醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核標(biāo)準(zhǔn)

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房考核標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理人力配備與管理二、病房護(hù)理服務(wù)三、護(hù)理質(zhì)量管理四、護(hù)理質(zhì)量控制五、支持系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)基本要求標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)分一、護(hù)理人力配備與管理301護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格1-1嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。1-2按照各級各類護(hù)理人員任職資格條件上崗。1-1-1護(hù)理人員須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書經(jīng)注冊后方可上崗，護(hù)理部有登記。1-1-3對專業(yè)性較強的護(hù)理崗位急診（如icu等），應(yīng)符合相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、程序與管理機制。1-1-4護(hù)理員須經(jīng)行政部門指定的病房統(tǒng)一培訓(xùn)后方可持證上崗。102-1-2護(hù)理員的配備，普通病房床位與護(hù)理員比例為1：0.1-0.2；重癥監(jiān)護(hù)單元為1：0.3-

2、0.5；其他崗位可根據(jù)需要適當(dāng)配備。53護(hù)理人員結(jié)構(gòu)3-1護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，各級護(hù)理人員職稱比例合理。3-2-2各班次護(hù)理人員合理分工，分層使用、責(zé)任到人，根據(jù)病人的需要及時調(diào)整人力及班次。54護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)4-1護(hù)理人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。4-2護(hù)理人員運用護(hù)理程序護(hù)理病人。4-3護(hù)理人員專業(yè)知識扎實及技能嫻熟。4-1-1病房有護(hù)理人員三基培訓(xùn)計劃，落實到位，定期考試考核并有記錄。4-2-2護(hù)理人員能運用護(hù)理程序護(hù)理病人，護(hù)理措施、健康教育落實到位。4-3-3護(hù)理人員熟練掌握本專業(yè)的有關(guān)知識，并運用于實踐，專業(yè)技術(shù)操作熟練。10二、臨床護(hù)理服務(wù)40護(hù)士行為1-1儀表和服務(wù)

3、1-1-1儀表端莊、著裝規(guī)范，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如手機、小靈通等）。1-1-3注重溝通禮儀，耐心答詢。1-1-4做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。51-2-2不談?wù)摬∪说碾[私。1-2-3暴露病人的操作需有遮擋。52-1-2門診護(hù)士微笑迎接，主動詢問需要，及時、準(zhǔn)確、分診，引導(dǎo)病人至就診病房，并維持良好的就診秩序。2-1-3新病人入院時，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。2-1-4分管護(hù)士在10分鐘之內(nèi)至床前主動自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器及床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士站、醫(yī)生辦、開水房、洗

4、漱間、廁所等具體位置。2-1-5護(hù)士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹并了解病人需求。2-1-6病人、家屬、來訪人員及探視人員到護(hù)士站，護(hù)士應(yīng)面帶微笑、主動詢問，并提供適當(dāng)幫助。2-1-7創(chuàng)新開展“六個一溫馨服務(wù)”。52-2耐心講解2-2-1護(hù)理人員實行“首問負(fù)責(zé)制”。2-2-2主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。2-2-3對病人提出的問題及時給予詳細(xì)的解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意。2-2-4為住院病人講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、病房有關(guān)規(guī)章制度、操作、檢查注意事項、疾病的康復(fù)知識、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。52-3細(xì)心觀察2-4-1分診護(hù)士及時

5、巡視，認(rèn)真觀察就醫(yī)病人病情變化，對危重、急癥病人及時通知醫(yī)生、安排就診。2-4-2護(hù)理人員及時、主動巡視病房，做到細(xì)心觀察病人的病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，做出處理，確保病人安全。52-4主動幫助2-6-1盡自己所能及為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。2-6-2門診護(hù)士主動為病提供幫助，老、幼、危重、特殊病人檢查及治療時須至少一名工作人員護(hù)送。2-6-3對行動不便、需做特殊檢查的病人，病房至少一名工作人員護(hù)送。2-6-4對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護(hù)理，主動關(guān)心病人的生活起居。2-6-5在院內(nèi)遇有行動不便病人主動提供幫助，乘

6、電梯時遇病人應(yīng)主動禮讓、幫病人搭乘。52-5親切送出2-7-1協(xié)助無家屬、行動不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。2-7-2出院病人由護(hù)士長或分管護(hù)士護(hù)送至電梯口或病房門口，目送其康復(fù)出院。52-6熱線訪問2-8-1護(hù)士長或分管護(hù)士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。2-8-2出院后半月內(nèi)由護(hù)士長或分管護(hù)士主動詢問病人的康復(fù)情況，病房建立熱線隨訪登記記錄。5三、護(hù)理質(zhì)量管理60環(huán)境質(zhì)量1-1以人為本的住院環(huán)境1-1-1病房環(huán)境舒適，病室安靜、安全、整潔、空氣新鮮、溫濕度適宜。1-1-3病人體位舒適、安全、符合治療、康復(fù)要求。1-1-4提供安全有效的防護(hù)措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。51

