健康風險評估表

1、日期：年 月曰健康風險評估調查表調查日期：口年月口調查員:請在正確的答案后面，打V。 1性別：男 女2. 出生日期：年月日3. 職業(yè)：農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員商業(yè)、服務人員國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人辦事人員和有關人員專業(yè)技術人員軍人其他勞動者在校學生未就業(yè)(11)家務(12)離退休人員4.文化程度未接受正規(guī)學校教育小學未畢業(yè)小學畢業(yè)初中畢業(yè)高中/中專/技校大專畢業(yè) 本科畢業(yè) 研究生及以上5. 婚姻狀況未婚 已婚 同居 喪偶離婚 分居其他6. 身高：厘米7. 體重：公斤8. 您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/健康一二一行動：是 否9. 您是否聽說過

2、全民健康生活方式日？是否，請?zhí)令}11.10. 您能說出具體是哪一天嗎？ 月日11. 您認為健康生活方式包括哪些內容：A. 平衡飲食B. 適量運動C. 不吸煙D. 不酗酒是 否是 否 是 否是 否E.保持心理平衡是是是否否否F. 保持充足的睡眠G. 講究個人衛(wèi)生12.您認為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關：A.心臟病是否B中風是否C.糖尿病是否D.腫瘤是否E.高血壓是否F高血脂是否G.超重、肥胖是否13.您有卜列哪些不健康的生活方式：A.食物種類較單一是否B. 口味比較咸是否C.經(jīng)常吃油膩的食品如紅燒肉等是否D.蔬菜、水果攝入不夠是否E.鍛煉不夠是否F吸煙是否G.經(jīng)常酗酒是否14.與一年前

3、相比，您的飲食結構有什么變化？（可多選）無變化食物種類多樣化多吃蔬菜、水果注重粗細搭配多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃魚、蛋、禽和瘦肉。其他，請列出_15. 您是否經(jīng)常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？每天都吃有時吃很少吃 不吃16. 您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜（不包括腌、曬、泡制等）？每天都吃有時吃很少吃 不吃17您知道推薦的成人身體活動水平嗎？A. 生活、出行加運動，每天至少運動 6000步。是否B. 每周至少150分鐘中等強度有氧運動是否18. 與一年前相比，您主動參加鍛煉的次數(shù)有無變化？增加 減少無變化19. 您每周大概有幾天進行中等及以上強度體力活動（只計算那些每次至少10分鐘

4、的活動）。每周天；平均為每天 小時分鐘20. 您每周平均有幾天步行超過10分鐘？每周天；平均為每天 小時分鐘21. 您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能 超過多少克嗎？2克 6克9克 不知道22. 您認為多吃鹽會加重或引起下列哪些疾??？A.高血壓是否B.心臟病是否C中風是否23. 您是否自覺控制食鹽的攝入？是 否24. 與一年前相比，您的口味是否有變化?變咸 變淡 無變化25. 您是否通過以下措施控制食鹽的攝入?A.使用限鹽勺等量具，控制用量。是否B.烹調食物時，少放醬油或使用低鈉醬油。是否C.烹調食物時，少放黃醬、甜面醬等醬制品。是否D.烹調食物時，少放味精。是

5、否E菜 9成熟時或出鍋前再放鹽。是否F少吃醬菜、腌制食品以及其他過咸食品。是否G.在餐桌上吃飯時，不再額外加鹽。是否H.購物時，查看食物標簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。是否26. 您知道健康成人每天烹調用油攝入量不能超過多少克嗎?10克 25-30克40克 不知道27. 您有沒有自覺控制油的攝入？是 否28. 與一年前相比，您烹調用油的攝入是否有變化？變多 變少無變化29.您是否通過以下措施控制烹調用油的攝入?A.使用控油壺，控制用量。是否B.盡可能不用或少用烹調油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。是否E.盡量不用動物性脂肪炒菜做飯。是否F不喝炒菜的菜湯。

6、是否30.您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（BMI）的范圍？知道，（回答18.5-23.9為正確） 不知道31.您知道健康腰圍是多少？知道，男性，厘米（回答85厘米為正確）；女性，厘米（回答80厘米為正確）不知道32.您有沒有自覺控制體重？是否33.與一年前相比，您的體重是否有變化？變輕變重無變化34.您是否通過以下措施控制體重？A.注意膳食平衡，防止能量攝入超過能量消耗。是否B.限制總能量和脂肪攝入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意識地多鍛煉。是否E.限制飲酒。是否F經(jīng)常測量體重，預防體重增長過多、過快。是否G.使用腰圍尺、BMI （身高體重指數(shù)）尺，看是否超重。是否35

