非哺乳期乳腺炎診斷與治療

1、 西交大二附院腫瘤科 刁巖 影響影響 非哺乳期乳腺炎發(fā)病率呈逐步增高趨勢， 且容易復發(fā)，部分患者長期就診，也有不 少患者因此切除乳房，嚴重影響患者的生 活質(zhì)量，對女性的身心健康造成巨大影響。 定義和分類定義和分類 非哺乳期乳腺炎（nonlactationalmastitis） 是一組發(fā)生在女性非哺乳期的病原學證據(jù) 不明的非特異性炎癥，其病理類型多樣， 目前臨床最常見的為以下兩種： 導管周圍乳腺炎（periductal mastitis, PDM） 肉芽腫性小葉乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis,GM）。 PDM與GM 第一部分 導管周圍乳腺炎（PDM） （pe

2、riductal mastitis ） 診斷診斷 PDM導管周圍乳腺炎是乳頭下輸乳管竇變 形和擴張引起的一種非哺乳期非特異性炎 癥，臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性 炎癥過程，并常復發(fā)和治療困難。過去也 稱乳腺導管擴張癥和漿細胞性乳腺炎。 一、診斷標準一、診斷標準 PDM缺乏診斷的金標準，主要結(jié)合臨床表 現(xiàn)、微生物學和病理組織學進行綜合分析， 在排除其它感染性炎癥和GM的基礎(chǔ)上作出 診斷 。 （一）臨床表現(xiàn) 比例和年齡比例和年齡 PDM占乳腺疾病的比例在國外為0.3%2.0%， 國內(nèi)為1.9%5.0%，占乳腺良性疾病的比例為 3.2%。 PDM的發(fā)病年齡見于性成熟后各個年齡段，國 外報道發(fā)病高

3、峰年齡為4049歲，國內(nèi)報道平 均年齡為3446歲，40歲以下患者占64%，國 外報告40歲以上患者占2/3，男性也有發(fā)病。 個人體會：有兩個年齡階段：1）未婚12-22歲 2）已婚30-50歲 臨床表現(xiàn) 其首發(fā)癥狀常為乳房腫塊，乳房膿腫，乳 頭溢液，乳腺疼痛，乳腺瘺或竇道。部分 病例伴乳頭內(nèi)陷或伴急性炎癥。乳房腫塊 病變多位于乳暈2cm環(huán)以內(nèi)，常合并乳頭內(nèi) 陷。在某些病例中乳頭溢液常為首發(fā)早期 癥狀，且為唯一體征，乳頭溢液為淡黃色 漿液性和乳汁樣，血性者較少。后期可出 現(xiàn)腫塊軟化而成膿腫，可為“冷膿腫”， 久治不愈或反復發(fā)作形成通向乳管開口的 瘺管，膿腫破潰或切開引流后形成竇道。 （二）病理

4、組織學檢查 空芯針穿刺組織學病理檢查（CNB）是PDM診 斷的主要依據(jù)。主要表現(xiàn)為乳管擴張和漿細胞 浸潤，其早期病理表現(xiàn)為導管不同程度的擴張， 管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴 細胞浸潤，膿腫時大量淋巴細胞、中性粒細胞 浸潤。后期病變可見導管壁增厚、纖維化、導 管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死,周圍可見大量組 織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，尤以漿細胞 顯著。若泡沫狀組織細胞、多核巨細胞和上皮 細胞浸潤可形成非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)核 樣肉芽腫），需與乳腺結(jié)核和肉芽腫性乳腺炎 鑒別。 PDM活檢標本的診斷標準： 活檢病變符合上述改變，結(jié)合微生物學證 據(jù)和臨床表現(xiàn)排除其它感染性乳腺炎、GM 及其他

