邁瑞-呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置[醫(yī)學(xué)技術(shù)]

1、Mindray Confidential 呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置 PMLS市場部 陳俊 1應(yīng)用分析 Mindray Confidential 2 l 機(jī)械通氣的過程機(jī)械通氣的過程 l 呼吸模式介紹呼吸模式介紹 l 參數(shù)設(shè)置的基本原則參數(shù)設(shè)置的基本原則 Mindray Confidential 3 機(jī)械通氣的過程 時(shí)間 壓力 A觸發(fā) B吸氣過程 C吸呼切換 D呼氣過程 Mindray Confidential 4 機(jī)械通氣的過程 觸發(fā) 吸氣 過程 吸呼 切換 呼氣 過程 開始送氣 送氣過程 結(jié)束送氣 呼氣 Mindray Confidential 5 觸發(fā) l 呼吸機(jī)自

2、動(dòng)觸發(fā) l 病人觸發(fā) 時(shí)間 壓 力 Mindray Confidential 6 觸發(fā) 機(jī)器自動(dòng)觸發(fā)：病人無自主呼吸或 無力觸發(fā) 如：設(shè)置呼吸頻率為10次/min，病人無觸發(fā)，呼吸機(jī)將每6秒送氣一次 時(shí)間 壓 力 Mindray Confidential 7 觸發(fā) 病人觸發(fā)：病人吸氣引起管路壓力下降或 流量發(fā)生變化 n 壓力觸發(fā) n 流量觸發(fā) Mindray Confidential 8 l 壓力觸發(fā)：病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機(jī)檢測(cè)到此 壓力變化而起動(dòng)送氣，從而完成同步吸氣。 壓力 t t 病人觸發(fā)壓力觸發(fā) 時(shí)間 壓 力 PEEP 觸發(fā)靈敏度 Mindray Confidential 9

3、 l 流量觸發(fā)：在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機(jī)檢測(cè)呼吸回 路中入口和出口兩端的氣流流速，當(dāng)兩端氣流流速差值達(dá)預(yù)定水平時(shí)即 觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓力觸發(fā)敏感。 基礎(chǔ)氣流 病人觸發(fā)流量觸發(fā) Mindray Confidential 10 吸氣過程 l 呼吸機(jī)輸出的不是多少壓力、多少容量，而是多大流速的氣體 l 隨著氣體進(jìn)入呼吸回路及病人肺部，產(chǎn)生一定容量及壓力 l 以容量為目標(biāo)（潮氣量恒定，容量控制VCV） l 以壓力為目標(biāo)（吸氣壓力恒定，壓力控制PCV或壓力支持 PSV） 時(shí)間 壓 力 Mindray Confidential 11 吸呼切換 l 容量控制VCV：容量切換 l 輸送的氣

4、體容量達(dá)到設(shè)置的潮氣量時(shí)切換或吸氣平臺(tái)后切換 流 速 0 壓 力 0 Mindray Confidential 12 吸呼切換 l 壓力控制PCV：時(shí)間切換 l 送氣時(shí)間達(dá)到設(shè)置的吸氣時(shí)間時(shí)切換，即壓力上升時(shí)間加上壓 力維持時(shí)間等于吸氣時(shí)間時(shí)切換 時(shí)間 壓 力 流 速 時(shí)間 0 吸氣時(shí)間 Mindray Confidential 13 吸呼切換 l 壓力支持PSV：流速切換 l 呼氣靈敏度：流速下降至峰值流速的百分比時(shí)切換 時(shí)間 壓 力 流 速 時(shí)間 0 呼氣靈敏度 Mindray Confidential 14 呼氣過程 呼氣末正壓(PEEP)： n在正壓通氣過程中，給予一個(gè)呼氣相的氣道正壓

5、，使 氣道壓力0，此氣道正壓稱為呼氣末正壓。 n維持氣道和肺泡的開放或擴(kuò)張狀態(tài) PEEP 時(shí)間 壓 力 Mindray Confidential 15 指令通氣與自主呼吸 l 指令通氣 l患者無自主呼吸 l 觸發(fā)、吸氣過程、切換均由呼吸機(jī)決定 l患者有自主呼吸 l 觸發(fā)由患者進(jìn)行，吸氣過程、切換由呼吸機(jī)決定 l 自主呼吸 l觸發(fā)、吸氣過程、切換由患者決定 Mindray Confidential 16 指令通氣 Mindray Confidential 17 自主呼吸 Mindray Confidential 18 l 機(jī)械通氣的過程機(jī)械通氣的過程 l 呼吸模式介紹呼吸模式介紹 l 參數(shù)設(shè)置的

