最新手術相關制度（精品課件）

1、附件1手術醫(yī)師資格準入和分級授權(quán)制度1根據(jù)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范、高風險技術操作授權(quán)制度的總體要求，進一步細化手術醫(yī)師資格準入和授權(quán)管理。.2由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會外科組負責手術醫(yī)師資格定期考核和考核標準制定，醫(yī)務部作為主管部門，負責手術醫(yī)師資格審定、授權(quán)審批及準入后的動態(tài)監(jiān)管。.3每一位手術醫(yī)師必須經(jīng)過手術醫(yī)師資格考核和授權(quán)后，方可實施其相應權(quán)限的手術。4手術醫(yī)師資格授權(quán)管理程序為：科室申報 醫(yī)務科資格審核 高風險技術考評委員會考核 醫(yī)務科資格授權(quán) 醫(yī)務科定期業(yè)務能力評價 醫(yī)務科資格再授權(quán)。.5嚴禁越級手術或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術，對違規(guī)的手術醫(yī)師將給予降級手術權(quán)限或取消手術13個月處罰。6根

2、據(jù)醫(yī)院手術醫(yī)師授權(quán)目錄，手術室協(xié)助醫(yī)務科嚴格審核手術通知單中術者權(quán)限，對越級的手術通知單不予以安排手術。.7實行手術醫(yī)師年度業(yè)務能力評價與再授權(quán)檔案管理，對發(fā)生醫(yī)療事故或手術相關醫(yī)療糾紛2次/年的手術醫(yī)師，將根據(jù)嚴重程度，給予降級手術權(quán)限或取消手術資格36個月處理。.附件2術前討論制度1二級以上手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。2術前討論由科室主任或副主任主持，經(jīng)治醫(yī)師有重點地介紹病情，提出自己或醫(yī)療組的診斷及治療方案，由科室主任或副主任確定最終的診斷及治療方案。.3術前討論的內(nèi)容包括：臨床診斷、術前病情評估的重點范圍、術前準備、擬實施手術方式、手術風險

3、評估、手術風險與利弊、是否需分次完成手術等。.4術前討論至少要在患者術前1天完成，討論結(jié)果記錄在病歷中。5各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果與患者和/或家屬充分溝通后記錄于病歷中。6急診手術時，由副主任以上醫(yī)師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發(fā)生的風險和應對措施。附件3術前知情同意管理制度1根據(jù)醫(yī)院保障患者合法權(quán)益相關制度的基本要求，制定本項制度。2手術前應由主刀醫(yī)師或第一助手與患者、近親屬、授權(quán)委托人進行知情同意談話，但危重患者、毀損性、探查性以及新開展的手術經(jīng)由主刀醫(yī)師同患方談話，并有科主任簽字認可。外院專家來院主刀手術，應由第一助手（限本院醫(yī)師）同患方進行

4、術前談話。知情同意結(jié)果記錄于病歷中。.3術前談話內(nèi)容主要包括：手術指征、手術風險與利弊、高值耗材使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法，并簽署知情同意書。.4腫瘤手術以病理診斷作為決定手術方式的依據(jù)，涉及術中冰凍切片的腫瘤手術，應在術前告知患者、親屬、授權(quán)委托人，需根據(jù)術中冰凍病理診斷結(jié)果調(diào)整手術方式的可能性，并知情簽字。.5需使用血與血制品的手術，應在術前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分告知使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。.6知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者、近親屬、授權(quán)委托人簽署。7擇期手術知情同意書至少要在患者術前1天完成，急診手術知情同意書至少在術前1小時完成。附件

5、4重大手術報告審批制度為完善手術管理，確保院內(nèi)重大（特殊）手術安全，按照我院手術分級管理制度及手術醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，特制定本制度：.一、凡屬下列之一的視為重大（特殊）手術：（一）我院手術分級管理制度中規(guī)定的四級手術；（二）被手術者可能具有國際和海外影響的（如外賓、華僑、港、澳臺同胞）；組織部門批準的特殊保健對象（高級干部、著名專家、學者、知名社會人士以及民主黨派當?shù)刎撠熑说龋?（三）無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術、進入司法程序的患者的手術；（四）各種診斷不明的探查手術、24小時內(nèi)再次手術、非計劃再次手術、預知預后不良的手術等；（五）外院醫(yī)師來本院參加手術者、異地行醫(yī)必須按

