內(nèi)科學課件：慢性粒細胞性白血病

1、南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學學 第第 二二 臨臨 床床 學學 院院 T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y T h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y 慢性粒細胞性白血病慢性粒細胞性白血病 Chronic myelocytic leukemia

2、 CML 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 1.1.定義定義 2.2.發(fā)病機制發(fā)病機制 3.3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4.4.臨床分期臨床分期 5.5.實驗室檢查實驗室檢查 6.6.診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 7.7.治療治療 本節(jié)課程內(nèi)容本節(jié)課程內(nèi)容 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 CML起源于骨髓造血多能干細胞,是一種惡性 克隆的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasma,MPN)。其特點為外周血白細胞 總數(shù)增加，骨髓和外周血中粒系各期幼稚和 成熟的粒細胞顯著增多,尤以中、晚幼粒細 胞為甚。臨床上常伴有明顯脾腫大,病程發(fā) 展較慢。標記性檢測異常有PhPh染

3、色體及染色體及 BCR/ABLBCR/ABL融合基因。融合基因。 定義 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 www.themegallery. com 2008WHO關于關于 MPN分型分型 CML PV ET PMF CNL CEL, 不另分類（NOC） HES MCD MPNS,未分類 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 Ph染色體染色體：t (9;22)(q34;q11) 為9號染色體長 臂上的Cabl(原癌基因)易位至22號染色體長 臂上的斷裂點叢集區(qū)(breakpoint cluster reagon, bcr)，形成bcr/abl融合基因，編碼 P210蛋白，具酪氨酸激酶活性。 發(fā)

4、病機制 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 P210蛋白可能造成細胞間錯誤或過度的 信號轉(zhuǎn)導,以致中性粒細胞不斷地分化、 增殖，最終轉(zhuǎn)化為CML，故bcr/abl嵌合 基因的形成是慢粒發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。 ph染色體染色體 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 1.脾大引起的腹脹及腹部不適、脾梗死 則腹痛劇烈 2.可有發(fā)熱、盜汗、消瘦等 3.高白細胞可致白細胞淤滯癥 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 一、血象 白細胞數(shù)明顯增 高，血涂片中以中 幼、晚幼、桿狀核 粒細胞居多，原始 細胞2%。 實驗室檢查 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至

5、愛至善至愛 實驗室檢查實驗室檢查 二、骨髓象“五花八門”，增生明顯至極度活 躍，仍以中幼、晚幼、桿狀核細胞增多明顯，嗜 酸、嗜堿細胞增多，原粒細胞10%。細胞化學 染色，中性粒細胞堿性磷酸酶染色（中性粒細胞堿性磷酸酶染色（NAP）活活 性減低或呈陰性反應。性減低或呈陰性反應。 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 實驗室檢查 三、細胞遺傳學及分子生物學改變 ph染色體：染色體：t (9;22)(q34;q11) BCR/ABL融合基因融合基因 FISH(熒光原位熒光原位 雜交法）雜交法） PCR法法 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至

6、愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 Philadelphia chromosome 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 根據(jù)臨床表現(xiàn) 血液學改變（血象及骨髓象） ph染色體及bcr/abc融合基因的檢測 診斷 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 鑒別診斷鑒別診斷 一、 其他原因引起的脾腫大 二、 類白血病反應 類白血病反應是人種受到各種刺激 時發(fā)生類似急性或慢性白血病血象 的反應。 三、骨髓纖維化 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 類白血病反應類白血病反應 慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病 l 明確的病因明確的病因 有原發(fā)病有原發(fā)病 無無 l

7、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原發(fā)病癥狀明顯原發(fā)病癥狀明顯 乏力、低熱、消瘦、乏力、低熱、消瘦、 脾明顯腫大脾明顯腫大 l WBC計數(shù)計數(shù) 中度增高，常中度增高，常 顯著增高，常顯著增高，常 及分類及分類 100109/ /L L，以以 100109/ /L L，可可 桿狀及分葉為主，桿狀及分葉為主， 見各階段粒系細見各階段粒系細 原粒少見。原粒少見。 胞，似骨髓象。胞，似骨髓象。 l 嗜酸及嗜堿嗜酸及嗜堿 不增多不增多 常增多常增多 l 粒細胞中毒改變粒細胞中毒改變 常明顯常明顯 不明顯不明顯 l 紅細胞及紅細胞及 無明顯變化無明顯變化 可有貧血，血小可有貧血，血小 血小板血小板 板增多，晚期均少板增多

8、，晚期均少 l 骨髓象骨髓象 無明顯改變無明顯改變 粒系粒系“五花八門五花八門”， 原早不超過原早不超過10 l 粒細胞粒細胞NAP 積分增高積分增高 積分顯著減低積分顯著減低 l Ph染色體及染色體及 陰性陰性 90病例陽性病例陽性 Bcr/abl融合基因融合基因 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 病程演變 一、 慢性期 chronic phase 二、 加速期 accelerated phase 三、 急變期 blastic phase 臨床分期 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 急變期急變期(BC) 通常持續(xù)通常持續(xù) 4-6 4-6年年 加速期（加速期（AP）慢性期（慢性期（CP）

9、通常持續(xù)通常持續(xù) 6-126-12個月個月 通常持續(xù)通常持續(xù) 3-63-6個月個月 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 一、白細胞單采 二、分子靶向治療 三、化學治療 四、支持治療 水化 堿化尿液 防止高尿酸血癥 五、造血干細胞移植 治療 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 治療 治療目標為爭取達三個層次的緩解： 血液學緩解 細胞遺傳學緩解 分子生物學緩解 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 羥基脲細胞周期特異性藥物， 抑制DNA合成。起效快， 不能獲得細胞遺傳學緩解 阿糖胞苷，高三尖杉酯堿等 干擾素直接抑制DNA多聚酶活性 極少數(shù)人能獲得細胞遺傳學緩解 干擾素聯(lián)合阿糖胞苷可增加細胞遺傳學反應

10、 慢性期慢性期化學治療 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 慢性期治療慢性期治療 酪氨酸激酶抑制劑 (tyrosine kinase inhibitor , TKI) l第 一 代第 一 代 T K I T K I 伊 馬 替 尼伊 馬 替 尼 ( (imatinib,IMimatinib,IM ) ) 能特異性阻斷ATP在abl激酶上 的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能 磷酸化，從而抑制bcr-abl陽性細 胞的增殖并誘導其凋亡。 格格 列列 衛(wèi)衛(wèi) 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 全身聯(lián)合化療 伊馬替尼加量使用或更換第二代TKI 造血干細胞移植 加速期及急變期治療 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 第二代第二代TKITKI尼洛替尼，達沙替尼等尼洛替尼，達沙替尼等 特點： l具有更強的抗細胞增殖及抑制激酶 活性的作用 l可用于對伊馬替尼耐藥的患者 CML治療治療 至精至