6、基本原則參數(shù)設(shè)置的基本原則 Mindray Confidential 19 呼吸模式介紹 l 呼吸模式 l 輔助/控制通氣(V-A/C, P-A/C)（指令通氣） l 同步間歇指令通氣(V-SIMV , P-SIMV)（指令通氣+自主呼吸） l 自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸） l 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC, PRVC-SIMV） l 雙相氣道正壓通氣（DuoLevel） l 氣道壓力釋放通氣（APRV） Mindray Confidential 20 輔助/控制通氣(A/C) Mindray Confidential 21 控制通氣(Control) l 病人無自主呼吸時(shí)，呼吸

7、機(jī)按預(yù)置好的參數(shù)對(duì)病人進(jìn)行控制通氣。 l觸發(fā)、吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制 時(shí)間 壓 力 Mindray Confidential 22 輔助通氣(Assist) l 病人有自主呼吸時(shí)，病人觸發(fā)后呼吸機(jī)給予輔助通氣 l病人觸發(fā)，吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制 時(shí)間 壓 力 Mindray Confidential 23 輔助/控制通氣(A/C) l Control Assist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換 l 病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist l 如無自主呼吸或不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸 機(jī)(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。 時(shí)間 壓 力 A C Mindray Confidential 24 輔助/控制

8、通氣(A/C) l 應(yīng)用于需通氣輔助較高的病人 l 安全，病人呼吸做功較少 l 容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮 Mindray Confidential 25 輔助/控制通氣(A/C) 容量控制 (V-A/C, VCV) 輔助/控制通氣 (A/C) 壓力控制 (P-A/C, PCV) Mindray Confidential 26 容量控制 (V-A/C) l 呼吸機(jī)提供恒定的潮氣量給病人通氣，而 氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化 而變化。 n優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量 n缺點(diǎn)：當(dāng)哮喘、 ARDS 、肺不張等如潮氣量保持恒 定，則通氣壓力將升高，可能造成氣壓傷。在使用定 容呼吸模式時(shí)應(yīng)特別注意氣壓傷

9、的問題。 Mindray Confidential 27 壓力控制 (P-A/C) l 呼吸機(jī)提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而 病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而 變化。 n優(yōu)點(diǎn)：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好 n缺點(diǎn)：當(dāng)哮喘 、ARDS、肺不張等潮氣量必然下降，即 不能保證潮氣量的恒定。故使用定壓模式過程中要特別注 意潮氣量的監(jiān)測(cè)。 Mindray Confidential 28 自主呼吸(CPAP/PSV) Mindray Confidential 29 自主呼吸(CPAP/PSV) 由病人觸發(fā) 病人在一定程度上可控制吸氣過程和切換 （潮氣量、吸氣時(shí)間） 時(shí)間 壓 力 流 速 時(shí)間 0 呼氣

10、靈敏度 Mindray Confidential 30 自主呼吸(CPAP/PSV) l應(yīng)用于自主呼吸能力較好，需要輔助較小的病人 l通常作為撤機(jī)前的模式或鍛煉自主呼吸 l病人更舒適、人機(jī)同步性更好 l鍛煉自主呼吸，避免呼吸機(jī)依賴 l需病人自主做功較多，容易引起呼吸肌疲勞 Mindray Confidential 31 自主呼吸(CPAP/PSV) 持續(xù)氣道正壓 (CPAP) 自主呼吸 壓力支持 (PSV) Mindray Confidential 32 壓力支持 (PSV) l 病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后得到一定水平的壓力支持 時(shí)間 壓 力 流 速 時(shí)間 0 呼氣靈敏度 Mindray Confi

11、dential 33 壓力支持 (PSV) l 優(yōu)點(diǎn) l能有效地幫助病人克服人工氣道產(chǎn)生的阻力，減少呼 吸做功，防止呼吸肌疲勞 l 缺點(diǎn) l病人無自主觸發(fā)時(shí)無通氣，可引起窒息 l需根據(jù)病人病情調(diào)整支持水平 l回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼 吸機(jī)就不能切換到呼氣相 Mindray Confidential 34 窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換 (Apnea Ventilation) l 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間 l 如果這個(gè)時(shí)間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時(shí)間，窒息通氣開 始按照預(yù)設(shè)值工作 l 當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動(dòng)停止， 按原模式通氣 Mi

