淋巴瘤基礎(chǔ)知識[醫(yī)術(shù)材料]

1、北京寬厚醫(yī)藥科技有限公司 錄入員梁玉華寫 1 醫(yī)療事業(yè) 一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴 組織的惡性腫瘤 以實體瘤的形式生長于淋巴組 織豐富的組織器官中，最易受 累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、 脾及骨髓 主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫 大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及 瘙癢等全身癥狀 不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、 病理類型、對治療的反應(yīng)和預(yù) 后有很大的差異 2 醫(yī)療事業(yè) 1. 1.霍奇金霍奇金淋巴淋巴瘤瘤 2. 2.非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 3 醫(yī)療事業(yè) 套細胞淋巴瘤套細胞淋巴瘤 ：中年人多見，診斷時已處于 晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié) 節(jié) 邊緣帶淋巴瘤：邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身

2、 免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，幽門螺桿菌 性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤， 可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤 4 醫(yī)療事業(yè) 5 醫(yī)療事業(yè) 6 醫(yī)療事業(yè) 7 醫(yī)療事業(yè) 發(fā)病發(fā)病原因原因 霍奇金淋巴瘤至今病因不明，霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EBEB病毒的病因病毒的病因 研究最受關(guān)注，約研究最受關(guān)注，約50%50%患者的患者的RSRS細胞中可檢出細胞中可檢出 EBEB病毒基因組病毒基因組片段片段；已知已知具有免疫缺陷和自具有免疫缺陷和自 身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的發(fā)病危險身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的發(fā)病危險增增 加加；單單合子孿生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的合子孿生子霍奇金淋巴瘤患者

3、其同胞的 發(fā)病危險增加發(fā)病危險增加9999倍，可能是由于對病因存在相倍，可能是由于對病因存在相 同的遺傳易感性和同的遺傳易感性和( (或或) )相同的免疫相同的免疫異常異常；其他；其他 因素。因素。 8 醫(yī)療事業(yè) 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大是霍奇金淋巴 瘤最常見的臨床表現(xiàn)。淋 巴結(jié)腫大常呈無痛性、進 行性腫大。淋巴結(jié)腫大可 以壓迫鄰近器官組織造成 功能障礙和相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 如一側(cè)肢體水腫、胸腹水、 少尿等。 淋巴結(jié)外淋巴結(jié)外器官受累器官受累，常見 部位是小腸、胃和咽淋巴 環(huán)。可累及神經(jīng)系統(tǒng)造成 截癱、累及骨骼出現(xiàn)病理 性骨折，可侵犯骨髓、乳 腺、甲狀腺等。 9 醫(yī)療事業(yè) 全身全身癥狀（癥狀（B B癥

4、狀）癥狀）表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦。 不同組織學(xué)類型的臨床不同組織學(xué)類型的臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 結(jié)節(jié)性淋巴細胞病變通常累及周圍淋巴結(jié)，初診時多 為早期局限性病變，期病程緩慢，預(yù)后好。晚期 期預(yù)后差。 結(jié)節(jié)硬化型表現(xiàn)縱膈及隔上其他部位淋巴結(jié)病變，預(yù) 后好。 混合細胞型臨床表現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)及脾病變，預(yù)后差。 淋巴細胞消減型多見于老年人及感染HIV者，常累及 腹腔淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，預(yù)后不良 10 醫(yī)療事業(yè) Ann Arbor系統(tǒng)雖然最初為霍奇金淋巴瘤設(shè)計， 但也常規(guī)應(yīng)用于非霍奇金氏淋巴瘤的臨床分期。 TNM分期系統(tǒng)對于原發(fā)皮膚的非霍奇金氏淋巴 瘤，皮膚T細胞淋巴瘤的TNM分期系統(tǒng)對指導(dǎo)治 療和預(yù)測預(yù)后更有價值

5、。 Lugano分期常用于原發(fā)胃腸淋巴瘤分期 Rai和Binet分期常用于慢性淋巴細胞白血病 （CLL）和小淋巴細胞淋巴瘤（SLL） 11 醫(yī)療事業(yè) Ann Arbor Ann Arbor 臨床分期臨床分期法法 期：期： 一一個淋巴結(jié)區(qū)個淋巴結(jié)區(qū)（I I）或單一器官（）或單一器官（IEIE）受累）受累 期：期： 橫膈同側(cè)兩個或橫膈同側(cè)兩個或更多淋巴結(jié)（更多淋巴結(jié)（）、）、 器官（器官（ E E） 期：膈上下（期：膈上下（）、伴脾（）、伴脾（ S S）、）、 器官（器官（EE）、脾器官（）、脾器官（ S E S E） 期：一個或多個器官組織彌漫性受累、期：一個或多個器官組織彌漫性受累、 播散性受

