急性胰腺炎的營養(yǎng)治療課件

1、急性胰腺炎的營養(yǎng)治療1 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療 大坪醫(yī)院營養(yǎng)科大坪醫(yī)院營養(yǎng)科 許紅霞 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療2 胰腺炎（ pancreatitis ）包括急性和慢性兩類，隨著膽道 結(jié)石發(fā)病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的 發(fā)病率有上升趨勢。 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥。 按病理分類可分為水腫性和出血壞死性。急性水腫性胰腺炎 病情輕，預后好；而急性出血壞死性胰腺炎則病情險惡，死 亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，且常常涉及到全身的 多個臟器。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療3 胰腺的解剖生理概要 PART I 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療4 胰腺是人體第二大腺體，分

2、為胰頭、頸、體、尾4 部分，約85%的人胰管與膽總管匯合形成“共同通道”， 下端膨大部分稱Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭。這 種共同開口或通道是胰腺疾病和膽道疾病、腸道疾病 互相關(guān)聯(lián)的解剖學基礎。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療5 胰腺有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能胰腺有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能 外分泌外分泌 胰腺每日分泌12L堿性液體，其中含20種不同的消化 酶，可中和胃酸，調(diào)節(jié)PH值，如蛋白水解酶、脂肪水解 酶和淀粉溶解酶。 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 胰島。分泌胰島素、胰高糖素、生長抑素等。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療6 急性胰腺炎的致病危險因素 PART 2 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療7 膽道疾病膽道疾病 膽道結(jié)石向下移動過

3、程中，可阻塞膽總管末端，膽汁可 經(jīng)“共同通道”反流入胰管，其中經(jīng)細菌作用將結(jié)合膽汁酸 還原成的游離膽汁酸可損傷胰腺，并激發(fā)胰酶，從而引起胰 腺組織壞死，產(chǎn)生急性胰腺炎。 十二指腸液反流十二指腸液反流 當十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向 胰管內(nèi)反流，其中的腸激酶等物質(zhì)可激活胰液 中各種分解蛋白的酶和磷脂酶A，從而導致急性 胰腺炎的發(fā)生。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療8 過量飲酒過量飲酒 酒精除了能直接損傷胰腺，也能間接刺激胰腺分泌，并 可引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，其結(jié)果造成胰 管內(nèi)壓力增高，細小胰管破裂，胰液進入胰腺組織間隙，此 時多種胰酶被激活，形成對胰腺“自我消化”而發(fā)生急性胰 腺

4、炎。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療9 其他其他 創(chuàng)傷 胰腺血循環(huán)障礙 飲食、感染等 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療10 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) PART 3 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療11 腹痛：飽餐、飲酒 后，劇烈疼痛，左 上腹，向左肩及左 腰背部放射。膽源 性始發(fā)于右上腹。 腹脹：早期為反 射性，繼發(fā)感染 后越嚴重，排便、 排氣停止。 惡心、嘔吐 腹膜炎體征：壓痛 明顯，肌緊張和反 跳痛，范圍較廣或 延及全腹。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療12 急性胰腺炎的臨床診斷 PART 4 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療13 實驗室檢查實驗室檢查 血清淀粉酶值超過500U/dl（正常值40180U/dl） 尿淀粉酶明顯升高（

5、正常值80300U/dl） 血清脂肪酶明顯升高（正常值23300U/dl） 其他：白細胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分 析及DIC指標異常等。 胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療14 急性胰腺炎時的營養(yǎng)狀況 PART 5 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療15 0101 當胰腺發(fā)生炎癥病變時，腸道功能紊亂，干擾了胰腺的外分泌和內(nèi)分泌， 發(fā)生消化障礙，影響營養(yǎng)素的吸收。再加上腹痛、惡心、嘔吐，導致不 能經(jīng)口進食，進而引起一系列代謝障礙，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。 0202 急性出血壞死性胰腺炎產(chǎn)生的水解酶和毒素會引起廣泛的全身

6、代謝障礙， 致使廣泛組織破壞而造成多臟器功能衰竭，患者全身代謝處于亢進狀態(tài)， 病人對能量和氮的需求均有所增加。 重癥急性胰腺炎的代謝狀況與嚴重敗血癥及 創(chuàng)傷類似。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療16 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療 PART 6 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療17 急性胰腺炎和慢性胰腺炎的營養(yǎng)管理 完全不同 超過80%的慢性胰腺炎患者可以吃正常食物并輔以胰酶； 10-15%的慢性胰腺炎患者需要營養(yǎng)支持， 其中有5%需要管飼營養(yǎng)。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療18 急性胰腺炎營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療的目的是抑制胰液的分泌，營養(yǎng)治療的目的是抑制胰液的分泌， 減輕胰腺的負擔，避免加重胰腺的損害，減輕胰腺的負擔，避免加重胰腺的損

7、害， 促進胰腺恢復。促進胰腺恢復。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療19 急性出血壞死性胰腺炎：腸外營養(yǎng)、腸外+腸內(nèi)、腸內(nèi)。 急性水腫型胰腺炎：發(fā)作初期應嚴格禁食水。通常在35天 后，病人腹痛明顯減輕、腸鳴音恢復、血淀粉酶降至正常時 可進食無脂肪食物，如米湯、藕粉、菜汁等，禁食濃雞湯、 肉湯、魚湯、牛奶、豆?jié){等。病情穩(wěn)定后，可改為低脂肪半 流食。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療20 急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)治療 ESPEN2009ESPEN2009胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南 對急性胰腺炎嚴重程度以及患者營養(yǎng)狀況的判對急性胰腺炎嚴重程度以及患者營養(yǎng)狀況的判 斷是決定是否人工營養(yǎng)的關(guān)鍵因素；斷是決定是否人工營