6、照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診制度等相關規(guī)定執(zhí)行；（六）可能導致毀容或致殘的手術；（七）高風險手術：患者年齡超過70歲、基礎病較多、病情較嚴重、特殊體質(zhì)等；（八）新開展的手術；（九）器官切除。以上9類手術，必須經(jīng)醫(yī)務科審批、備案。二、報告審批流程（一）以上9類手術，必須經(jīng)科內(nèi)術前討論，并有病程記錄；手術審批表一式二份，科主任在已填寫的重大（特殊）手術審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務科。.（二）醫(yī)務科審批同意后報分管院長審批。（三）分管院長審批同意后，醫(yī)務科備案并方可實施，手術審批表一份留醫(yī)務科，一份存病歷中。（四）開展重大、高風險的新手術以及探索性（科研性）手術，上報醫(yī)務科并經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員

7、會、醫(yī)學倫理委員會評審方能在醫(yī)院實施。.（五）麻醉手術科必須了解病人全身情況和手術準備情況，知情同意書未簽訂、手術前檢查未完成、手術未審批，有權(quán)拒絕安排。.（六）急診手術須報總值班，由總值班匯報分管院長，同意后手術，次日補辦手續(xù)。（七）對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。附件5手術風險評估制度為加強手術患者安全管理，提高手術工作效率，現(xiàn)將都昌縣人民醫(yī)院手術風險評估制度制訂如下：一、手術患者都應進行手術風險評估。二、擇期手術患者，術前由手術醫(yī)師負責對手術切口清潔度、手術類別做出評估；麻醉醫(yī)師做好術前視，并做出ASA分級評估；手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同對手術時間做出評估。

8、術前手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同完成手術風險評估表并簽字確認。.三、對于手術前風險評估分值2分或存在疑難問題的手術，可先組織科內(nèi)會診討論，科內(nèi)不能解決的，應及時上報醫(yī)務科，根據(jù)病情需要組織專家進行院內(nèi)擴大會診。本院不能實施的手術，可與患者溝通，考慮請院外會診或轉(zhuǎn)院。.四、術后觀察隨訪由手術醫(yī)師執(zhí)行，并負責填寫表中切口愈合及感染情況。五、手術風險評估時間要求： 擇期手術術前所有手術風險評估事項必須在術前12小時完成。并注意以下幾點：手術醫(yī)師必須在下達手術申請通知單前做好手術風險評估，并做好手術前所有工作，如：檢查、會診、患者的有效溝通、患者的知情同意等。.麻醉醫(yī)師必須做好術前訪視工作，術前訪視表必須有

9、患者或家屬簽字，并做好麻醉前與患者的溝通工作，同時填好風險評估表。.手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術前手術風險評估中要進有效的溝通，并共同做好有效手術安排工作。六、手術風險評估表應與手術安全核查表一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴格按照評分標準進行扣分處理。.七、醫(yī)院質(zhì)控辦負責定期對手術風險評估數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析、并及時向有關科室反饋。附件6手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。.二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。 三、手

10、術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表，并相互監(jiān)督。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。.（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并

11、向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。.（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。.（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師負責核查。.八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本

12、科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)務科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。.附件7手術部位識別標示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標示的手術。其他有創(chuàng)操作參照執(zhí)行。.二、擇期及限期手術，手術醫(yī)師應在手術當天患者進入手術室之前，征得患者和（或）家屬同意后進行標記。急癥手術，應在責任醫(yī)師確定手術方案后于術前由手術醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進行標記。.三、標示需由手術醫(yī)師進行，主刀進行確認。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護人在場的

13、情況下方可進行。如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名手術醫(yī)師共同確認標示。.四、在手術操作開始前，手術醫(yī)師應再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術部位標示進行 患者及手術部位核對，待準確無誤后，手術方可開始。.五、下列部位手術需進行手術部位識別標示：（1）左右腦手術；（2）左右耳手術；（3）左右眼手術；（4）左右側(cè)頸部手術；（5）左右側(cè)乳房手術；（6）左右側(cè)胸腔手術； （7）左右上肢手術；（8）左右下肢手術；（9）左右側(cè)腎臟手術；（10）左右側(cè)腹股溝手術；（11）脊柱手術；（12）周圍血管手術。以上手術部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進行手術部位標示。六、標示方法：（1）統(tǒng)一使

14、用黑色手術標記專用筆進行標記。（2）手術部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標記在包扎物上方 5 公分左右（約 2-3 橫指）處，以“十”字標示并標明左右側(cè)。.附件8急診手術管理制度一、進行急診手術時各部門人員職責（一）手術科室醫(yī)生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。（二）麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。（三）手術室：及時安排急診手術。二、急診手術是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術，否則就有生命危險的手術。三、特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。.