7、-2-2病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療和搶救的需要。1-2-3家屬和陪探人員管理有序。1-2-4洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。1-2-5醫(yī)用冰箱無私人用品，保存物品有標(biāo)記、藥品在有效期內(nèi)。1-2-6病房公共用品有消毒措施，垃圾箱應(yīng)及時清理，周圍保持干凈。52-1-2各種急救物品完好，分類保管，定期保養(yǎng)，及時維修，處于備用狀態(tài)。2-1-3常用器械消毒滅菌合格率100%。2-1-4加強一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費。2-1-5配備先進(jìn)的護(hù)理用具，如簡易監(jiān)護(hù)儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、氧儀、洗頭車。5技術(shù)質(zhì)量3-1護(hù)理技術(shù)

8、操作規(guī)范3-1-1制定實施護(hù)理基本標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理程序、技術(shù)規(guī)范等文件。病房的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理工作流程。3-3-3護(hù)理人員認(rèn)真做好各項護(hù)理工作，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理措施落實到位，嚴(yán)格晨晚間護(hù)理管理，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%；危重、特殊、大手術(shù)后病人做到“六潔四無”；及時口腔護(hù)理、鼻飼、吸痰、翻身拍背，并做好會陰及尿道口護(hù)理。3-1-4護(hù)理人員熟練技術(shù)操作，病房護(hù)理技術(shù)操作合格率100%，護(hù)理人員技術(shù)操作合格率100%。3-1-5執(zhí)行各項操作均需履行告知義務(wù)，并與病人保持有效的溝通。3-1-6每月以病房為單位進(jìn)行技術(shù)操作考核并有記錄；護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量控制技術(shù)操作組每月抽考；進(jìn)行技術(shù)操作年終

9、考核。53-2以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)制定護(hù)理服務(wù)計劃及明確的責(zé)任內(nèi)容、或按照護(hù)理程序（特護(hù)與一般護(hù)理）護(hù)理病人3-2-1了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責(zé)任醫(yī)生、初步醫(yī)學(xué)診斷等資料。3-2-2入院后的護(hù)理評估及觀察要點與病人實際相吻合。3-2-3熟悉病人治療方案及護(hù)理措施。3-2-4制定有針對性的健康教育內(nèi)容和康復(fù)計劃，使病人家屬了解所患疾病的相關(guān)知識、治療、檢查及手術(shù)前的注意事項，向病人及家屬了解護(hù)理人員開展健康教育的方式和效果（對病情恢復(fù)的指導(dǎo)作用）。53-3護(hù)理文書書寫準(zhǔn)確、客觀及連續(xù)（體溫單、手術(shù)記錄單、危重及一般護(hù)理記錄單）3-3-1病房嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部的護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)

10、范，并有培訓(xùn)記錄。3-3-2嚴(yán)格執(zhí)行山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范要求，護(hù)理記錄做到客觀真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映病人的病情變化。3-3-3各?？谱o(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)是有其專業(yè)特色，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化及護(hù)理情況。3-3-4病房對護(hù)理文書書寫質(zhì)量與記錄內(nèi)容應(yīng)有定期、不定期督查與整改的文字記錄。3-3-5不轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑。53-4對護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的問題，有集中研究和解決的動態(tài)記錄3-4-1病房有收集護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)問題的渠道與程序。3-4-2有定期與不定期研究和解決的動態(tài)記錄。對已經(jīng)研究和解決的問題有效果評價及改進(jìn)的措施和記錄。53-5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況3-5-1有護(hù)士長任組長的

11、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-5-2手術(shù)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感。3-5-3術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流和人文關(guān)懷，術(shù)后有評估，與病房有接交程序和記錄。3-5-4對查對制度、消毒隔離制度、手術(shù)室的管理制度等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。3-5-5敷料室、器械室、藥品室以及大型設(shè)備的使用和管理規(guī)范（查看三個月內(nèi)的記錄資料）。3-5-6考核巡回護(hù)士、器械護(hù)士的手術(shù)記錄，護(hù)士長管理和監(jiān)控記錄文件。3-5-7對術(shù)前器械的配置、術(shù)中的配合、應(yīng)急器具使用等方面有規(guī)范與程序的文件，并得到切實執(zhí)行。3-5-8對意外事件（如停電、停水、停氣等意

12、外情況）有應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士均知曉，并有定期演練。3-5-9建立臨床醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室工作的評價制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。3-5-10有一次性醫(yī)療用品管理制度，有索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存儲庫房。3-5-11有手術(shù)標(biāo)本管理的制度。103-6供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況3-6-1有護(hù)士長任組長的供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-6-2由污染到清潔的流程布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。3-6-3下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時滿足臨床需要。3-6-4壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗，有計量部門的定期監(jiān)測記錄，有工作運行記錄，無安全隱患。3-