5、乳腺良惡性疾病后可確診。 （三）其他檢查 1.實驗室檢查 2.影像學檢查（超聲，X線） 3.乳管鏡檢查（FDS） 4.細針抽吸細胞學檢查（FNA） 1.實驗室檢查 血常規(guī)：多數(shù)白細胞計數(shù)正常，伴急性炎 癥時白細胞計數(shù)可升高。 細菌學培養(yǎng)：對溢液或膿液可進行細菌學 培養(yǎng)及抗酸桿菌檢查。培養(yǎng)結(jié)果常出現(xiàn)無 細菌生長情況，但急性炎癥期可培養(yǎng)出金 葡菌、鏈球菌和厭氧菌等。 2.影像學檢查 影像學檢查如乳腺超聲及乳腺X線檢查是用 于排除乳腺癌等其他乳腺疾病的基礎(chǔ)檢查 手段，也是GM患者隨訪中評估治療效果的 重要檢查方法，但對GM和PDM的確診幫助 不大。 乳腺超聲 PDM的超聲像圖易與乳腺癌混淆。超聲像

6、圖根據(jù)臨床病理不同而表現(xiàn)得錯綜復雜， 但仍與病理發(fā)展有密切關(guān)系。根據(jù)病變發(fā) 展程度，超聲圖像分為四型。 乳腺超聲 (1)低回聲實質(zhì)型：腫塊表現(xiàn)為低回聲,內(nèi)部回聲不均勻， 邊緣多毛糙不規(guī)則，可呈樹枝狀、啞鈴狀、梭形等，無 明顯包膜，但與周圍正常腺體組織之間有一定的分界， 彩色多普勒血流（CDFI）于包塊內(nèi)檢出血流信號； (2)單純導管擴張型：局部腺體層結(jié)構(gòu)略顯紊亂，但無明 顯團塊回聲，導管不同程度擴張，管腔內(nèi)呈極低回聲至 無回聲，CDFI 病灶內(nèi)及周邊無明顯血流信號改變； (3)囊實混合型：腫塊以低回聲為主，可于實質(zhì)性包塊內(nèi) 或其旁出現(xiàn)液性小暗區(qū)，并可伴有強回聲斑點，腫塊后 方可部分增強，部分衰

7、減，CDFI于實質(zhì)部分內(nèi)檢出血流 信號； (4)囊性型：表現(xiàn)為單個或多個大小不一的液性暗區(qū)，類 似于蜂窩狀，無規(guī)則聚集，后方回聲增強，腫塊無明顯 境界。 乳腺X線檢查（MG） PDM的MG表現(xiàn)特異性不高，有時與乳腺癌 表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為乳暈后區(qū)腺體密度 不均勻增高，邊界不清，其中夾雜有條狀 或蜂窩狀、囊狀透亮影，伴腫塊的PDM患 者MG可表現(xiàn)為假毛刺狀腫塊，病變均為乳 暈后區(qū)。部分患者表現(xiàn)為乳暈周圍皮膚增 厚，乳頭回縮內(nèi)陷，相應(yīng)部位血管增粗， 同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大，伴小圓形中空鈣化。 以上伴隨X線征象，可交替或同時出現(xiàn)。 纖維乳管內(nèi)窺鏡（FDS） 主要用于伴有乳頭溢液的PDM患者，排除 導管內(nèi)

8、乳頭狀瘤和導管原位癌。PDM的鏡 下表現(xiàn)為導管呈炎癥改變伴絮狀物或纖維 架橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 細針抽吸細胞學檢查（FNA） 涂片中見到成熟的漿細胞增多，占各類細 胞的50%以上，其次可見到淋巴細胞、中性 粒細胞、嗜酸性白細胞等。其確診價值因 取材標本量限制仍存在爭議。 診斷要點診斷要點 診斷PDM時應(yīng)詳細詢問病史，了解發(fā)病的 原因和誘因；詢問腫塊及疼痛的性質(zhì)、特 點、部位、程度和乳頭溢液等異常癥狀； 了解治療經(jīng)過和復發(fā)情況；了解既往史， 個人史、婚育史情況及哺乳情況；評價疾 病對生活質(zhì)量的影響。 診斷要點診斷要點 排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點診 斷 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診， 安排進一步

