胰腺癌臨床路徑

1、胰腺癌臨床路徑（2011 年版）一、胰腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。 第一診斷為胰腺癌（ ICD-10 ： C25.0 ） 行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù) （ICD-9-CM-3:52.5-52.7） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1版）、黃家駟外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 2008年，第 7 版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 2008 年， 第 7 版）。1. 主要癥狀：上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡 心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚 期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2. 體征：進(jìn)行性加

2、重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以 捫及上腹部腫塊。3. 影像學(xué)檢查：B超或內(nèi)鏡超聲；胰腺薄掃三期 CT及三維重 建； MRI 或 MRC；P ERCP。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 伴有梗阻性黃疸時(shí)會(huì)出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9、CEA CA242等血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物可能會(huì)增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1版）、黃家駟外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 2008年，第 7 版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社， 2008 年， 第 7 版）。1. 根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能

3、否手術(shù)切除。2. 如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限， 經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。3. 如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重 建。4. 如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴(kuò)大根治術(shù)。5. 如腫瘤手術(shù)不能切除， 合并膽道梗阻時(shí)， 可行姑息性手術(shù)解 除梗阻、內(nèi)支架引流或 PTCD外引流。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： C25.0 胰腺癌疾病編碼。2. 患者本人知情同意手術(shù)治療。3. 滿足以下條件：（1）可以切除：胰頭、體、尾部腫瘤；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整； 腸系膜上靜脈、 門靜

4、 脈通暢無侵潤；（2）可能切除：頭、體部：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腸系膜上靜脈、門 靜脈嚴(yán)重受侵，腸系膜上動(dòng)脈受累v 180。，胃十二指腸動(dòng)脈受累 或包繞（在可重建的前提下） ，短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建 的前提下）；尾部：腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈受累v 180 。4. 當(dāng)患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 3-6 天（指工作日） 。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）;（

5、3）心電圖、胸片正側(cè)位，上腹部CT（增強(qiáng)）或MRI（增強(qiáng)）， 肝膽胰腺 B 超。2. 根據(jù)患者病情，可考慮進(jìn)一步檢查：（ 1、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、肺功能檢測(cè)（老年人或既往有 相關(guān)病史者、 ；（2）必要時(shí)行上腹部 CTA MRCP ERCP PTC/PTCD檢查，超 聲內(nèi)鏡。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史 者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/ 舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)， 獲 病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)， 作為調(diào)整用

6、藥的依據(jù)。 有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn) 行外科處理， 并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 試驗(yàn)。3. 預(yù)防性用抗菌藥物， 時(shí)間為術(shù)前 0.5 小時(shí)，手術(shù)超過 3 小時(shí) 加用 1 次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長至 48 小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第 4-7 天。1. 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：（ 1）胰頭癌根治術(shù)（ 標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù) ）；（2）姑息性胰十二指腸切除術(shù)；（3）膽腸吻合附加胃空腸吻合術(shù)等；（ 4）胰體尾癌根治術(shù)。3. 術(shù)中植入物：無。4. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體） 。5. 術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中出血量

7、及患者血紅蛋白水平而定。6. 病理 : 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片 （視術(shù)中情況必要時(shí)術(shù)中 行冰凍檢查） 。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 9-13 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀 粉酶、腫瘤標(biāo)志物。2. 結(jié)合患者病情，可考慮進(jìn)行檢查：腹部B超、CT檢查。3. 術(shù)后用藥： 抗菌藥物； 根據(jù)患者病情使用抑酸劑、 靜脈營養(yǎng)、 生長抑素。4. 各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺 管。5. 康復(fù)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功 能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6. 傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。2. 飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。

8、3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 合并全身其他重要器官功能不全， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高， 需要進(jìn)行 相關(guān)的診斷和治療。2. 圍手術(shù)期由于營養(yǎng)不良、 膿毒血癥等其他合并癥， 以及新輔 助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。3. 入院后完善檢查， 證實(shí)胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者， 退出本 路徑。4. 術(shù)前臨床分期與術(shù)中實(shí)際情況不符 ，術(shù)中按照實(shí)際病情改 變術(shù)式。5. 圍手術(shù)期的合并癥和 / 或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。二、胰腺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ICD-10 : C25）行胰頭癌根治

9、術(shù)或胰體尾癌根治術(shù) （ICD-9-CM-3:52.5-52.7）患者姓名： 性另U： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查完成住院病歷和首次病完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前房記錄、術(shù)前小結(jié)等向患者及家屬父待病情、手主程記錄書寫評(píng)估術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事 項(xiàng)要幵化驗(yàn)單以及檢查單完成必要的相關(guān)科室簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo) 本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、診上級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診輸血同意書、麻醉同意書、 術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書，或授權(quán)委療工作初步確定診治方案

