甲亢臨床路徑

1、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201188號(hào)文件附件原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（icd -10：e05.0）行甲狀腺次全切除手術(shù)(icd-9-cm-3:06.3902)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)編著，2008年第1版）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，2005年第1版）及全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。1.臨床甲亢癥狀和體征。2.甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和b超證實(shí)）。3.血清tsh濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。4.眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征

2、。5.脛前粘液性水腫。6.甲狀腺tsh受體抗體（trab或tsab）陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，1、2、3項(xiàng)為診斷必備條件，4、5、6項(xiàng)為診斷輔助條件。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)編著，2008年第1版）、甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，2005年第1版）及全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。 甲狀腺次全切除手術(shù)適用于：1.甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或效果不佳的；2.甲亢甲狀腺藥物或131碘放射性核素治療后復(fù)發(fā)； 3.甲狀腺較大對(duì)周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；4.疑似與甲狀腺癌并存者；5.妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24

3、周）進(jìn)行手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10 e05.0原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病編碼。2.有手術(shù)指征患者；3.患者的甲亢病情穩(wěn)定，術(shù)前準(zhǔn)備有兩種方法，可在門診完成：（1）術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥物基本控制甲亢癥狀后，改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)；（2）對(duì)癥狀較輕的患者開始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制，可進(jìn)行手術(shù)；4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙

4、肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部x線檢查；（4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白；（5）請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶情況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位；（2）肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅?；?）甲狀腺同位素掃描、甲狀腺b超。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。2.手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。 5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍

5、病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-5天。1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。2.視具體情況盡早拔除尿管、引流管。3.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)切口感染、引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。4.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前檢查提示甲亢癥狀未能有效控制，則暫緩手術(shù)。2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.合并胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二

6、、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（icd-10：e05.0）行甲狀腺次全切術(shù)(icd-9-cm-3:06.3902)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-8 天 日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開具檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 如考慮有惡性轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 術(shù)前1天申

7、請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等 向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血 凝血功能、生電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白 心電圖、胸部x線檢查 甲狀腺b超，氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（視患者情況而定） 耳鼻喉科會(huì)診 其他：根據(jù)患者其他基礎(chǔ)疾病情況而定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)

8、囑： 會(huì)診單 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻下行甲狀腺次全切除術(shù) 2)備皮 3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí) 4)麻醉用藥 術(shù)中特殊用藥帶藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室 預(yù)約icu（視情況而定）主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈抽血 健康教育 飲食指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo) 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 陪送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢

9、查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲亢常規(guī)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲狀腺次全切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量 尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 床邊備氣管切開包 血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 陪送患者入手術(shù)室 術(shù)中根據(jù)患者病情決定留置尿管 床邊放置氣管切開包 心理支持（患者及家屬） 體位

10、與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位），指導(dǎo)頸部活動(dòng) 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6天（術(shù)后第1-2天）住院第5-8天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管 檢查手術(shù)切口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予

11、相關(guān)特殊檢查 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見昨天醫(yī)囑） 甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 半流 拔除頸部引流管接袋并記量 化痰藥 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持 切口換藥并拔除引流 拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見左列） 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持 并發(fā)癥處理（必要時(shí)） 預(yù)約切口拆線出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 體位：指導(dǎo)患者下

12、床活動(dòng)及頸部活動(dòng) 觀察患者病情變化 指導(dǎo)飲食 遵醫(yī)囑拔除尿管 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 心理支持 體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng) 指導(dǎo)飲食 協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理 出院指導(dǎo) 辦理出院手續(xù) 復(fù)診時(shí)間 作息、飲食、活動(dòng) 服藥指導(dǎo) 清潔衛(wèi)生 疾病知識(shí)病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名下面為附送畢業(yè)論文致謝詞范文！不需要的可以編輯刪除！謝謝！畢業(yè)論文致謝詞 我的畢業(yè)論文是在韋xx老師的精心指導(dǎo)和大力支持下完成的，他淵博的知識(shí)開闊的視野給了我深深的啟迪，論文凝聚著他的血汗，他以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和敬業(yè)精神深深的感染了我對(duì)我的工作學(xué)習(xí)產(chǎn)生了深淵的影響，在此我向他

13、表示衷心的謝意 這三年來(lái)感謝廣西工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院汽車工程系的老師對(duì)我專業(yè)思維及專業(yè)技能的培養(yǎng)，他們?cè)趯W(xué)業(yè)上的心細(xì)指導(dǎo)為我工作和繼續(xù)學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)，在這里我要像諸位老師深深的鞠上一躬!特別是我的班主任吳廷川老師，雖然他不是我的專業(yè)老師，但是在這三年來(lái)，在思想以及生活上給予我鼓舞與關(guān)懷讓我走出了很多失落的時(shí)候，“明師之恩，誠(chéng)為過(guò)于天地，重于父母”，對(duì)吳老師的感激之情我無(wú)法用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)，在此向吳老師致以最崇高的敬意和最真誠(chéng)的謝意! 感謝這三年來(lái)我的朋友以及汽修0932班的四十多位同學(xué)對(duì)我的學(xué)習(xí)，生活和工作的支持和關(guān)心。三年來(lái)我們真心相待，和睦共處，不是兄弟勝是兄弟!正是一路上有你們我的求學(xué)生涯

14、才不會(huì)感到孤獨(dú)，馬上就要各奔前程了，希望（，請(qǐng)保留此標(biāo)記。）你們有好的前途，失敗不要灰心，你的背后還有汽修0932班這個(gè)大家庭! 最后我要感謝我的父母，你們生我養(yǎng)我，縱有三世也無(wú)法回報(bào)你們，要離開你們出去工作了，我在心里默默的祝福你們平安健康，我不會(huì)讓你們失望的，會(huì)好好工作回報(bào)社會(huì)的。 致謝詞2 在本次論文設(shè)計(jì)過(guò)程中，感謝我的學(xué)校，給了我學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，在學(xué)習(xí)中，老師從選題指導(dǎo)、論文框架到細(xì)節(jié)修改，都給予了細(xì)致的指導(dǎo)，提出了很多寶貴的意見與建議，老師以其嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的治學(xué)態(tài)度、高度的敬業(yè)精神、兢兢業(yè)業(yè)、孜孜以求的工作作風(fēng)和大膽創(chuàng)新的進(jìn)取精神對(duì)我產(chǎn)生重要影響。他淵博的知識(shí)、開闊的視野和敏銳的思維給了我深深的啟迪。這篇論文是在老師的精心指導(dǎo)和大力支持下才完成的 感謝所有授我以業(yè)的老師，沒有這些年知識(shí)的積淀，我沒有這么大的動(dòng)力和信心完成這篇論文。感恩之余，誠(chéng)懇地請(qǐng)各位老師對(duì)我的論文多加批評(píng)指正，使我及時(shí)完善論文的不足之處。 謹(jǐn)以此致謝最后，我要向百忙之中抽時(shí)間對(duì)本文進(jìn)行審閱的各位老師表示衷心的感謝。開學(xué)自我介紹范文：首先，我想說(shuō)“榮幸”，因?yàn)槊ＣＨ撕Ｓ刹幌嘧R(shí)到相識(shí)實(shí)在是人生一大幸事，更希望能在三年的學(xué)習(xí)生活中能夠與大家成為好