9、檢查。 同時掌握微生物學證據(jù)并具備上述影像 特征者，可臨床擬診。 如再加上上述活檢組織病理學特征者， 可以確診。 二、疾病評估二、疾病評估 PDM診斷成立后，需要進行疾病評估，以 利于全面估計病情和預后，制訂治療方案。 本病可分為四種臨床類型。 臨床類型 （一）隱匿型 （二）腫塊型 （三）膿腫型 （四）瘺管型 臨床類型 （一）隱匿型：以乳房脹痛、輕微觸痛或 乳頭溢液為主要表現(xiàn)，約占9.4%。非周期 性的乳房觸痛和疼痛是PDM常見的早期臨 床癥狀之一。該疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)，但 在出現(xiàn)乳頭溢液后疼痛一般會減輕或消失。 乳頭溢液通常是間歇性的，多為單側(cè)溢液， 可發(fā)生在多個導管。溢液可為血清樣，也 可

10、以是白色或黃色牙膏樣或奶酪樣等。 臨床類型 （二）腫塊型：此型最常見，乳腺腫塊為 PDM首診的主要表現(xiàn)，約占74%，腫塊多位 于乳暈周圍，扁平或結(jié)節(jié)狀，有時于乳頭 或乳暈下可捫及增粗呈條索狀的大導管， 可伴有乳頭內(nèi)陷（6%25%）。 臨床類型 （三）膿腫型：在慢性病變的基礎(chǔ)上繼發(fā) 急性感染形成膿腫，乳暈下膿腫在PDM中 的發(fā)生率為2.2%21%， 嚴重者可伴有潮紅、 灼熱、觸痛以及可以移動的腫塊，但全身 敗血癥癥狀少見。 臨床類型 （四）瘺管型：少見，約占6.3%，PDM的 終末階段，膿腫自行破潰或者切開引流術(shù) 后形成瘺管或竇道，經(jīng)久不愈。 三、鑒別診斷： （一）肉芽腫性乳腺炎： GM的臨床表

11、現(xiàn)與PDM相似，需組織 活檢鑒別。 （二）乳腺癌：PDM以腫塊為表現(xiàn)時需與乳腺癌鑒別，臨床 表現(xiàn)和輔助檢查均無特異性，需組織活檢鑒別。PDM呈非膿 腫性炎癥改變時與炎性乳腺表現(xiàn)相似，需組織活檢鑒別。 （三）導管內(nèi)乳頭狀瘤：以黃色漿液性或漿液血性溢液為主 要表現(xiàn)，乳管鏡檢查可見導管內(nèi)隆起性病變。 （四）乳腺結(jié)核：臨床表現(xiàn)與PDM相似，但部分患者伴有潮 熱、盜汗、顴紅、消瘦等全身表現(xiàn)，主要靠組織活檢鑒別， 病灶中見典型結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死,結(jié)節(jié)不以小葉為中心。 （五）其他少見疾病如肉芽腫性血管脂膜炎、乳腺脂肪壞死、 結(jié)節(jié)病、Avenger肉芽腫和巨細胞動脈炎等，均需組織活檢鑒 別。 四、診斷步驟四

12、、診斷步驟 （一）病史和體檢 （二）常規(guī)實驗室檢查 （三）影像學檢查 （四）FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡） （五）CNB（粗針組織學穿刺活檢） 診斷步驟診斷步驟 （一）病史和體檢 詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的 各項細節(jié)；還要注意有無結(jié)核病史及接觸 史，用藥史（特別是抗精神病藥物）、哺 乳史、吸煙、家族史、近期旅游史。體檢 還應(yīng)注意有無乳頭溢乳及乳頭內(nèi)陷。 診斷步驟診斷步驟 （二）常規(guī)實驗室檢查 常規(guī)檢查血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋 白（CRP）、血清泌乳素等。為鑒別乳腺結(jié) 核還應(yīng)行PPD試驗檢測。組織或膿液應(yīng)行普 通細菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢測，抗 酸桿菌檢測。有條件可行分支桿菌培養(yǎng)。

13、診斷步驟診斷步驟 （三）影像學檢查 乳腺超聲及乳腺X線檢查用于初步排除乳腺 癌等其他乳腺疾病并明確病變范圍。 診斷步驟診斷步驟 （四） FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡） 臨床表現(xiàn)為乳頭溢液者，乳管鏡檢查除外 乳管內(nèi)隆起性病變。 診斷步驟診斷步驟 （五）CNB（粗針組織學穿刺活檢） 是PDM確診的主要依據(jù)，其早期病理表現(xiàn) 為導管不同程度的擴張，管腔內(nèi)有大量含 脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴細胞浸潤， 膿腫時大量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。 后期病變可見導管壁增厚、纖維化，導管 周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可見大量 組織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤,，尤以 漿細胞顯著。 五、治療五、治療 根據(jù)PDM的臨床分期和類