10、和特殊檢杳項(xiàng)目根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室、 B超、CT MF結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療萬案異常的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果分析及處理托書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重胰腺癌常規(guī)護(hù)理同前外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)胰腺癌常規(guī)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：占八、飲食術(shù)前醫(yī)囑：?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥外科二或三級(jí)護(hù)理常1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管醫(yī)物、維生素K1全麻下擬仃胰頭癌根治術(shù)或胰臨時(shí)醫(yī)囑：規(guī)體尾癌根治術(shù)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、2）備皮大便常規(guī)+潛血患者既往基礎(chǔ)用藥3）藥物過敏試驗(yàn)?zāi)δ?、血電解質(zhì)、肝 功能、腎功能、消化系統(tǒng) 腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病 篩查心電圖、胸片上腹部CT平掃+增強(qiáng)或 MRCP/MRA腹部B超必要時(shí)行血?dú)夥治?、?/p>

11、功 能、超聲心動(dòng)圖、ERCP 超聲內(nèi)鏡?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：相關(guān)?？茣?huì)診（酌情）4）術(shù)前禁食4-6h，禁飲2-4h5）必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道）6）麻醉前用藥7）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血帶影像學(xué)資料入手術(shù)至主 要 護(hù) 理 工 作入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理支持患者活動(dòng)：無限制飲食：根據(jù)患者情況而疋心理支持健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下活動(dòng) 假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程 及注意事項(xiàng)備皮、配血、藥敏試驗(yàn)，腸 道準(zhǔn)備術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境

12、、藥物）心理支持病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1 .2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī)師簽名日住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天期主要診療工作術(shù)前與術(shù)中送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命 體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢 查麻醉醫(yī)師完成麻醉 記錄術(shù)后完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況（術(shù)后第1天）口上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情、引流量和 性狀檢查手術(shù)傷口，更換 敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果維持水、電解質(zhì)平衡評(píng)估鎮(zhèn)痛效果完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胰腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理胰腺癌常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食 一級(jí)護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體

13、出入量禁食常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量臨時(shí)醫(yī)囑：（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并液體治療記量尿管接尿袋記尿量麻醉誘導(dǎo)前30min預(yù)防性抗菌藥物使用使用抗菌藥物監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓支持治療（視情況）必要時(shí)使用抑酸劑及生長 抑素臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天杳血常規(guī)和血生 化必要時(shí)急查肝功能、凝血功 能等明晨杳血常規(guī)、生化和肝功 能等重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥（同前）腸外營養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水、電解質(zhì)失衡根據(jù)病情復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血生化等）更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主 要 護(hù) 理 工 作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道

14、，停留胃管、尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）體位與活動(dòng)：協(xié)助翻 身、取半坐或斜坡臥 位密切觀察患者病情變 化飲食：禁食、禁飲疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家 屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）夜間巡視病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽 名醫(yī)師

15、簽名日 期住院第6-10天住院第8-11天住院第12-21天（術(shù)后第2-3天）（術(shù)后4-6天）（出院日）主要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀評(píng)估鎮(zhèn)痛效果復(fù)杳實(shí)驗(yàn)室檢杳住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢杳上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù) 情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病 理結(jié)果，進(jìn)行腫瘤分期 與后續(xù)治療評(píng)定住院醫(yī)師完成常規(guī)病程 記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢杳上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo) 準(zhǔn)通知出院處通知患者及其家屬出 院完成出院記錄、病案 首頁、出院證明書等向患者告知出院后注 意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、 返院復(fù)診、后續(xù)治療， 及相關(guān)并發(fā)癥的處理 等出院小結(jié)、出院證明

16、 及出院須知并交患者 或家屬重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情 況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外營養(yǎng)支持或液體治療起動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（視情況）無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥 物臨時(shí)醫(yī)囑：其它相關(guān)治療血常規(guī)、生化、肝腎功能 等（視情況）長期醫(yī)囑：二級(jí)/三級(jí)護(hù)理（視情 況）肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食拔除深靜脈留置管（視 情況）停止記24小時(shí)出入量停止鎮(zhèn)痛治療逐步減少或停止腸外營 養(yǎng)或液體治療傷口換藥/拆線（視情 況）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝 功能等必要時(shí)行胸片、CT、B 超等出院醫(yī)囑：出院相關(guān)用藥主 要 護(hù) 理 工 作體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、 取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化飲食：禁食、禁飲疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道 功能恢復(fù)的情況心理支持（患者及家屬）