6、累播散性受累 12 醫(yī)療事業(yè) 分組分組： A A組：無全身癥狀組：無全身癥狀 B B組組：有全身癥狀，包括無感染原因的發(fā)熱：有全身癥狀，包括無感染原因的發(fā)熱（3838 以上，連續(xù)以上，連續(xù)3 3天以上）；天以上）； 體重減輕（體重減輕（6 6個月個月內(nèi)體重減內(nèi)體重減 輕輕10%10%以上）；盜汗（入睡后出汗）。以上）；盜汗（入睡后出汗）。 13 醫(yī)療事業(yè) 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤實驗室實驗室檢查檢查 1.血象示貧血多見于晚期患者。偶見溶血性貧 血，少數(shù)病例可出現(xiàn)中性粒細胞增多，合并 免疫性血小板減少性紫癜。全血細胞減少見 于進展期病例或淋巴細胞消減型患者。外周 血淋巴細胞減少(1.0109/L

7、)、血沉增快、 血清乳酸脫氫酶升高可作為病情監(jiān)測指標。 生化檢查可見高血鈣、高血糖等。 2.免疫學(xué)檢查提示本病存在細胞免疫缺陷，表 現(xiàn)遲發(fā)性皮膚免疫反應(yīng)低下，CD4+細胞減少。 14 醫(yī)療事業(yè) 附附：免疫性血免疫性血 小板減少性紫小板減少性紫 癜癜有什么癥狀？有什么癥狀？ 免疫性血小板減少性紫癜其免疫性血小板減少性紫癜其 癥狀是肝、脾腫大、腹水、癥狀是肝、脾腫大、腹水、 黃疸。外周血小板顯著減少，黃疸。外周血小板顯著減少， 骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙， 臨床臨床以皮膚黏膜或以皮膚黏膜或內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血 為主要表現(xiàn)，嚴重者可有其為主要表現(xiàn)，嚴重者可有其 它部位出血如鼻出血

8、它部位出血如鼻出血、牙齦、牙齦 滲滲血、婦女月經(jīng)量過多或嚴血、婦女月經(jīng)量過多或嚴 重吐血、咯血、便血、尿血重吐血、咯血、便血、尿血 等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本 病的致死病因。病的致死病因。 15 醫(yī)療事業(yè) 影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查 X線平 片 通?？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見不對稱結(jié)節(jié)影。通?？稍陔p側(cè)前、上縱隔內(nèi)見不對稱結(jié)節(jié)影。 CT 可顯示多發(fā)的軟組織腫塊，其內(nèi)無壞死、出血或囊性變，增強掃描后可顯示多發(fā)的軟組織腫塊，其內(nèi)無壞死、出血或囊性變，增強掃描后 強化。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。強化。腫大結(jié)節(jié)最終可導(dǎo)致明顯的占位效應(yīng)。 MR 可顯示低可顯示低T1WIT1WI信號和由

9、于水腫及炎癥導(dǎo)致的高信號和由于水腫及炎癥導(dǎo)致的高T2WIT2WI信號強度的均勻信號強度的均勻 信號腫塊。信號腫塊。T2WIT2WI低信號可幫助排除治療后復(fù)發(fā)的可能。低信號可幫助排除治療后復(fù)發(fā)的可能。 PET- CT 利用利用FDGFDG分布與分布與CTCT的結(jié)合可有效評估患者病變范圍和復(fù)發(fā)程度。在化療兩個療程后進的結(jié)合可有效評估患者病變范圍和復(fù)發(fā)程度。在化療兩個療程后進 行檢測是評價是否存在治療失敗高危因素和這類患者能否在強化治療中受益的重要依據(jù)。行檢測是評價是否存在治療失敗高危因素和這類患者能否在強化治療中受益的重要依據(jù)。 當疑有骨骼侵犯時檢查骨當疑有骨骼侵犯時檢查骨X X線片和骨掃描線片和