12、ndray Confidential 35 同步間歇指令通氣(SIMV) Mindray Confidential 36 同步間歇指令通氣(SIMV) A/C+自主呼吸 時(shí)間 壓 力 Mindray Confidential 37 SIMV原理 l 每個(gè)呼吸周期分為 l同步窗 l自主呼吸窗 同步窗自主呼吸窗 Mindray Confidential 38 SIMV原理 l 在同步窗內(nèi)病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一次輔助通氣A，之后進(jìn)入自主呼吸窗， 病人任意自主呼吸 l 在同步窗內(nèi)病人無觸發(fā)，同步窗結(jié)束后呼吸機(jī)給予一次控制通氣C，之后進(jìn) 入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸 同步窗自主呼吸窗同步窗 同步窗內(nèi)

13、有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A同步窗內(nèi)無觸發(fā)，給予一次控制通氣C 自主呼吸 Mindray Confidential 39 l應(yīng)用于需要一定輔助但未能撤機(jī)的病人 l相對(duì)A/C模式，人機(jī)同步性有所改善 l保證最低通氣量 l可以鍛煉自主呼吸肌 lA/C部分設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致通氣不足 同步間歇指令通氣(SIMV) Mindray Confidential 40 呼吸機(jī)的基本模式 呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式 輔助/控制通氣A/C 容量控制V-A/C 壓力控制P-A/C 同步間歇指令通氣SIMV V-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP) P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP) 自主呼吸 持續(xù)

14、氣道正壓CPAP 壓力支持PSV Mindray Confidential 41 雙相氣道正壓通氣DuoLevel Mindray Confidential 42 l 在呼吸周期間呼吸器產(chǎn)生兩種不同水平的PEEP（CPAP），其 時(shí)間、壓力各自調(diào)節(jié)，病人可以在兩個(gè)水平PEEP（CPAP）上 自主呼吸。 l 它是自主呼吸、時(shí)間調(diào)節(jié)、壓力控制為其特征的一種通氣模式。 Mindray Confidential 43 l DuoLevel屬定壓型通氣模式，有高壓水平和低壓水平 兩個(gè)壓力，其兩個(gè)水平壓力調(diào)節(jié)互不影響；高壓時(shí)間 和低壓時(shí)間分別設(shè)好后呼吸頻率自動(dòng)確定。 Mindray Confidentia

15、l 44 DuoLevel的特點(diǎn) Mindray Confidential 45 包含多種通氣模式 l無自主呼吸時(shí)：高壓時(shí)間低壓時(shí)間，為IRV（反比 通氣）。 Mindray Confidential 46 l自主呼吸只出現(xiàn)在低壓水平時(shí)，為SIMV Mindray Confidential 47 l呼氣時(shí)間很短，自主呼吸只出現(xiàn)在高壓水平 時(shí)，類似APRV（氣道壓力釋放通氣模式） P T Mindray Confidential 48 l自主呼吸同時(shí)出現(xiàn)在高壓水平和低壓水平，為 經(jīng)典的DuoLevel，或稱BIPAP Mindray Confidential 49 l當(dāng)高壓水平=低壓水平時(shí)，為C

16、PAP Mindray Confidential 50 DuoLevel的優(yōu)勢(shì) Mindray Confidential 51 l PCV 的局限性 n呼氣有一定阻力 n吸氣時(shí)間設(shè)定過長會(huì)引起不同步 l DuoLevel在任何輔助通氣下都允許病人自主呼吸 n人機(jī)更加同步 n為自主呼吸提供更多支持 n呼吸監(jiān)測(cè)更完善 Mindray Confidential 52 l 減少鎮(zhèn)靜劑的使用 This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients Mindray Confidential 53 如何應(yīng)用DuoLevel Mindray

