急性心肌梗塞的溶栓治療課件

1、急性心肌梗塞的溶栓治療1 急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療 阜阜 外外 醫(yī)醫(yī) 院院 劉劉 海海 波波 急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療 阜阜 外外 醫(yī)醫(yī) 院院 劉劉 海海 波波 急性心肌梗塞的溶栓治療2 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACSACS） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成 ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持 續(xù)閉塞，“紅血栓” ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷 續(xù)閉塞，“白血栓” 急性心肌梗塞的溶栓治療3 AMIAMI治療歷程治療歷程 1960s以前以前 保守治療，住院死亡率可高 達(dá)30 1960s CCU 有效治療心律失常，

2、 住院 死亡率約為15 1980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院 死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院 死亡率5左右 急性心肌梗塞的溶栓治療4 溶栓治療的理論基礎(chǔ)溶栓治療的理論基礎(chǔ) 源于源于2個(gè)觀察：個(gè)觀察： 1. AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高； Dewood (1980)：AMI 24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：t-PATNK-tPA 再堵再堵 再堵后是否可溶栓，劑量如何？再堵后是否可溶栓，劑量如何？ 急性心肌梗塞的溶栓治療27 溶栓劑給藥途徑溶栓劑給藥途徑 冠脈內(nèi)給藥冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇 性溶栓藥，可減少劑量 SK：2萬U沖擊，24千U/分，再

3、通后 減半維持1小時(shí)，總量2550萬U UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半 維持1小時(shí) 靜脈用藥靜脈用藥 適于所有纖溶劑 非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象 纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血 急性心肌梗塞的溶栓治療28 溶栓治療的適應(yīng)癥溶栓治療的適應(yīng)癥 AMI持續(xù)疼痛30分鐘 心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv；新出 現(xiàn)左束支阻滯 癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好6小時(shí)，次之612小 時(shí)。12小時(shí)依情況定 晚期通暢的益處：作為形成側(cè)枝的備用血管 電穩(wěn)定作用左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形 成減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張 當(dāng)然再灌注越早越好當(dāng)然再灌注越早越好 急性心肌梗塞的溶栓治療29 溶栓治療的適應(yīng)癥

4、溶栓治療的適應(yīng)癥 左傾左傾 今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為： 非常早期的AMI(4h-6h) 年齡75歲者 212h者 3束支阻滯者(診斷AMI有疑問) 4高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者 目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。 急性心肌梗塞的溶栓治療30 溶栓治療絕對(duì)禁忌癥溶栓治療絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血 懷疑夾層懷疑夾層A瘤瘤 最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤 出血性腦卒中史（原定小于半年）出血性腦卒中史（原定小于半年） 2周大手術(shù)或創(chuàng)傷周大手術(shù)或創(chuàng)傷 凝血功能障礙凝血功能障礙 急性心肌梗塞的溶栓治療31 溶栓治療相對(duì)禁忌癥溶栓治療相對(duì)禁忌癥 高血壓高血壓180/110mmHg

5、 活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍 腦血管意外史腦血管意外史 正用抗凝治療正用抗凝治療 延長(zhǎng)延長(zhǎng)CPR DM出血性視網(wǎng)膜病出血性視網(wǎng)膜病 懷孕懷孕 心原性休克？心原性休克？ # 以往為絕對(duì)禁忌癥 急性心肌梗塞的溶栓治療32 溶栓過程中注意事項(xiàng)溶栓過程中注意事項(xiàng) 爭(zhēng)分奪秒，越早越好 迅速詢問病史，有無禁忌癥 查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型 溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化 查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次） 急性心肌梗塞的溶栓治療33 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 溶栓劑與安慰劑比較溶栓劑與安慰劑比較： 1994 Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試 驗(yàn) GISSI1， ISAN， AIMS， I

6、SIS2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組 病例數(shù)：58600(總) 急性心肌梗塞的溶栓治療34 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)： 68有ST段抬高，4新出現(xiàn)束支阻滯， 其余為ST段壓低或其它ECG不正常者 62 6小時(shí)內(nèi)來醫(yī)院，90患者75歲 20 OMI 病史，75為男性，10伴 DM 4初始收縮期血壓100次/分) 急性心肌梗塞的溶栓治療35 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 結(jié)果結(jié)果 1 .從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死 亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。 ST壓低者，溶栓后

7、死亡率上升。 2 越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)， 死亡 率增加2。 12h溶栓者幾乎不獲益 3 年輕者獲益更大：按比例死亡率降低， 獲 益最大的為75歲 者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降 低與55歲者相似。 急性心肌梗塞的溶栓治療36 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 4低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念 不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在 無急診PTCA之可能的情況下。 5有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。 6從絕對(duì)死亡率降低的角度看 4h內(nèi)溶栓者 每 1000人可多救活約30人。 6h內(nèi)溶栓者 每1000 人可多救活約20人 7溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒

8、中， 多發(fā)生于01天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4 個(gè)人中， 2例死亡， 1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。 年齡大者易發(fā)生腦出血 55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì) 急性心肌梗塞的溶栓治療37 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 溶栓劑與溶栓劑之間的比較溶栓劑與溶栓劑之間的比較 3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間 的療效 GISSI2研究研究 方法方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或 SK(150萬U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組 (12500U 皮下Bid)或安慰劑組 所有患者接受阿司匹林治療 36接受阻滯 劑 結(jié)果結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%. 急性心肌梗

9、塞的溶栓治療38 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 ISIS3研究研究： 方法方法：46000例患者隨機(jī)分為SK， APSAC 或t-PA組 結(jié)果結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6% 及10.3% 出 血 性 腦 卒 中 的 發(fā) 生 率 t - PA 及 APSAC組略高于SK組(分別為0.7% 0.6% 及0.3%) 急性心肌梗塞的溶栓治療39 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 GUSTO1研究研究： 唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK 者的試驗(yàn) 41021例患者隨機(jī)分為4組：SK組(150萬U) 皮下肝素 SK靜脈肝素加速t-PA療法靜 脈肝素SKt-PA+靜脈肝素 加速t-PA療法：

10、100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi) 給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予 急性心肌梗塞的溶栓治療40 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 結(jié)果：結(jié)果： 1t-PA死亡率(30天) 為6.3%，而SK及聯(lián)合治 療組分別為7.3%及7.0% 2腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3% ， t-PA組1.55% 3亞組分析： 年齡75歲的患者 中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中 聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組 急性心肌梗塞的溶栓治療41 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 GUSTO造影亞組造影亞組(2431例例)研究顯示研究顯示： 1t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組 (57%, P=0.001) 2

11、90 TIMI 3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于 SK組(分別為54%及31) 急性心肌梗塞的溶栓治療42 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 而而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān) 系：系： 閉塞組死亡率為8.9% TIMI2 級(jí)血流組為7.4% TIMI3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組 其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就 是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血 流再灌注(TIMI 3級(jí))的原因 急性心肌梗塞的溶栓治療43 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 第三代溶栓劑與第二代比較：第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說 TIMI 3級(jí)分別為60和50 病死率相近 TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射 TNK-t-PA 腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥 發(fā)生率更低(與t-PA比較) 相反, n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差 (與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者 高。 急性心肌梗塞的溶栓治療