10、骨掃描 16 醫(yī)療事業(yè) 化療化療 淋巴瘤的化療就是應(yīng)用化學(xué)藥物來治療淋巴瘤，也就 是通過一定途徑，如靜脈注射、肌內(nèi)注射或口服接受 某種或幾種含有特殊化學(xué)成分的藥物以殺滅或抑制人 體內(nèi)的淋巴瘤細胞從而使淋巴瘤體積縮小或消失，淋 巴瘤所致的臨床癥狀緩解，延長病人生命，達到治療 的目的。 17 醫(yī)療事業(yè) 方案1（MOPP或COPP方案）：為經(jīng)典方案，即氮芥 （M）或環(huán)磷酰胺（C）+長春新堿（0）+甲基芐肼 （P）+強的松（P）, 在MOPP方案的基礎(chǔ)上加入第 五種藥物，如加博萊霉素成B-MOPP方案；加VP-16 成E-MOPP方案等，可提高5年生存率及完全緩解率。 方案2（ABVD方案）：即阿霉素

11、（A）+博萊霉素 （B）+長春新堿（V）+氮烯脒胺（D），ABVD方 案完全緩解率為62%，與MOPP方案無交叉耐藥。近 年推薦將MOPP與ABVD二方案交替應(yīng)用，療效較佳。 18 醫(yī)療事業(yè) 放射治療放射治療 某些類型的淋巴瘤早期可以單純放 療。放療還可用于化療后鞏固治療及 移植時輔助治療。 19 醫(yī)療事業(yè) 造血干細胞造血干細胞移植移植： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：551/31/3；腫物超過在；腫物超過在T5-6T5-6 胸內(nèi)徑的胸內(nèi)徑的35%35%；CTCT顯示任何腫物直徑顯示任何腫物直徑10cm10cm 2. 2.ESRESR（正常值附圖）（正常值附圖）50mm/1h50mm/1h 3. 3.超過三個

12、超過三個部位部位 4. 4.B B癥狀癥狀 5. 5.結(jié)外病變結(jié)外病變 23 醫(yī)療事業(yè) 魏氏法魏氏法 5050 50歲歲：男性男性 020mm/h020mm/h，女性，女性 030mm/h030mm/h; ; 85 85歲歲：男性男性 030mm/h030mm/h，女性，女性 042mm/h042mm/h; ; 兒童：兒童：010mm/h010mm/h。 24 醫(yī)療事業(yè) 目前采用目前采用IPSIPS來判斷進展期患者的預(yù)后：來判斷進展期患者的預(yù)后： 白蛋白白蛋白 40g/L40g/L 血紅蛋白血紅蛋白105g/L105g/L 男性男性 年齡年齡4545歲歲 期病變期病變 白細胞增多白細胞增多 1

13、5x106/L15x106/L 淋巴細胞減少淋巴細胞減少 少于少于0.6x106/L0.6x106/L或總數(shù)少于或總數(shù)少于8%8% 上述因素中每增加一項則上述因素中每增加一項則5 5年無進展生存率下降年無進展生存率下降 7%7%。總體生存率由?？傮w生存率由8484%下降下降至至4242%。 25 醫(yī)療事業(yè) 26 醫(yī)療事業(yè) 非霍奇金淋巴瘤病理分類（附圖）非霍奇金淋巴瘤病理分類（附圖） 27 醫(yī)療事業(yè) 28 醫(yī)療事業(yè) B B細胞細胞淋巴瘤分類的免疫表型及鑒別淋巴瘤分類的免疫表型及鑒別 29 醫(yī)療事業(yè) 30 醫(yī)療事業(yè) 31 醫(yī)療事業(yè) 32 醫(yī)療事業(yè) 33 醫(yī)療事業(yè) 病因病因 導(dǎo)致NHL發(fā)病率增高的原

14、因尚不明確，應(yīng)是多種 因素共同作用的結(jié)果 1. 1.免疫功能免疫功能異常：異常：不論是先天性或后天性免疫功 能失調(diào)均是相關(guān)因素。 2. 2.病毒病毒感染：感染：包括EB病毒、嗜人T淋巴細胞型病 毒、人皰疹病毒8型等 3. 3.細菌細菌感染：感染：目前已知NHL中的胃黏膜相關(guān)組織 淋巴瘤的發(fā)生90%以上與幽門螺桿菌感染有關(guān)。 4. 4.遺傳遺傳因素因素 5. 5.其他因素其他因素 34 醫(yī)療事業(yè) 1. 1.局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) l淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大是最常見、最經(jīng)典的臨床表現(xiàn)。特點為無 痛性、漸進性增大。部分淋巴結(jié)在迅速增大時會出現(xiàn) 局部的壓迫癥狀，伴有腫脹與疼痛感。淺表淋巴結(jié)腫 大在頸部、鎖骨上、