8、養(yǎng)的關(guān)鍵因素； 預計預計5-75-7天不能進食的胰腺炎患者需要人工營養(yǎng)天不能進食的胰腺炎患者需要人工營養(yǎng) 支持。支持。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療21 ESPEN2009ESPEN2009胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南 氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影響胰腺分泌及功能。氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影響胰腺分泌及功能。 如果運用脂肪乳，必須定期檢測血清甘油三脂水平。如果運用脂肪乳，必須定期檢測血清甘油三脂水平。 在沒有引起高甘油三酯血癥的情況下，靜脈運用脂肪在沒有引起高甘油三酯血癥的情況下，靜脈運用脂肪 乳是安全可行的。乳是安全可行的。 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療22 僅在不能耐受僅在不能耐受ENEN的

9、情況下，使用的情況下，使用PNPN。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)。隨著腸內(nèi)營養(yǎng) 的啟用及增加，的啟用及增加，PNPN逐步減少。逐步減少。 應用應用PNPN時，要避免過度喂養(yǎng)。腸外配方中，添加谷時，要避免過度喂養(yǎng)。腸外配方中，添加谷 氨酰胺被認為是有益的。氨酰胺被認為是有益的。 ESPEN2009ESPEN2009胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南胰腺疾病腸外營養(yǎng)指南 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療23 CSPEN2008CSPEN2008胰腺疾病指南胰腺疾病指南 輕至中度胰腺炎患者在起病初輕至中度胰腺炎患者在起病初2-52-5天應禁食，并天應禁食，并 給予糖、電解質(zhì)輸液以維持水、電解質(zhì)平衡，第給予糖、電解質(zhì)輸液以維持水、電解質(zhì)平衡，

10、第5-75-7 天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并 給予一定量的蛋白質(zhì)。給予一定量的蛋白質(zhì)。C C 蔣朱明. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊. 中華醫(yī)學會.2008 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療24 ESPEN2006ESPEN2006胰腺疾病指南胰腺疾病指南 對于輕度急性胰腺炎患者，對于輕度急性胰腺炎患者，ENEN并未顯示出對并未顯示出對 病程有積極的影響，僅推薦適用于患者病程有積極的影響，僅推薦適用于患者5-75-7天天 后任不能正常進食者使用。后任不能正常進食者使用。 對于重癥胰腺炎，如果需要時，應該在對于重癥胰腺炎，如果需要時，應該在PNPN的

11、的 基礎上增加基礎上增加ENEN。 Clinical Nutrition （2006）25,275-284 急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)治療 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療25 1 1 2 2 3 3 腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的時機 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式 腸內(nèi)營養(yǎng)支持配方 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療26 CSPEN2008CSPEN2008指南推薦指南推薦 只要胃腸道解剖與功能允許，只要胃腸道解剖與功能允許， 首選腸內(nèi)營養(yǎng)。首選腸內(nèi)營養(yǎng)。A A 蔣朱明. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊. 中華醫(yī)學會.2008 腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的時機腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的時機 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療27 應考慮的因素應考慮的因素 癥狀：發(fā)熱、腹痛（進食后疼痛）等。

12、 體征：體溫、壓痛、反跳痛等。 胰酶：淀粉酶、脂肪酶。 血象：感染征象。 循序漸進：5%GS溫開水EN 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療28 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式 不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)者選擇空腸營養(yǎng)。不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)者選擇空腸營養(yǎng)。C C ESPEN2006ESPEN2006胰腺疾病指南胰腺疾病指南 R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition (2006) 25,275-284. 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療29 CSPEN2008CSP

13、EN2008胰腺疾病指南胰腺疾病指南 推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)。A A 蔣朱明. 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊. 中華醫(yī)學會.2008 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療30 生理研究表明，經(jīng)腸道給予脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對胰 腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物質(zhì)進入消化道的位置。 目前普遍認為EN輸入體內(nèi)的部位越遠離胰腺，對胰腺外分 泌的刺激就越小，實驗證實從十二指腸遠端注入營養(yǎng)液對胰 腺外分泌無明顯影響1，距Treitz韌帶2030 cm遠的空腸處注 入營養(yǎng)液對胰腺外分泌幾乎無影響2，空腸內(nèi)營養(yǎng)一直以來 被認為是SAP營養(yǎng)支持治療的最佳選擇 1Hegazi RA

14、, OKeefe SJ. Nutritional immu-nomodulation of acute pancreatitis J. Curr Gastroenterol Rep, 2007, 9 ( 2 ): 99-106. 2 EckerwallGE, Axelsson JB, AnderssonRG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: a clinical randomized study J. Ann Surg, 2006, 244 (6): 959-965. 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療31 腸

15、內(nèi)營養(yǎng)支持配方腸內(nèi)營養(yǎng)支持配方 短肽類配方可安全使用。短肽類配方可安全使用。A A 如能耐受后，可嘗試于標準配方。如能耐受后，可嘗試于標準配方。C C ESPEN2006ESPEN2006胰腺疾病指南胰腺疾病指南 R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition (2006) 25,275-284. 急性胰腺炎的營養(yǎng)治療32 CSPEN2008CSPEN2008胰腺疾病指南推薦胰腺疾病指南推薦 推薦給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。推薦給予要素型腸內(nèi)