17、 Confidential 54 常比通氣 氣道壓力釋放通氣（APRV） P T Mindray Confidential 55 l 參數(shù)調(diào)節(jié) l 增加平均氣道壓是改善氧合的重要方法 l增加高壓水平 l增加低壓水平 l延長高壓時(shí)間 l 增加高壓水平與低壓水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之 ，改善呼堿 l 氧合進(jìn)一步惡化時(shí) ，可嘗試反比通氣 Mindray Confidential 56 什么是APRV Mindray Confidential 57 l APRV （氣道壓力釋放通氣）很好地利用了一個(gè)瞬間呼氣實(shí)現(xiàn)壓力釋放 l 通氣時(shí)低壓時(shí)間極短 l APRV 也是一種反比通氣 Mindray

18、Confidential 58 APRV的優(yōu)勢(shì) Mindray Confidential 59 APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine output Critical Care 2001; 5: 221- 226 Mindray Confidential 60 APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15) M Halfer, R Li

19、n et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46 Mindray Confidential 61 臨床優(yōu)勢(shì)總結(jié) l 能在較低PIP情況下有效的進(jìn)行氣體交換，但不增加MAP l 允許自主呼吸患者較舒適 l 在高低拐點(diǎn)加強(qiáng)通氣效果 Mindray Confidential 62 APRV的應(yīng)用 Mindray Confidential 63 Mindray Confidential 64 Mindray Confidential 65 Mindray Confidential 66 哪些患者不適合采用 APRV l 氣道阻力增高的病人 l 無法在2秒內(nèi)排

20、空肺的病人 l 哮喘及 COPD 病人 Mindray Confidential 67 l 機(jī)械通氣的過程機(jī)械通氣的過程 l 呼吸模式介紹呼吸模式介紹 l 參數(shù)設(shè)置的基本原則參數(shù)設(shè)置的基本原則 Mindray Confidential 68 參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的主要原則 l 有效：維持基本通氣和氧合 l 安全：避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 l 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(ALI) l 循環(huán)抑制等 l 舒適：提高人機(jī)協(xié)調(diào)性 Mindray Confidential 69 參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié) （建議值） Mindray Confidential 70 呼吸頻率 病人類型病人類型建議值建議值 成人1220次/min

21、兒童2030次/min 新生兒3050次/min 對(duì)于COPD患者，常設(shè)置較慢頻率，有利于改善氣體陷閉 對(duì)于ARDS患者，常使用較快頻率、較小潮氣量，有利于避免氣壓傷 CO2潴留，可通過提高呼吸頻率改善；但頻率過快會(huì)導(dǎo)致呼氣時(shí)間 不足，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP Mindray Confidential 71 l 呼氣時(shí)間不足，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP 流 速 時(shí)間 0 Mindray Confidential 72 潮氣量（VT） l 由理想體重IBW決定 l 通常設(shè)置68ml/kg l 監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，使平臺(tái)壓30cmH2O l 避免肺過度膨脹(容積傷) Mindray Confidential 73 l

22、成人一般設(shè)置4060 L/min l 作用 l滿足病人吸氣期的通氣需求 l調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間 l 注意監(jiān)測(cè) l氣道峰壓 l吸氣/呼氣時(shí)間 l病人主觀感受 l人機(jī)協(xié)調(diào)性 峰值流速 Mindray Confidential 74 l 流速不足 峰值流速 壓 力 0 時(shí)間 Mindray Confidential 75 l 流速過大 峰值流速 壓 力 0 時(shí)間 Mindray Confidential 76 l 吸氣暫停的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻 分布 l 根據(jù)病人情況設(shè)定，建議10%，一般不 超過20% 吸氣暫停 Mindray Confidential 77 l根據(jù)潮氣量及呼吸頻率設(shè)置和調(diào)節(jié) l評(píng)

23、估 l氣道壓力 l血?dú)庵笜?biāo) l氧飽和度 l胸廓活動(dòng)度 吸氣壓力 Mindray Confidential 78 l 吸氣時(shí)間 l成人0.81.2 s lCOPD可適當(dāng)延長呼氣時(shí)間 lARDS可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間 l兒童0.61s l新生兒0.30.6s l 吸呼比 l參考值：1:1.51:2 吸氣時(shí)間 Mindray Confidential 79 l 延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓 l改善氧合 l實(shí)施反比通氣 l監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓 l 縮短吸氣時(shí)間，延長呼氣時(shí)間 l減輕氣體陷閉 吸氣時(shí)間 Mindray Confidential 80 l 吸氣時(shí)間評(píng)估 吸氣時(shí)間 流 速 時(shí)間 0 吸氣時(shí)間合適吸氣時(shí)間過

