急診培訓(xùn)班課件：急性非靜脈曲張性上消化道出血診治

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治 (ANVUGIB) 定義定義 ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜 脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管 的出血和胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾患引起 的出血。 年發(fā)病率為50-150/10萬(wàn)，病死率為6%10% 診斷 一、癥狀及體征 u嘔血、黑便癥狀 u周圍循環(huán)衰竭體征：頭昏、心慌、面色蒼白等 u血便 二、內(nèi)鏡檢查 診斷 無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶 診斷 三、排除情況 u某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入 u服用某些藥物和食物引起黑便 u對(duì)可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。 病因診斷 消化性潰瘍 上消化道腫瘤 Mallory-Weis

2、s綜合征 dieulafoy病 膽道出血 腎臟疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 結(jié)締組織病 再出血率和死亡率的判斷 預(yù)后量表 Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí): 高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分 內(nèi)鏡Forrest分級(jí) Forrest分級(jí) 潰瘍病變 再出血概率（%） Ia 噴射樣出血 55 Ib 活動(dòng)性滲血 55 IIa 血管顯露 43 IIb 附有凝血塊 22 IIc 黑色基底 10 III 基底潔凈 5 Forrest分級(jí)與再出血 一、液體復(fù)蘇 u立即建立快速靜脈通道 u先晶體液后膠體液 u必要時(shí)輸血 治 療 u收縮壓30mmHg u無(wú)組織缺血、無(wú)冠心病者:Hb120bpm) 輸血指征 u意識(shí)

3、恢復(fù) u四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn) u肛溫與皮溫差減少（1） u脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力 u收縮壓接近正常，脈差大于30mmHg u尿量多于0.5ml/kg/h u中心靜脈壓改善 血容量補(bǔ)足征象 二、止血措施 u內(nèi)鏡治療 u藥物治療 u選擇性血管栓塞治療 u手術(shù)治療 l心率120次min l收縮壓30mmHg l血紅蛋白50 gL 內(nèi)鏡是消化道出血診治的關(guān)鍵 u應(yīng)盡早在出血后2448 h內(nèi)進(jìn)行 u抗凝治療患者不應(yīng)延遲檢查 u循環(huán)衰竭征象者,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再 行內(nèi)鏡檢查 u內(nèi)鏡檢查前不常規(guī)使用促動(dòng)力藥以提高診斷 率（級(jí)別：中 2b ） 促排空，提高診斷率 不影響住院天數(shù)，輸血量和手術(shù)率

4、 u可內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI治療 內(nèi)鏡下止血 首選，起效迅速、療效確切 推薦Forrest分級(jí)IaIIa Forrest分級(jí)IIb內(nèi)鏡治療？ u當(dāng)發(fā)現(xiàn)潰瘍的底部存在血凝塊，需要對(duì)其進(jìn)行沖洗， 以便暴露潰瘍基底并做相應(yīng)的治療 u目前對(duì)是否該在內(nèi)鏡下治療潰瘍病灶的粘附血凝塊 存在爭(zhēng)議，雖然大劑量質(zhì)子泵抑制劑的治療可能有效， 但仍可考慮內(nèi)鏡治療 u注射治療 u熱凝治療 u物理治療(止血夾) 內(nèi)鏡治療方法 注射治療：簡(jiǎn)便易行,不單獨(dú)使用 1 10000腎上腺氯化鈉溶液腎上腺氯化鈉溶液 高滲鈉高滲鈉-腎上腺素溶液（腎上腺素溶液（HSE） 熱凝治療：效果可靠 高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)、熱探頭、微波等

5、 內(nèi)鏡治療：止血夾 常規(guī)復(fù)查胃鏡：不推薦 在首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或血管頭 并行適當(dāng)治療1624h后所做的胃鏡。 再出血患者 第二次內(nèi)鏡治療常規(guī)推薦常規(guī)推薦 uPPI優(yōu)于H2RA，不推薦使用H2RA u不推薦常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素和奧曲肽 u內(nèi)鏡治療前、中、后均推薦使用PPI 藥物治療 PPI的應(yīng)用策略 u大劑量靜脈注射PPI可降低再出血率 標(biāo)準(zhǔn)靜脈大劑量PPI指首先靜脈推注負(fù)荷劑量(標(biāo)準(zhǔn) 劑量的4倍)，隨后維持靜脈滴注。 u對(duì)于亞洲人群，大劑量口服PPI可以降低再出血率 給藥途徑與劑量 u不推薦使用靜脈低劑量PPI治療 止血藥物 u不推薦作為一線用藥： u沒(méi)有凝血功能障礙者避免濫用 非內(nèi)鏡非藥

6、物治療 u低?；颊邇?nèi)鏡檢查后24小時(shí)進(jìn)食 u高?；颊邇?nèi)鏡治療后應(yīng)留院觀察72小時(shí) 以上 u內(nèi)鏡治療失敗可行血管栓塞術(shù) u消化性潰瘍患者需行Hp檢查，陽(yáng)性 者需根除Hp u急診胃鏡Hp陰性者需復(fù)查 幽門螺旋桿菌（Hp） 需服用NSAID治療的關(guān)節(jié)炎患者 有消化性潰瘍史 u單用COX-2抑制劑或NSAID+PPI u最優(yōu)方案：PPI+COX-2抑制劑 ？ 仍有再出血風(fēng)險(xiǎn) 需服用氯吡格雷與阿司匹林抗血小板患者 亞洲共識(shí)提出：預(yù)防性使用PPI + 有消化性潰瘍出血史，如何抗血小板治療？ u單獨(dú)使用氯吡格雷較ASA+PPI的再出血風(fēng)險(xiǎn)大急性非靜脈曲張性上消化道出血診治 服用阿司匹林出現(xiàn)潰瘍出血時(shí)，何時(shí)恢復(fù)使用 阿司匹林？ u亞太專家組：在停藥后35 d且出血情況穩(wěn)定 的情況下重新使用阿司匹林是較為明智的做法 u一旦止血成功后，應(yīng)