14、型不同，各階段 的治療方法亦不同。PDM的治療通常按分 型進行處理，以外科手術(shù)治療為主，是本 病有效的治療方法，但竇道型和膿腫型反 復發(fā)作時治療困難。 治療治療 陸續(xù)有學者從PDM的膿腫和竇道中培養(yǎng)出 非結(jié)核分支桿菌（NTM），如海分支桿菌， 偶然分支桿菌，膿腫分支桿菌等，揭示反 復膿腫、竇道形成或切口長期不愈的PDM 患者存在NTM感染可能。中華醫(yī)學會關(guān)于 NTM感染臨床診斷指南中，肺外軟組織感 染竇道形成或切口長期不愈者，可臨床診 斷NTM感染，確診NTM需行分枝桿菌培養(yǎng)， 基于這類病變有NTM感染可能，一般細菌 培養(yǎng)陰性，一般抗生素治療無效。 治療治療 對有病理檢查確診的PDM尤其表現(xiàn)為

15、膿腫 型和竇道型患者，采用抗分支桿菌藥物如 利福平（0.45/d）、異煙肼（0.3/d）和乙胺 丁醇（0.75/d）或吡嗪酰胺（0.75/d）三聯(lián) 藥物治療912個月常有顯著效果，無基礎(chǔ) 病變者無需手術(shù)，而廣泛病變者可避免全 乳切除。治療期間需嚴密監(jiān)測肝功能損傷、 眼損害等副反應(yīng)，及時停藥或更改治療方 案。 治療治療 （一）隱匿型 （二）腫塊型 （三）膿腫型 （四）瘺管型 治療治療 （一） 隱匿型 乳頭溢液表現(xiàn)者首選FDS檢查，排除其他病 變后進行乳管沖洗治療，經(jīng)沖洗后非乳管 內(nèi)腫瘤引起的溢液73.7%停止，多數(shù)情況下 不用特別治療。 治療治療 （二）腫塊型 手術(shù)是有效的治療方法。約5.5%8

16、.2%的 患者常因誤診為乳腺癌而行乳腺癌根治性 手術(shù)或全乳切除術(shù)，或FNA查到癌細胞而行 乳腺癌根治術(shù)。所以，本病一定要在術(shù)前 有病理診斷情況下行手術(shù)治療，腫塊較大 者需先行“三聯(lián)抗分支桿菌藥物”治療， 病變縮小穩(wěn)定至2cm左右時再行手術(shù)治療， 否則容易復發(fā)。 治療治療 （三）膿腫型 急性炎癥常有細菌感染，特別是厭氧菌感染， 應(yīng)取得細菌培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素和其 他抗炎治療。急性期（膿腫）采用穿刺抽膿， 不宜切開引流，并用廣譜抗生素+甲哨唑12 周。有條件時可在膿腫基底行空芯穿刺活檢確 診是PDM還是GM，并作細菌培養(yǎng)。炎癥消退 后有基礎(chǔ)病變者需先行“三聯(lián)抗分支桿菌藥物” 治療，病變縮小穩(wěn)

17、定至2cm左右時再行手術(shù)治 療，否則容易復發(fā)。膿腫破潰或切開引流后可 導致瘺管或竇道形成，也需行“三聯(lián)抗分枝桿 菌藥物”治療。 治療治療 （四）瘺管型 乳腺瘺管或竇道形成者，我們推薦應(yīng)用“三聯(lián) 抗分枝桿菌”藥物治療，大部分病例治療1-3 月竇道可愈合，部分需手術(shù)切除核心病灶或矯 正乳頭內(nèi)陷等基礎(chǔ)病變，需在藥物治療后竇道 閉合，藥物縮小穩(wěn)定至2cm以下時行手術(shù)治療。 總療程為9-12月，期間需每1-2月隨訪，定期復 查肝功能，若出現(xiàn)明顯藥物副反應(yīng)，需酌情換 藥或停藥。多個嚴重乳腺瘺或竇道，并與乳房 皮膚嚴重粘連,形成較大腫塊者，推薦應(yīng)用 “三聯(lián)抗分枝桿菌”藥物治療，避免全乳切除。 六、療效標準六