15、腋下部位多見。深部淋巴結(jié)腫大 在縱隔、腹膜后、腸系膜部位多見。受侵犯淋巴結(jié)部 位常表現(xiàn)為跳躍性的，無一定規(guī)律性。 l淋巴結(jié)外淋巴結(jié)外器官受累器官受累主要為胃腸道、皮膚、骨髓、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)等部位。在甲狀腺、骨骼、生殖系統(tǒng)、鼻腔 部等也是易侵犯的器官。淋巴結(jié)外器官受侵犯可以與 淋巴結(jié)共同存在，也可單獨存在。臨床表現(xiàn)復(fù)雜而多 樣性。 35 醫(yī)療事業(yè) l鼻腔病變鼻腔病變原發(fā)在鼻腔的淋巴瘤大多數(shù)是NHL。 病理類型主要是NHL中的鼻腔NK/T細胞淋巴 瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤。早期病變多局限在 一側(cè)鼻腔下鼻甲部位，表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、 局部黏膜潰瘍等。隨著疾病進展可侵犯對側(cè)鼻 腔或鄰近的組織和器官，表現(xiàn)

16、為耳鳴、聽力下 降、咽痛、聲嘶、面頰部腫脹等。腫瘤侵襲可 破壞骨質(zhì)造成鼻中隔、硬腭穿孔等相應(yīng)的癥狀。 36 醫(yī)療事業(yè) 2 2. .全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) l發(fā)熱發(fā)熱 l盜汗盜汗及及消瘦消瘦 l皮膚皮膚瘙癢和皮膚瘙癢和皮膚病變病變 l腹部腹部表現(xiàn)表現(xiàn) 腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)是最 常見病變部位，胃腸道則是最常見的結(jié) 外病變部位。 37 醫(yī)療事業(yè) Ann Arbor Ann Arbor 臨床分期臨床分期法法 期：期： 一一個淋巴結(jié)區(qū)個淋巴結(jié)區(qū)（I I）或單一器官（）或單一器官（IEIE）受累）受累 期：期： 橫膈同側(cè)兩個或橫膈同側(cè)兩個或更多淋巴結(jié)（更多淋巴結(jié)（）、）、 器官（器官（ E E） 期：膈上下（期

17、：膈上下（）、伴脾（）、伴脾（ S S）、）、 器官（器官（EE）、脾器官（）、脾器官（ S E S E） 期：一個或多個器官組織彌漫性受累、期：一個或多個器官組織彌漫性受累、 播散性受累播散性受累 38 醫(yī)療事業(yè) 分組分組： A A組：無全身癥狀組：無全身癥狀 B B組組：有全身癥狀，包括無感染原因的發(fā)熱：有全身癥狀，包括無感染原因的發(fā)熱（3838 以上，連續(xù)以上，連續(xù)3 3天以上）；天以上）； 體重減輕（體重減輕（6 6個月個月內(nèi)體重減內(nèi)體重減 輕輕10%10%以上）；盜汗（入睡后出汗）。以上）；盜汗（入睡后出汗）。 39 醫(yī)療事業(yè) LuganoLugano分期分期 I I期期 局限局限于

18、胃腸道（單發(fā)或多發(fā)非連續(xù)病灶于胃腸道（單發(fā)或多發(fā)非連續(xù)病灶） II II期期 侵侵及腹腔；及腹腔； a) a) II1 II1 累及累及局部淋巴結(jié)，局部淋巴結(jié)， b)b) II2 II2 累及累及遠處遠處淋巴結(jié)淋巴結(jié) IIEIIE期期 穿透穿透漿膜層，侵及鄰近器官或組織漿膜層，侵及鄰近器官或組織 IVIV期期 病變病變播散累及結(jié)外器官或同時侵及隔上淋巴結(jié)播散累及結(jié)外器官或同時侵及隔上淋巴結(jié) 40 醫(yī)療事業(yè) 分期及描述分期及描述危險度分級危險度分級 0期 淋巴細胞增多，外周血淋巴細 胞15*109/L，骨髓淋巴細胞40% I期 0期伴淋巴結(jié)腫大 II期 0-I期伴脾大、肝大或肝脾 大 III期

