炎引起者18個月腎存活個月腎存活 率僅為率僅為4% 惡性高血壓的診治u19 九、治療及預防要點九、治療及預防要點 惡性高血壓的治療：惡性高血壓的治療： 治療原則：一經(jīng)診斷，就要積極降壓，要治療原則：一

13、經(jīng)診斷，就要積極降壓，要 用正確的方法和藥物用正確的方法和藥物 惡性高血壓的診治u20 無心衰、高血壓腦病及危象等急癥無心衰、高血壓腦病及危象等急癥 要靜脈用藥，用強降壓藥物治療，如：硝要靜脈用藥，用強降壓藥物治療，如：硝 普鈉普鈉iv.gtt 12.5mg/min開始，開始，100-200mg/min 維持，或加用口服降壓藥物，維持，或加用口服降壓藥物，24hr內(nèi)緩慢降內(nèi)緩慢降 到到160-170/100-110mmHg，或血壓在原水平或血壓在原水平 下降下降20%以上。以上。 惡性高血壓的診治u21 有心衰、高血壓腦病及危象等急癥有心衰、高血壓腦病及危象等急癥 數(shù)分鐘數(shù)分鐘數(shù)小時內(nèi)降到數(shù)小

14、時內(nèi)降到160-170/100- 110mmHg或下降或下降20% 合并急性左心衰時，根據(jù)病史和體征，血合并急性左心衰時，根據(jù)病史和體征，血 壓緩解與否調(diào)整藥物的種類和劑量壓緩解與否調(diào)整藥物的種類和劑量 惡性高血壓的診治u22 血壓穩(wěn)定后，根據(jù)腎動脈和心功能選用血壓穩(wěn)定后，根據(jù)腎動脈和心功能選用 以下的兩種或以下的兩種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療種以上降壓藥聯(lián)合治療 1） 逐漸加用口服降壓藥，停用硝普鈉逐漸加用口服降壓藥，停用硝普鈉 2） 聯(lián)合用藥，宜選用長效制劑：聯(lián)合用藥，宜選用長效制劑：ACEI、 ARB優(yōu)先選用，用長效、雙通道優(yōu)先選用，用長效、雙通道 3） CCB（長效制劑）長效制劑） 4）

15、 、受體阻滯劑：阻斷腎素受體阻滯劑：阻斷腎素 5） 不用利尿劑不用利尿劑 惡性高血壓的診治u23 降壓藥其他注意事項降壓藥其他注意事項： 心痛定：降壓快，心痛定：降壓快，30分鐘內(nèi)達最大效果，擴張血管分鐘內(nèi)達最大效果，擴張血管 同時增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)和加重高血壓腦病同時增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)和加重高血壓腦病 利尿劑：惡性高血壓開始多有血容量不足，左心衰利尿劑：惡性高血壓開始多有血容量不足，左心衰 肺水腫為：肺水腫為：a）后負荷增高所致。后負荷增高所致。b）可能有血栓性可能有血栓性 微血管病引起致左心衰，故僅用于有明確水負荷加微血管病引起致左心衰，故僅用于有明確水負荷加 重時，應用速尿，不用雙克

16、（因為影響重時，應用速尿，不用雙克（因為影響GFR，利尿利尿 效果差）效果差） 合并腎功能不全：合并腎功能不全： 降壓速度過快降壓速度過快 少尿性少尿性ARF 如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可 尿毒癥和透析：脫水要慎重，預充用鹽水尿毒癥和透析：脫水要慎重，預充用鹽水 嚴重心功能不全：首選腹透，因為常有血栓性微血管病，嚴重心功能不全：首選腹透，因為常有血栓性微血管病， 所以靜脈插管和做內(nèi)瘺要慎重所以靜脈插管和做內(nèi)瘺要慎重 惡性高血壓的診治u24 其他治療：其他治療： 對癥支持治療對癥支持治療 糾正電解質(zhì)，酸堿平衡糾正電解質(zhì)，酸堿平衡 原發(fā)病治療原發(fā)病治療 惡性高血壓的診治

17、u25 預后預后 影響因素影響因素 基礎病因基礎病因 腎功能損傷程度腎功能損傷程度 腎臟大小腎臟大小 急性少尿和微血管病性溶血性貧血急性少尿和微血管病性溶血性貧血 惡性高血壓的診治u26 如何預防惡性高血壓：如何預防惡性高血壓： 1） 發(fā)現(xiàn)高血壓后應及時找病因發(fā)現(xiàn)高血壓后應及時找病因 2） 堅持降壓治療，保護心、腦、腎堅持降壓治療，保護心、腦、腎 3） 降壓要達到目標值：降壓要達到目標值：130/80mmHg和和 125/75mmHg 4） 有腎臟病一定要定期檢查血壓，因為高血有腎臟病一定要定期檢查血壓，因為高血 壓是腎臟惡化的重要原因壓是腎臟惡化的重要原因 惡性高血壓的診治u27 堅持降壓并達標，選用對腎臟有保護作用的藥堅持