18、、療效標準 結(jié)合臨床癥狀和乳腺超聲檢查作為療效判斷標 準。 （一）緩解的定義 完全緩解是指完全無癥狀，查體及影像學評估 均為陰性，竇道閉合為白色瘢痕狀，停藥6個 月/1年無復發(fā)。 （二）復發(fā)的定義 自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，臨床癥狀再 發(fā)，最常見的是乳房腫塊，膿腫、術(shù)后竇道形 成也多見?？赏ㄟ^空芯針穿刺活檢證實后，按 原治療原則給予相應(yīng)治療。 第二部分 肉芽腫性小葉乳腺炎（GM） （Granulomatous lobular mastitis）。 一、診斷標準一、診斷標準 GM缺乏診斷的金標準，診斷需要結(jié)合臨床 表現(xiàn)、影像學、微生物學和病理組織學進 行綜合分析并隨訪觀察。 （一）臨床表現(xiàn)

19、GM是一種少見的、局限于乳腺小葉的良性 肉芽腫性炎癥性病變，好發(fā)于已婚、哺乳 婦女, 發(fā)病年齡在1752歲之間,而以3040 歲為多見，于回乳后短時期內(nèi)發(fā)病，部分 患者有外傷、感染或應(yīng)用避孕藥物史。 （一）臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以乳房腫塊為主，乳腺外周部位 特別是外上象限為多，腫塊位于乳腺實質(zhì) 內(nèi)，無痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅， 腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組 織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但很少有 惡寒、發(fā)熱等全身癥狀；病程短，常見短 期內(nèi)增大迅速，治療不當常反復發(fā)作，皮 下膿腫及破潰形成潰瘍是常見并發(fā)癥。 （二）實驗室檢查 血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP、血清泌乳素、 抗核抗體檢測等。為

20、鑒別乳腺結(jié)核還應(yīng)行 PPD試驗檢測。組織或膿液應(yīng)行普通細菌、 厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢測，抗酸桿菌檢 測。有條件應(yīng)專門進行棒狀桿菌培養(yǎng)。 （三）影像學檢查 1.超聲檢查 2. 鉬靶 3.核磁共振 1.超聲 GM超聲像特點為低回聲腫塊,內(nèi)部回聲不均勻,邊 緣不清，包膜不完整，后方回聲衰減，血流豐富。 因其臨床表現(xiàn)酷似乳腺癌，易造成誤診，甚至有 時誤行乳腺癌根治術(shù)。 GM的聲像圖表現(xiàn)可分為3種類型，其中主要是實 塊型，其次為混合型及管狀型。 實塊型的聲像圖最為常見，且極易誤診為乳腺癌。 混合型較易誤診為乳腺炎，聲像圖可類似乳腺膿 腫,但乳腺膿腫有較厚的壁，囊內(nèi)可有沉積物回聲， 而GM無此圖像。 管狀

21、型的聲像圖需注意與PDM的隱匿型相鑒別， 超聲像可表現(xiàn)為單個條索狀暗區(qū)或多個條索狀暗 區(qū)無規(guī)則相連或聚集，后方回聲一般無增強。 2. 鉬靶 GM鉬靶影像可為片狀或結(jié)節(jié)狀,，不規(guī)則影， 部分呈橢圓形。病灶表現(xiàn)為等密度或稍高 于腺體密度，邊緣多數(shù)不清，可有長毛刺 或索條狀影。有時與炎性乳腺癌的表現(xiàn)十 分相似，鑒別困難。 3.核磁共振 在區(qū)別乳腺炎癥性疾病與乳腺惡性疾病中， MRI成像時間信號強度弧線測量可以提供超 聲像和乳腺X線影像不能提供的發(fā)現(xiàn)，然而， 組織活檢仍然是唯一確切的診斷方法。 當前MRI還不能確定性炎性乳腺癌和乳腺炎。 動態(tài)增強在擬診乳腺炎的病例隨訪方面有 一定價值，如果活檢過后診斷