24、長吸氣時(shí)間過短 Mindray Confidential 81 l 從基線壓上升到設(shè)置壓力的時(shí)間 l 建議設(shè)置默認(rèn)值0.2 l 自主吸氣較強(qiáng)可適當(dāng)縮短 壓力上升時(shí)間 Mindray Confidential 82 壓力支持 l 58cmH2O可克服人工氣道阻力 l 若病人需要額外輔助，需適當(dāng)增加壓力支持 l 評(píng)估 l潮氣量 l呼吸頻率 l有無呼吸困難 Mindray Confidential 83 l PSV時(shí)流速下降至峰值流速的 百分比時(shí)切換為呼氣 時(shí)間 壓 力 流 速 時(shí)間 0 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 84 l呼氣觸發(fā)對(duì)吸氣時(shí)間的影響 吸氣峰流量吸氣峰流量 25

25、% 15% 45% TI 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 85 l 一般設(shè)置25% l COPD可適當(dāng)增大 l ARDS可適當(dāng)減小 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 86 l 呼氣觸發(fā)在COPD患者中的設(shè)置 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 87 l 呼氣觸發(fā)對(duì)呼吸形式和人機(jī)協(xié)調(diào)性的影響 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 88 l 呼氣觸發(fā)對(duì)吸氣做功的影響 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 89 l 呼氣觸發(fā)在COPD患者中的設(shè)置 l適當(dāng)增大 l 改善人機(jī)協(xié)調(diào) l 降低PEEPi l 降低呼吸觸發(fā)做功

26、呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 90 l 呼氣觸發(fā)在ALI/ARDS患者中的設(shè)置 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 91 l 呼氣觸發(fā)對(duì)呼吸形式的影響 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 92 l 呼氣觸發(fā)對(duì)呼吸功的影響 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 93 l 呼氣觸發(fā)在ALI/ARDS患者中的設(shè)置 l適當(dāng)降低 l 改善呼吸形式 l 降低呼吸功 呼氣觸發(fā) Mindray Confidential 94 l 可自動(dòng)調(diào)節(jié)-AUTO l 通過圖形識(shí)別技術(shù)進(jìn)行調(diào)整 呼氣靈敏度-IntelliCycle技術(shù) Mindray Co

27、nfidential 95 觸發(fā)靈敏度 l 壓力觸發(fā) l 成人-0.5-2 cmH2O l 流量觸發(fā) l 成人13 L/min l 兒童12 L/min l 新生兒0.51 L/min l 通常選擇流量觸發(fā)，觸發(fā)做功更小，響應(yīng)速度更快 l 觸發(fā)靈敏度越小，越容易觸發(fā)，但容易引起誤觸發(fā) Mindray Confidential 96 觸發(fā)靈敏度 l 流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較 l 響應(yīng)速度更快 l 降低病人觸發(fā)做功 Mindray Confidential 97 呼氣末正壓PEEP l 呼氣末正壓PEEP l呼氣末肺泡壓大于0 l實(shí)際上PEEP在整個(gè)呼吸周期皆存在 l使呼吸周期的基線上抬，影響峰壓、

28、平臺(tái)壓和平均氣 道壓 Mindray Confidential 98 呼氣末正壓的生理學(xué)意義 l 無氣道陷閉的肺組織，如ARDS l 增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡 l 改善通氣血流比 l 增加肺順應(yīng)性 l 減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 Mindray Confidential 99 呼氣末正壓的生理學(xué)意義 l 氣道陷閉的肺組織，如COPD l 改善吸氣觸發(fā)做功 Mindray Confidential 100 呼氣末正壓(PEEP) l 一般設(shè)置35cmH2O l 根據(jù)病人個(gè)體情況設(shè)置 l COPD一般設(shè)置內(nèi)源性PEEP的5075 l ARDS最佳PEEP設(shè)置 lFiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗(yàn)法） l最佳氧合法 lP-V曲線法 l最佳順應(yīng)性法等等 Mindray Confidential 101 COPDPEEP的選擇 l 直接測(cè)量PEEPi，5075 PEEPi作為PEEP水平的選擇標(biāo)準(zhǔn)， 一般不超過80% l 逐漸提高PEEP水平，通過觀察機(jī)械通氣因變量的變化，確定最佳 PEEP水平 l 在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺(tái)壓不變或略有降低，達(dá) 一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP l 在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加