兒科病例模板（干貨分享）

1、2020年兒科病例模板（課件）兒科病歷姓名：王佳樂 性別：男年齡：9月 籍貫:甘肅-平?jīng)鲮`臺朝那民族:漢 親屬姓名:王浩祥住址：朝那鎮(zhèn)三里村崖灣社 入院日期:207-01病史記錄日期:2170602 病史陳述者：患兒父母1、 現(xiàn)病史一)、主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。二）、現(xiàn)病史： 患兒于月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。5月25日起發(fā)熱，38。595,同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿5月2日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天,但咳嗽仍未減輕.月7日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱38,咳嗽氣急加重

2、急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次,干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐,腹瀉和抽搐。.三）、個人史： 胎兒及圍產(chǎn)期情況:第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于16年9月3日生于靈臺縣人民醫(yī)院，娩出時體重31k，pgd評分1分，無畸形及出血。母妊娠期體健,無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。四)、喂養(yǎng)史：母乳少，以牛乳、奶粉為主.偶有溢奶、無嘔吐,個月后加米湯，5個月后加蒸蛋,個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。五)、發(fā)育史:3個月會抬頭,4個月會笑認(rèn)媽,個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽,能扶站,尚不能邁步.六）、生活習(xí)慣：每晚睡眠11小

3、時，白天睡2小時,易驚醒，大便每天次，成形,色黃。七）、過去史：平時易出汗,6個月后患感冒、支氣管炎各次，無氣喘病史、傳染病史、無麻診、水痘等傳染病史。 過敏史：無藥物及食物等過敏史.外傷手術(shù)史:無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史:生后1周接種卡介苗,6個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。 家族史：父2歲，母8歲,均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康.家庭成員情況：祖母7歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境：經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。.二、體格檢查：一)、一般測量：體溫89（),脈搏1/in，呼吸38/in,血壓9。44kp（/5Hg），體重k，身長4.

4、,坐高.,頭圍5。胸圍44n.二)、一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚彈性正常，無黃染,無皮疹出血點，無水腫,腹壁皮下脂肪厚5。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約030.2cm,平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā),無皮脂溢出,無疤痕。 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血,無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染,眼球活動正常，無斜視，無震顫.兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。外形正常,輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹,無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫,口粘膜無瘡疹，無出血及潰

5、瘍,無假膜附著,兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中,咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶.頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大,無異常搏動,頸靜脈無明顯怒張。呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻,胸壁無腫塊。視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動較左側(cè)稍淺。觸診:哭時語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音,兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第肋間,呼吸移動度約0。3m。聽診:雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。. 心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約.5cm,無抬舉感，

6、無震顫。叩診：心上界在第肋間胸骨左緣外,心左界在第四肋間鎖骨中線外1處，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0.處。聽診:心率mn,心音略低，節(jié)律齊,各瓣音區(qū)未聞及雜音。2。. 腹部視診:腹平,對稱，未見胃腸蠕動波,無臍問。觸診:腹部柔軟，無壓病,無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣05,脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm.質(zhì)均軟,邊緣略鈍，無觸痛,膀胱未及。叩診：無移動性濁音,無波動感，無過度反響.肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間,肝脾區(qū)無叩擊痛.聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲,腹部無血管雜音。. 外陰及肛門:外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻,肛門周圍無糜爛，無直

7、腸脫垂,無肛裂。 脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲,活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低,肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾.股動脈及肱動脈無槍擊音。 神經(jīng)系統(tǒng)：感覺反應(yīng)正常存在,腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均陰性.三、檢驗及其他檢查：血常規(guī)：Hb11g/L，RBC4.0109L，BC1。109L，N,3。 大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī):蛋白陰性,WBC23H。X線胸片:雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著,心腸未見明顯異常.小結(jié)李俊，男，9個月,因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院.病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇,經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院.病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀.體檢：體溫39.脈搏147/in，呼吸3min,精神差，輕度方顱，前由0.302cm,平,枕部壞形脫發(fā),輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺,咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強(qiáng)。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率47/mn，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下0。5,脾下緣在左鎖骨中線肋緣下.