抗血小板藥物和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

1、一 抗血小板治療的重要地位 二 阿司匹林與胃腸道損傷 三三 消化道出血高危人群的識(shí)別與處 理策略 四 總結(jié) 主要內(nèi)容 一. 抗血小板治療的重要地位 心血管疾病一級(jí)預(yù)防建議 人群藥物推薦級(jí)別 50歲以上可疑冠心病患者 已確診的冠心?。ò?年內(nèi)的 ACS、既往有PCI史、造影 冠脈狹窄50、或診斷有 心肌缺血證據(jù)等） 冠脈支架植入術(shù)后一年內(nèi) 低劑量阿司匹林 （75- 100mg/d） 低劑量阿司匹林（ 75-100mg/d ）或氯吡格雷（ 75mg/d） 低劑量阿司匹林（ 75-100mg/d ）和氯吡格雷（ 75mg/d） Grade 2B Grade 1A Grade 1B CHEST 20

2、12; 141(2)(Suppl):e637Se668S 冠心病基礎(chǔ)治療藥物： 受體阻斷劑 ACEI或ARB 他汀類藥物 抗血小板藥物抗血小板藥物 （如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制劑或 GPb/a受體拮抗劑等） 二. 阿司匹林與胃腸道損傷 1.阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系 Lanas A等2007年發(fā)表于Am J Gastroenterol研究結(jié) 果示： 雙聯(lián)抗血小板治療消化道出血較單純使用阿司匹林治療的風(fēng) 險(xiǎn)增加7倍 PCI術(shù)后患者發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)約為1 消化道出血的總體死亡率達(dá)到15 Trenk 2009年發(fā)表于Int J Clin Pharmacol Ther研究結(jié)果： l 即使阿

3、司匹林為50162 mg低劑量時(shí)，與對(duì)照組相比，消化 道的出血率仍然增加 l 單用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷相比較，二者的出血 風(fēng)險(xiǎn)均呈增加趨勢(shì) l 當(dāng)阿司匹林劑量200 mg時(shí)，在聯(lián)合氯吡咯雷的情況下，大 大增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系 PCI術(shù)后胃腸道出血總體發(fā)生率在 2%4%，患者無論單用還是雙抗使用阿 司匹林，上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是存在的， 而且聯(lián)合抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)更高 阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系 結(jié)論 2.阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián) 系 阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián)系 阿司匹林與氯吡格雷比較 阿司匹林氯吡格雷 不同點(diǎn) 副作用偏向于全身或局 部的損傷 對(duì)患

4、者血液灌注、胃粘膜的修 復(fù)的影響，可以使損傷進(jìn)一步 加劇，導(dǎo)致胃粘膜出血 相同點(diǎn) （1）常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、 嘔血及黑便等； （2）常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、消化道出血、 潰瘍甚至胃腸穿孔等； （3）潰瘍特點(diǎn)：服用抗血小板藥物史、老年女性多見、 多為無痛性（5080）、GU較DU更多見、易發(fā) 生出血或穿孔。 3.阿司匹林致消化道損傷相關(guān)因素 S藥物劑量 S患者的年齡 S既往有消化道潰瘍病史 S伴有幽門螺桿菌（Hp）感染 4. 消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防 消化道出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和 卒中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防出血與缺血可顯著 降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn) 未出血患者 2.

5、5% 出血事件顯著增加出血事件顯著增加3030天死亡風(fēng)險(xiǎn)天死亡風(fēng)險(xiǎn) (OASIS 注冊(cè)注冊(cè)/OASIS-2及及CURE) 消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容 S高齡、低體重、女性及基線Hb等 S伴隨疾?。耗I功能減退、貧血、腦血管 病、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥赶⑷夂蛺盒阅[ 瘤） S伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑 和服用非甾體抗炎藥 S患者的依從性 三三.消化道出血高危人群的 識(shí)別與處理策略 消化道出血高危人群 S年齡65歲 S有消化道潰瘍或出血病史且合并Hp感染 S聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療 S聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物 治療。 減少胃腸道出血分析步驟 ACCF/ACG/AHA 2008專家共識(shí)

