宮頸癌的放射治療

1、宮頸癌的放射治療宮頸癌的放射治療 濰坊人民醫(yī)院放療科 郭英華 2010衛(wèi)生部宮頸癌診療規(guī)范 2011NCCN宮頸癌臨床實踐指南 大綱大綱 相關基礎知識 宮頸癌的臨床分期 宮頸癌治療總體原則 宮頸癌的放射治療 第一部分：相關基礎知識第一部分：相關基礎知識 流行病學流行病學 在我國居女性生殖道惡性腫瘤首位。 宮頸癌大體分型宮頸癌大體分型 糜爛型 菜花型 結(jié)節(jié)型 潰瘍型 常以某一型為主，可混合其他類型。 組織分型組織分型 鱗狀細胞癌：75-85%以上，放療敏感 腺癌：10-20%左右，敏感性較差 其他類型。 第二部分：臨床分期第二部分：臨床分期 臨床分期臨床分期1（FIGO2009及TNM） 0期

2、原位癌； 期 癌灶局限在宮頸（包括累及宮體） A 肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。 間質(zhì)浸潤深度最深為5mm，寬度4cm。 臨床分期臨床分期2 期 癌灶已超出宮頸，但未達盆壁。癌累 及陰道，但未達陰道下1/3。 A 癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤。 B 癌累及宮旁為主，無明顯陰道浸潤。 臨床分期臨床分期3 期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3， 宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功 能者（非癌所致的腎盂積水或腎無功能者 除外）。 A 癌累及陰道為主，已達下1/3 B 癌累及宮旁為主，已達盆壁，或有腎 盂積水或腎無功能者。 臨床分期臨床分期4 IV 腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫 瘤

3、播散超出真骨盆。 Iva 腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實)。 泡狀水腫不能分為IV期。 IVb腫瘤播散至遠處器官。 第三部分：總體治療原則第三部分：總體治療原則 早期（I-IIA）：單純根治性手術與單純根治 性放療兩者治療效果相當，5年生存率、死 亡率、并發(fā)癥率相似 中晚期（IIB以上） ：以順鉑為基礎的同步 放化療 各期子宮頸癌均可選擇放射治療 第四部分：放射治療第四部分：放射治療 放療原則放療原則 最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護 正常組織和重要器官，即盡量提高治療效 果，降低并發(fā)癥。 術前放療術前放療 計劃性，目的是降低癌細胞活力或減少種 植和擴散的機率；縮小腫瘤范圍，提高手 術切

4、除率；殺傷亞臨床病灶，降低局部復 發(fā)率。 通常是單純腔內(nèi)后裝放療，有時亦聯(lián)合外 照射。 術前輔助腔內(nèi)放療，可減少腫瘤負荷，創(chuàng) 造手術條件，但遠期生存率未見提高。 術后放療術后放療 根據(jù)手術后病理決定，具有不良預后影響 因素：如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、宮旁浸 潤、深肌層浸潤、宮頸局部腫瘤體積大以 及脈管瘤栓等。 （nccn2011原發(fā)腫瘤大，間質(zhì)浸潤深、宮旁組織陽性、脈 管間隙受侵、淋巴結(jié)陽性、切緣陽性） 通常是單純外照射，如切緣陽性、手術切 緣不足、手術后陰道殘端復發(fā)等，常聯(lián)用 腔內(nèi)后裝放療。 全程根治放射治療全程根治放射治療 適用于各期子宮頸癌，但主要應用于B期 以上中晚期患者及早期但不能耐受

5、手術治 療者 。 放療包括體外照射和腔內(nèi)治療，二者聯(lián)合 應用。 NCCN2011推薦對 B2 及A患者首選同 步放化療（1類） 手術為2B 腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療 概念：將密封的放射源直接放入人體的天 然管腔內(nèi)(如子宮腔、陰道等)。 腔內(nèi)放療優(yōu)勢：宮頸、宮體及陰道對放射 線耐受量高、放射源距腫瘤最近、以較小 的照射體積可取得較大的放療效果 。 腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療 傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：斯德哥爾摩法、巴黎 法、曼徹斯特法和北京法等，多使用的是 鐳、銫放射源，目前已較少使用。 后裝腔內(nèi)放射治療是先將空載的放射容器 置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護屏蔽 的條件下遠距離地將放射源通過管道傳輸 到容器內(nèi)進行治療。

6、后裝腔內(nèi)放療通過控制駐留點的位置和駐 留時間來形成不同的劑量分布 后裝腔內(nèi)治療方法后裝腔內(nèi)治療方法 對所有子宮完整的子宮頸患者，腔內(nèi)放療都是必 須的組成部分。 通過宮腔內(nèi)管和陰道施源器實施。 與外照射聯(lián)合時，通常在放療的后半程啟用。 后裝腔內(nèi)治療的方法很多，一般情況下每周1-2次， 每周“A”點劑量在5-10GY，“A”點總劑量在35- 45GY，整個療程體外加腔內(nèi)放療劑量因臨床分期、 腫瘤大小的不同而異，一般總劑量在75GY-90GY。 后裝腔內(nèi)放療劑量計算后裝腔內(nèi)放療劑量計算 以“A”點為參考點計算的。 不足：由于每次治療時放射源的位置不可 能完全相同，腫瘤體積亦經(jīng)常在變化。理 論上的“A

7、”點劑量與實際劑量相差甚遠， 腫瘤是立體的。只用一點的劑量來表示也 同樣不能反映出腫瘤的真正受量 三維后裝腔內(nèi)治療機 體外照射體外照射 劑量計算：體外照射劑量參考點 多年來一 般均以“B”點為子宮頸癌體外照射量的計 算點。 三維適形放療及調(diào)強適形放療三維適形放療及調(diào)強適形放療 根據(jù)婦科檢查以及影像學情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以 宮頸癌直接擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）， 一般包括子宮（未行手術者）、宮頸、上1/2陰道（陰道 浸潤達下1/3，進行全陰道照射）、宮旁、閉孔、髂內(nèi)、 髂外、髂總淋巴結(jié)。以CTV外放一定距離（0.5-1.0cm） 形成PTV。 放療劑量：50Gy/1.8-

8、2Gy/5-6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在 5范圍內(nèi) 同時評估危及器官，如直腸，乙狀結(jié)腸，膀胱，小腸，髂 骨，骶尾骨，恥骨，股骨頭，股骨頸等。 鏡下淋巴結(jié)受累，劑量45Gy，小體積肉眼可見淋巴結(jié)區(qū) 可在高適形下加量10-15Gy。 三維適形放療 三維適形放療 調(diào)強適形放療 放射治療的并發(fā)癥放射治療的并發(fā)癥 早期并發(fā)癥：包括治療中及治療后不久發(fā)生的并 發(fā)癥，如感染、陰道炎、外陰炎、皮膚干濕性反 應、骨髓抑制、胃腸反應、直腸反應和機械損傷 等 晚期并發(fā)癥：常見的有：放射性直腸炎、放射性 膀胱炎、放射性小腸炎等。 最常見的是放射性直腸炎，多發(fā)生在放療后1-1.5 年，主要表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多、粘液便、便血， 嚴重者可出現(xiàn)直腸陰道瘺 其次是放射性膀胱炎，多數(shù)在1年半左右，主要表 現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿血、排尿不暢，嚴重者可出 現(xiàn)膀胱陰道瘺。 放射治療的療效放射治療的療效 （5年生存率）年生存率） 期 93.4% 期 82