22、仍不明確， MRI仍有助于顯示抗生素治療效果以及共存 或混雜的炎性乳腺癌。 （四）病理組織學檢查 GM的診斷對組織量及取材部位有一定要求， 所以該疾病的確診及與乳腺癌、乳腺結(jié)核 等良惡性乳腺疾病的鑒別一定要采用經(jīng)皮 活檢技術(shù)病理學檢查，不宜用針吸細胞學 檢查，容易誤診漏診。 GM病理改變?yōu)椋阂匀橄傩∪~單位為中心的 肉芽腫性炎，可伴微小膿腫；小葉內(nèi)有多 種炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、單核細 胞、淋巴細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞。 診斷要點診斷要點 在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷： 具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進一 步檢查； 同時具備白細胞升高、血沉快或CRP（C反 應(yīng)蛋白）升高以及

23、影像學特征者，可臨床擬診； 如再加上活檢提示GM的特征性改變且能排 除乳腺結(jié)核，可作出臨床診斷； 如與導管周圍乳腺炎或乳腺結(jié)核混淆不清但 傾向于乳腺結(jié)核者應(yīng)按乳腺結(jié)核作診斷性治療 1月，再行鑒別。 二、疾病評估二、疾病評估 超聲評估病變范圍及炎癥標志物，如血清 CRP水平亦是疾病活動性評估的重要參考指 標。 皮質(zhì)類固醇激素治療后病情穩(wěn)定，且腫塊 縮小至2cm左右，即有手術(shù)指征。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 本病誤診率較高，臨床表現(xiàn)缺乏特征性， 酷似乳腺癌，且影像學檢查無特異性，是 一種排除性診斷疾病，主要與PDM、乳腺 癌、結(jié)節(jié)病和乳腺結(jié)核及其他等疾病鑒別。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 1.PDM

24、： 常見于有生育哺乳史的中年婦女，可有乳頭發(fā)育不良、哺乳 不暢或中斷史。 PDM常常以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，也有患者以腫塊為始發(fā)癥 狀。腫塊常位于乳暈下，其長軸多與乳腺導管走行一致。 多數(shù)腫塊病史較長，變化緩慢，可持續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或 數(shù)年，亦有突然增大或縮小者，但絕少有消失者。 大部分患者局部會出現(xiàn)皮膚潮紅，腫塊軟化、疼痛或隱痛， 但化膿期無明顯跳痛，破潰后膿液中常夾有粉刺樣物，并形 成通向輸乳孔的瘺管，創(chuàng)口久不收斂或反復潰破，同側(cè)腋下 淋巴結(jié)可有腫大。 確診需組織活檢，但應(yīng)注意PDM也可有肉芽腫改變，并非有 肉芽腫改變就是GM。 PDM GM 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 2.乳腺癌： 腫塊大

25、多質(zhì)地堅硬，邊界不清，活動度 差，可與皮膚及周圍組織粘連固定，皮 膚呈現(xiàn)“酒窩征”或“橘皮樣”改變。 多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，甚至融合固定。 晚期癌性潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底 凹陷。 細胞學檢查?？砂l(fā)現(xiàn)癌細胞；組織病理 學檢查可明確診斷。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 3.結(jié)節(jié)?。?結(jié)節(jié)病可發(fā)生在乳腺，與GM臨床表現(xiàn)相似，但結(jié)節(jié) 病一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病，除侵犯 乳腺外，常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90% 以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋 巴結(jié)、肝、脾、腎、（骨、關(guān)節(jié)）、神經(jīng)系統(tǒng)、心 臟等幾乎全身每個器官均可受累。 病理上見界限清楚的上皮樣細胞結(jié)節(jié)且血管壁內(nèi)有 淋巴細胞