7、.吸煙會增加患哪些疾病的風險？A.各種癌癥（尤其是肺癌）是否B.心臟病是否C.呼吸系統(tǒng)疾病是否D中風是否36.您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸是否是 否是 否B. 是的，但不是每天吸C. 不吸37.通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時，吸煙者呼出的 以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過 15分鐘？幾乎沒有1天2天及以上38.酗酒有什么害處？A.酒精中毒是否B.誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等是否C.易發(fā)生意外傷害是否39.過去12個月里，您飲酒的頻率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月從來不喝，請?zhí)令}41 040.a.對男性：過去12個月里，

8、您一次喝酒超過2.5兩咼度白酒，或3.5兩低度白酒，或3瓶啤酒，或5個易拉罐啤酒，或7.5兩黃酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月從未41.b.對女性：過去12個月里，您一次喝酒超過2兩咼度白酒,或3兩低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4個易拉罐啤酒，或6兩黃酒，或1斤2兩葡萄酒，或2.5斤青稞酒的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月 從未41. 您如何保持口腔衛(wèi)生？早晨刷牙，飯后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，進食后漱口 只在晚上睡覺前刷牙其他， 42. 平時您外出回家時，您的洗手習慣是？從不馬

9、上洗手感覺到手臟了才洗手感覺到不臟，不用洗手放下手中的物品，馬上洗手43. 您平時是否有防范傷害（如交通事故、溺水、跌傷、中毒等）發(fā)生的意識？是 否 提問到此為止，謝謝您的合作！調查問卷說明問題 11: 請逐一詢問 A-G 中每一項是不是健康生活方式？問題 12 ：請逐一詢問 A-G 中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關系？ 問題 13 ：請逐一詢問被調查對象是不是有 A-G 中的不健康生活方式？ 問題14:被調查對象可以選擇-中的選項；如果有其他變化，可以列出。 問題 1 5 ：新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問題 16：新鮮蔬菜的定義：不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問題 1

10、 7 ：請逐一詢問 A-B 中每一項是不是推薦的成人身體活動水平？問題 18：旨在了解被調查對象在過去 7 天中進行各種體力活動的時間，包括工 作、交通行程、家務勞動，以及閑暇時間（體育鍛煉、娛樂活動）中的各種體力 活動。重體力活動是指需要您花費大力氣完成， 呼吸較平常明顯增強的活動。 中 等強度體力活動是指需要您花費中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強的活動。問題 22：請逐一詢問被調查對象是否認為多吃鹽與 A-C 中每一種疾病有關系？ 問題 25：請逐一詢問被調查對象是否通過 A-H 中的每一種措施控制食鹽的攝 入？問題 29：請逐一詢問被調查對象是否通過 A-F 中的每一種措施控制烹調用油的

11、 攝入？問題 30：如果被調查對象回答 18.5-23.9, 即知道。問題 31 ：如果男性被調查對象回答 85 厘米，即知道；如果女性被調查對象回 答 80 厘米，即知道。問題 32：請逐一詢問被調查對象是否采取 A-G 中的每一項措施控制體重。問題 33：請逐一詢問被調查對象是否認為吸煙會增加 A-D 中每一種疾病的風 險？問題 34 ：請逐一詢問被調查對象是否認為酗酒有 A-C 中列出每一種危害？問題40 :如果被調查對象是男性，請使用問題 a;如果是女性，請使用問題b.生活方式指導一、合理飲食1. 每天選擇食物品種越多越好。2. 每天保證足量的谷類攝入，粗細搭配。3. 建議成人每天吃新

12、鮮蔬菜 300 克 500 克，最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鮮水果 200 克 400 克。5. 每天堅持飲奶 300 克或相當量的奶制品（酸奶 300 克、奶粉 40 克）。6. 常吃適量的魚（每天 75 克100 克）、蛋（ 25 克50 克）、禽和 瘦肉。7. 多吃大豆及其制品，每天攝入 40 克大豆或其制品。8. 控制烹調用油，每人每天烹調用油攝入量不宜超過 25 克或 30 克。9. 限制鹽攝入，健康成年人一天食鹽（包括醬油和其他食物中的 食鹽量）攝入量不超過 6 克。10. 堅持一日三餐，進餐定時定量，切忌暴飲暴食；早餐吃好，午餐 吃飽，晚餐適量。11 足量飲水，合理選擇飲料。二、適量運動1. 日常生活少靜多動。2. 養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣。3. 主動進行關節(jié)柔韌性活動和抗阻力鍛煉，維持和提高關節(jié)功能。4. 采取必要的防護措施，避免運動損傷。三、戒煙限酒1. 吸煙有害健康。2. 被動吸煙有害健康3. 吸煙者越早戒煙越有益健康。4飲酒應限量。四、疫苗接種1. 兒童家長或兒童監(jiān)護人要按規(guī)定建立預防接種證并妥善