6、J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17 抗血小板藥物消化道損傷的處理 1.停用抗血小板藥物： 低血栓風(fēng)險(xiǎn) 高血栓風(fēng)險(xiǎn)： ACS、植入裸 金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層 支架6個(gè)月內(nèi) 低出血風(fēng)險(xiǎn) (臨床表現(xiàn)僅為消化不良) 可不停用抗血小板藥物而給 予PPI 盡量避免完全停用抗血小板 藥物，必要時(shí)可先停用一種 抗血小板藥物。若已危及到 患者生命則可立即停用抗血 小板藥物，但停藥時(shí)間盡可 能短。 高出血風(fēng)險(xiǎn) 活動(dòng)性出血甚 至出血威脅生 命時(shí) 需停用抗血小板藥物直至出 血穩(wěn)定，同時(shí)給予PPI和(或) 內(nèi)鏡止血治療。然后重新開 始抗血小板治療，但需與PPI

7、 聯(lián)合用藥 聯(lián)合使用多種 抗血小板和抗 凝藥物 減少抗栓藥物的種類和劑量 抗血小板藥物消化道損傷的處理 2.關(guān)于替代治療： 對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不 建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該 給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療 目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能 夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作 為心血管病一級(jí)預(yù)防 SN Engl J Med. 2005, 20:233 SACCF/ACG/AHA 2008專家共識(shí) 氯吡格雷組對(duì)照阿司匹林聯(lián)合挨索美拉唑（氯吡格雷組對(duì)照阿司匹林聯(lián)合挨索美拉唑（20mg bid)組（組（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%13.4%) 抗血小板藥物消

8、化道損傷的處理 3.消化道損傷的治療： 應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI 是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首 選藥物。 4.Hp根除治療： 所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者建議 檢測(cè)并根除Hp 目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍 劑的四聯(lián)療法，療程1014天 抗血小板藥物消化道損傷的處理 四. 總結(jié) 總結(jié) 1. 阿司匹林和ADP受體拮抗劑均可加重消化道損 傷，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人要注意評(píng)估是否有必要服阿司 匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防 2. 對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩 查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治， 首選PPI（盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑） 總結(jié) 3.

9、雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù) 使用不超過6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI 4. PCI術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療存在出血風(fēng)險(xiǎn)，要做 好出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高度關(guān)注出血高危患者，預(yù)防為 主（PPI），對(duì)癥干預(yù)（局部處理） 5. 發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡 患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血 小板治療。 一. 抗血小板治療的重要地位 心血管疾病一級(jí)預(yù)防建議 人群藥物推薦級(jí)別 50歲以上可疑冠心病患者 已確診的冠心病（包括1年內(nèi)的 ACS、既往有PCI史、造影 冠脈狹窄50、或診斷有 心肌缺血證據(jù)等） 冠脈支架植入術(shù)后一年內(nèi) 低劑量阿司匹林 （75- 100m

10、g/d） 低劑量阿司匹林（ 75-100mg/d ）或氯吡格雷（ 75mg/d） 低劑量阿司匹林（ 75-100mg/d ）和氯吡格雷（ 75mg/d） Grade 2B Grade 1A Grade 1B CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S Trenk 2009年發(fā)表于Int J Clin Pharmacol Ther研究結(jié)果： l 即使阿司匹林為50162 mg低劑量時(shí)，與對(duì)照組相比，消化 道的出血率仍然增加 l 單用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷相比較，二者的出血 風(fēng)險(xiǎn)均呈增加趨勢(shì) l 當(dāng)阿司匹林劑量200 mg時(shí)，在聯(lián)合氯吡咯雷的情況下，大 大增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系 三三.消化道出血高危人群的 識(shí)別與處理策略 抗血小板藥物消化道損傷的處理 2.關(guān)于替代治療： 對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不 建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該 給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療 目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能 夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作 為心血管病一級(jí)預(yù)防 總結(jié) 3. 雙聯(lián)抗