15、四、工作制度及要求（一）急診手術權(quán)限：病房急診手術由病房二線值班或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)生決定，并遵照手術分級管理及審批制度執(zhí)行。.（二）急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。.（三）急診手術流程：1.治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術應立即請示二線值班醫(yī)生或當天值班級別最高醫(yī)生，必要時應請示科主任；2.決定手術后，立即通知手術室、麻醉科；3.若病人在急診室，未入病房，由急診室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備；4.決定急診手術后，主刀或第一助手應向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、手

16、術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫(yī)務科或總值班審批；.5.由手術醫(yī)師護送病人進手術室。（四）手術室急診手術安排：1.保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用；2.同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權(quán)負責調(diào)配安排；.3.非危及生命的急診手術，手術室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內(nèi)將病人送至手術室。.五、注意事項：（一）搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。（二）對特急手術患者應立即開

17、通綠色通道。（三）急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。.（四）是否危及生命的急診手術的判定，由當日最高值班醫(yī)生負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術時應予以說明。（五）對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔全責。（六）醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作附件9手術文書記錄管理規(guī)定1手術醫(yī)師必須按照病歷書寫基本規(guī)范完成患者病情評估（含術后病情再評估）、術前討論、術前知情同意書、手術風險評估表、手術安全核查表、手術記錄、術后醫(yī)囑、術后首次病程記錄等相關手術文書記錄。2患者病情評估、術前討論、

18、術前知情同意書、手術風險評估表、手術安全核查表等，按照醫(yī)院相關制度規(guī)定的時限完成。.3手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術醫(yī)師授權(quán)委托的醫(yī)師在術后即時開具。4手術記錄必須由主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成，特殊情況下，可由第一助手書寫，主刀簽名；術后連續(xù)3天書寫病程記錄。.5參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄，術后患者的生命指標監(jiān)測結(jié)果必須記錄在病程記錄中。6在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結(jié)果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。手術患者的特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品必須遵循國家相關規(guī)定要求。.7術后患者管理流程：術后醫(yī)囑 術后首次病程記錄 手術記錄 術后病情評估 制定術后康復或

19、再手術或放化療等方案。 .8質(zhì)控辦負責手術文書相關記錄考核，考核結(jié)果納入月度績效考核。附件10手術離體組織病理檢查相關規(guī)定1手術離體組織必須做病理學檢查，要求手術離體組織送檢率應為100%，腫瘤手術切除組織送檢率必須為100%。.2手術室應設有專門接受手術離體組織的場所，有手術離體組織登記本明確記錄患者信息、標本采集時間、標本名稱及核對人，由專人負責標本固定的管理。.3手術標本送檢流程：手術標本 30分鐘內(nèi)標本固定（手術室護士） 登記本核對簽名（手術醫(yī)師和護士） 標本送至病理科（手術室護士） 登記本核對簽名（病理科醫(yī)師和手術室護士）。.4當病理報告與術后診斷不一致時，手術醫(yī)師應組織病理科醫(yī)師、手術室護士進行討論，追蹤檢查手術標本送檢的每個環(huán)節(jié)、病理取材的部位以及病理切片等是否有差錯或診斷錯誤，其結(jié)果應有專項記錄。.5醫(yī)務科負責本項規(guī)定的監(jiān)督和反饋。附件11手術部位標記規(guī)范 為規(guī)范我院手術部位術前標示方式方法，便于手術團隊醫(yī)護人員識別，利于手術部位標示制度落實，保證患者安全，特根據(jù)都昌縣人民醫(yī)院手術部位標示制度，結(jié)合平時工作習慣，特制定本規(guī)范。.一、除少數(shù)不適于進行體表標記的患者外，手術患者術前均需要進行手術部位體表標記。有條件的應邀請患者或家屬共同參與對手術部位確認。.二、