13、6-5各崗位人員職責(zé)明確，制度健全。3-6-6有一次性醫(yī)療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存貯庫房。3-6-7有醫(yī)療廢物回收的管理制度運行機制，落實到位。3-6-8對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團(tuán)等意外事故有應(yīng)對措施，并得到貫徹落實。3-6-9應(yīng)有滅菌物品的質(zhì)量控制流程，有質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范，并得到切實執(zhí)行，有記錄。3-6-10建立臨床醫(yī)護(hù)人員對供應(yīng)室工作的評價制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。103-7效果評價3-7-1發(fā)放出院病人對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，病人滿意度99%。3-7-2提供安全有效的防護(hù)措施，病人住院期間無護(hù)理并發(fā)癥及意外發(fā)生。3-7-3環(huán)境舒適整潔，保持病人清潔，做

14、好皮膚及管道護(hù)理。3-7-4創(chuàng)造良好的休息環(huán)境促進(jìn)病人睡眠。3-7-5注意病人營養(yǎng)情況，做好飲食指導(dǎo)，必要時協(xié)助病人進(jìn)食。3-7-6指導(dǎo)幫助病人排泄。3-7-7指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高其自護(hù)能力。3-7-8健康教育貫穿于病人住院全過程。3-7-9了解病人心理狀態(tài)，給予心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3-7-10護(hù)士尊重病人，為病人提供良好的社會環(huán)境。5四、護(hù)理管理30分1護(hù)理質(zhì)量控制1-1病房制定年度目標(biāo)、工作規(guī)劃及評價標(biāo)準(zhǔn)。1-2加強護(hù)理質(zhì)量管理，完善護(hù)理質(zhì)量管理組織。1-3有護(hù)理質(zhì)量控制組織職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價指標(biāo)、檢查考核、評價反饋制度，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機制。1-4建立和完善病

15、房護(hù)理管理信息系統(tǒng)。1-5加強安全管理，有護(hù)理質(zhì)量安全管理流程，杜絕護(hù)理差錯事故的發(fā)生。1-6制定病房疾病護(hù)理常規(guī)及各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程1-7制定各級護(hù)理人員崗位職責(zé)、班次護(hù)理人員的工作流程。1-1-1目標(biāo)明確，計劃切實可行，評價標(biāo)準(zhǔn)符合實際。1-2-2成立以病房護(hù)士長為核心的質(zhì)量控制體系，由病房護(hù)士長、護(hù)理骨干擔(dān)任負(fù)責(zé)人。1-3-3各級質(zhì)控組織職責(zé)明確、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)切實可行、評價指標(biāo)具體、制度健全、符合實際，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果顯著，均有文字性備案材料。1-4-4對護(hù)理資料進(jìn)行動態(tài)分析與評價，努力實現(xiàn)信息數(shù)字化管理。1-5-5有安全管理制度和護(hù)理差錯事故登記報告制度和預(yù)防差錯事故發(fā)生的措施，并落實到

16、位。1-6-6護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理常規(guī)，熟練掌握各項基礎(chǔ)、專科護(hù)理操作規(guī)程。1-7-7各級護(hù)理人員熟悉崗位職責(zé)和工作流程，并落實到位。153應(yīng)急事件管理3-1建立健全各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及實施措施。3-1-1病房對護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案有應(yīng)急程序、流程圖并有培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)、實戰(zhàn)演練、考試考核有記錄。五、支持系統(tǒng)建設(shè)401護(hù)理管理組織1-1制定護(hù)理人員崗位名錄、職責(zé)要求和配備數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。1-1-1按職務(wù)、護(hù)理崗位、技術(shù)職稱、班次劃分的各級各類護(hù)理人員職能明確，履行到位、執(zhí)行得力。52-1-2大處方藥送至病房。2-1-3晚夜間急救藥品送至病房。2-1-4輸液用藥根據(jù)醫(yī)囑及時送到病房。2-1-

17、5消毒液體及外用藥等定期補充送到病房。2-1-6定期由專人到病房補充備用藥品，滿足臨床需要。52-2各類物資主動及時送至病房2-2-1病人被服及時足量送到病房。2-2-2消耗性醫(yī)材、物品等定期補充送至病房。2-2-3常用辦公用品滿足病房工作要求。2-2-4能隨時提供急救物品及器材、并送至病房。2-2-5氧氣按需送到病房（中心供氧要保證供應(yīng)，無故障）。2-2-6各種無菌物品及時送至病房。52-3保證水、電、氣、儀器、設(shè)備等性能完好、正常使用2-3-1隨時提供熱水、開水。2-3-2保證水、電、氣安全使用。2-3-3定期下臨床檢查、維修、保養(yǎng)，保證儀器設(shè)備、設(shè)施功能良好。2-3-4接到急修電話，立即到現(xiàn)場維修。2-3-5接到維修電話，需在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場。42-4各種化驗、檢查程序滿足臨床需要，方便病人2-4-1有檢驗人員進(jìn)行血標(biāo)本采集。2-4-2檢驗部門集