19、0-II期伴Hg110g/L或RBC壓 積33% IV期 0-III期伴血小板 100*109/L 低危 中危 中危 高危 高危 41 醫(yī)療事業(yè) BINETBINET分期分期 A期 少于3個累及區(qū)域 B期 3個或以上累及區(qū)域 C期 伴有貧血或/和血小板減少 42 醫(yī)療事業(yè) 43 醫(yī)療事業(yè) 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性檢查檢查 1.淺表腫大淋巴結(jié)直接穿刺；或在超聲、CT定位 引導(dǎo)下經(jīng)皮進行深部淋巴結(jié)及占位病變穿刺針 吸細胞獲取標本。此種方法價值存在一定的爭 議。 2.根據(jù)病變部位可在支氣管鏡、縱隔鏡、胃鏡、 結(jié)腸鏡等內(nèi)鏡輔助下取組織細胞標本。 3.各種手術(shù)方式獲取淋巴結(jié)或病變部位細胞標本。 4.骨髓穿刺和活檢。

20、 5.腰椎穿刺進行腦脊液細胞學(xué)檢查。 44 醫(yī)療事業(yè) 非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性檢查檢查 1.實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、血沉、乳酸 脫氫酶、2微球蛋白和肝腎功能等。 2.影像學(xué)檢查包括全身CT、磁共振、正電子發(fā) 射型斷層掃描技術(shù)（PET/CT）等。 45 醫(yī)療事業(yè) 其他其他：全身一般狀況評估性檢查。 以上諸多檢查手段中，以淋巴結(jié)活檢及影像學(xué)以上諸多檢查手段中，以淋巴結(jié)活檢及影像學(xué) 檢查的意義最大和最為常見檢查的意義最大和最為常見。 46 醫(yī)療事業(yè) 單藥化療方案 聯(lián)合化療方案 a)方案1（COP方案）：即環(huán)磷酰胺（C）+長春新 堿（0）+強的松（P），完全緩解率為39% 50%。 b)方案2（CAOP方

21、案）：即方案1加入阿霉素 （A），完全緩解率為67%。 c)方案3（M-BACOD方案）：即氨甲蝶呤（M）+ 爭光霉素（B）+阿糖胞苷（A）+環(huán)磷酰胺（C） +長春新堿（0）+地塞米松（D），完全緩解率 達80%。 47 醫(yī)療事業(yè) 放射治療放射治療 某些類型的淋巴瘤早期可以單純放 療。放療還可用于化療后鞏固治療及 移植時輔助治療。 48 醫(yī)療事業(yè) 造血干細胞造血干細胞移植移植： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：5555歲，重要器官功能無異常，中、歲，重要器官功能無異常，中、 高度惡性或緩解期短，難治易復(fù)發(fā)高度惡性或緩解期短，難治易復(fù)發(fā) 方式：方式： 自體骨髓移植自體骨髓移植 自體外周血干細胞移植自體外周血干細胞

22、移植 自身骨髓體外凈化自身骨髓體外凈化 異基因骨髓移植異基因骨髓移植 49 醫(yī)療事業(yè) 生物免疫生物免疫治療治療 干干 擾擾 素：素： 抗增殖及生長調(diào)節(jié)作用抗增殖及生長調(diào)節(jié)作用 復(fù)發(fā)、難治的低度惡性復(fù)發(fā)、難治的低度惡性NHLNHL應(yīng)用應(yīng)用 單克隆抗體：針對單克隆抗體：針對B B細胞細胞 有效率有效率5050 低度惡性、造血干細胞移植后病低度惡性、造血干細胞移植后病 人人應(yīng)用應(yīng)用 50 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)手術(shù) 僅僅用于活檢、脾原位淋巴瘤、脾亢用于活檢、脾原位淋巴瘤、脾亢 51 醫(yī)療事業(yè) 52 醫(yī)療事業(yè) FLIPIFLIPI（濾泡淋巴瘤國際濾泡淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)）預(yù)后指數(shù)） Nodal Areas（淋巴結(jié)受累區(qū)域）5 LDH（血清乳酸脫氫酶）水平正常 Age（年齡）60y Stage（臨床分期）- Hemoglobin（血紅蛋白）12g/dL FLIPI 評分： 0-1 低危組 2 中危組 3 高危組 53 醫(yī)療事業(yè) MIPI MIPI 套細胞淋巴瘤國際套細胞淋巴瘤國際預(yù)后預(yù)后指數(shù)指數(shù) 四四項指標總共項指標總共3+2+3+3=113+2+3+3=11 分分 低危：低危：0-30-3分分 中危：中危：4-54-5分分 高危：高危：6-116-11分分 54 醫(yī)療事業(yè) 淋巴瘤病人化療時常見的藥物淋巴瘤病人化療時常見的藥物反應(yīng)反應(yīng) 消化