26、浸潤，無干酪樣壞死，不見嗜中性白細胞 浸潤。 本病為一種自限性疾病，大多預后良好，有自然緩 解的趨勢。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 4.乳腺結(jié)核： 是乳腺的一種慢性特異性感染，約占乳房疾病的 1% 2%，好發(fā)于青年哺乳期后的婦女，以2040 歲多見。 乳腺結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者可由乳腺局部 創(chuàng)口感染或乳頭感染經(jīng)乳腺導管擴散至乳腺小葉引 起；后者是身體其他部位的結(jié)核病灶通過血行播散 或鄰近組織直接延至乳腺所致，原發(fā)灶多為肺或乳 腺系膜淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)血行播散至乳腺，并潛伏存 在，在人體抵抗力下降時發(fā)病。 需組織活檢確診，可見典型結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死， 周圍未見擴張的導管，且病變結(jié)節(jié)不以乳腺小葉

27、為 中心。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 乳腺結(jié)核： 肉芽腫性乳腺炎與乳腺結(jié)核的鑒別相當困難，因 為除活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為乳腺結(jié)核診 斷的特異性指標外，兩病在臨床表現(xiàn)、影像學下 所見及活檢所見常無特征性區(qū)別，然而干酪樣壞 死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。 因此強調(diào)，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況 下，鑒別依靠對臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及活檢進 行綜合分析。 伴有活動性肺結(jié)核，結(jié)核菌素試驗強陽性；結(jié)合 鏡下見典型的干酪樣壞死，抗酸染色陽性，均傾 向于乳腺結(jié)核的診斷。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 乳腺結(jié)核： 活檢組織結(jié)核桿菌DNA檢測陽性有助乳腺結(jié) 核診斷，-干擾素釋放試驗陰性有助排除乳腺 結(jié)核

28、。鑒別仍有困難者，予診斷性抗結(jié)核治療， 治療1個月后病變明顯好轉(zhuǎn)，可作出乳腺結(jié)核 的臨床診斷。 但這一觀點仍存爭議，因目前非結(jié)核分支桿 菌感染增加，臨床表現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)相同，抗結(jié) 核治療同樣有效，所以病理檢查不能診斷結(jié)核 病變，并不能排除非結(jié)核分支桿菌感染。 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 5. 其它疾?。?（1）乳腺放線菌病 （2）肉芽腫性血管脂膜炎 （3）脂肪壞死性肉芽腫 （4）感染性肉芽腫 （5）狼瘡性乳腺炎 四、診斷步驟四、診斷步驟 （一）病史和體檢： 詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié)；還要注 意結(jié)核病史及接觸史、免疫性疾病史、婚育史及哺乳情況、 近期旅游史、用藥史（特別是抗精神病

29、類藥物）、吸煙、家 族史；關(guān)節(jié)癥狀。體檢特別注意有無乳頭溢液或乳頭內(nèi)陷。 （二）常規(guī)實驗室檢查： 組織或膿液細菌培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測等必要的病原學檢查、 血常規(guī)、紅細胞沉降率、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。 （三）影像學檢查： 乳腺超聲、鉬靶、MRI 可作為疑有乳房炎性腫塊的初篩檢查。 （四）排除乳腺結(jié)核相關(guān)檢查 胸部X線片、結(jié)核菌素（PPD）試驗，有條件行-干擾素釋放 試驗。 五、療效標準五、療效標準 （一）與激素治療相關(guān)的特定療效評價 1.激素無效：經(jīng)相當于潑尼松0.75mg/kg/d （潑尼松30-60mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d） 治療超過2-4周，疾病仍無緩解。 2.激素依賴：雖能保持疾病緩解，但激素 治療6周后，不能減量至維持劑量（潑尼松 5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d；在停用 激素3個月內(nèi)復發(fā)。 五、療效標準五、療效標準 （二）復發(fā) 1.臨床復發(fā)：在藥物治療結(jié)束后，復查乳腺 超聲或臨床查體發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶。 2.術(shù)后復發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。 3.停藥反應(yīng)及反跳現(xiàn)象：防止應(yīng)用大劑量激 素期間突然停藥引起癥狀反跳，患者應(yīng)嚴 格遵循醫(yī)囑緩慢減量。 六、治療 一、藥物治療一、藥物治療 1.糖皮質(zhì)激素 2.激素與甲氨蝶呤（MTX）合用 3.免疫抑制劑 二、外科手術(shù)治療 六、治療 藥物治療藥物治療