恥骨骨折的病例討論

1、2014 年 9 月份外科護(hù)理病例討論日期：2014-9-25 6pm 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持人：鮑海琴 記錄人： 王能蘭參加人員簽名：病例診斷：1.右恥骨多發(fā)骨折： 2.右股骨頭退 行 性 變主持人：鮑海琴（護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師）今天我們病例討論的是 22床謝宗財(cái)，入院診斷為右恥骨多發(fā)性骨折后，這個(gè)病人屬于我科常規(guī)病例，典型病人，護(hù)理上我 們通過(guò)這例病例的學(xué)習(xí)，不僅要加強(qiáng)我科專(zhuān)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，還要舉一反三，來(lái)提 高我專(zhuān)科水平，通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)不斷掌握專(zhuān)科知識(shí)。管床護(hù)士王能蘭匯報(bào)病史如下：病例資料一般情況：患者 謝宗財(cái) 性別：男 年齡：79 歲 入院時(shí)間：2014.9.20 住院號(hào)：1402876 診斷: 1

2、. 右恥骨多發(fā)骨折； 2. 右股骨頭退 行 性 變 ？ 職業(yè)： 無(wú) 籍貫：白河家庭住址 ：陜西省白河縣城關(guān)鎮(zhèn)清風(fēng)路 6 號(hào)主訴：摔 傷 致 右 髖 及 右 腹 股 溝 部 疼 痛 ， 右 髖 活 動(dòng) 受 限 1 天現(xiàn)病史：患 者 訴 昨 晚 在 家 洗 澡 時(shí) 不 慎 摔 到 ， 當(dāng) 時(shí) 摔 坐 于 地 下 ， 當(dāng)即 感 右 髖 及 右 腹 股 溝 部 疼 痛 ，堅(jiān) 持 回 房 后 疼 痛 不 見(jiàn) 好 轉(zhuǎn) ，今 日 遂 到 我 院 檢 查 右 髖 關(guān) 節(jié) 正 斜 位 示 ： 1. 右 股 骨 頸 骨 折 可 疑 ， 建 議 c t 復(fù) 查 ； 2. 右 恥 骨 上 支 骨 折 ； 后 到 縣

3、醫(yī) 院 ct 檢 查 示 ：右 側(cè) 恥 骨 體 及 恥 骨 下 支 多 發(fā) 骨 折 ；右 側(cè) 股 骨 頭 退 行 性 變 ？ ；現(xiàn) 患 者 為 求 進(jìn) 一 步 治 療 遂 來(lái) 我 院 ， 門(mén) 診 以 “ 1. 右 恥 骨 上 支 骨 折 ； 2. 右 側(cè) 股 骨 頭 退 行 性 變 ” 收 住 院 。 病 程 中 精 神 食 納 差 、 有 咳 嗽 、 咳 痰 ， 且 咳 嗽 時(shí) 右 腹 股 溝 部 疼 痛 加 重 ， 二 便 通 暢 ， 無(wú) 發(fā) 燒 頭 痛 、 惡 心 嘔 吐 等 不 適 。專(zhuān)科體檢：既 往 體 質(zhì) 一 般 ， 有 高 血 壓 病 史 12 年 ， 腦 梗 塞 病 史 7 年

4、 ，現(xiàn) 一 直 服 用 “ 硝 苯 地 平 、阿 斯 匹 林 ” 等 藥 物 。有 腰 椎 間 盤(pán) 突 出 及 肩 周 炎 病 史 20 余 年 ，無(wú) 重 大 外 傷 及 手 術(shù) 史 ，無(wú) 輸 血 史 。對(duì) 磺 胺 類(lèi) 藥 物 過(guò) 敏 全 身 皮 膚 粘 膜 無(wú) 黃 染 及 出 血 點(diǎn) ，淺 表 淋 巴 結(jié) 不 大 。頭 顱 五 官 無(wú) 畸 形 ， 毛 發(fā) 分 布 正 常 。相關(guān)檢查：右 髖 關(guān) 節(jié) 正 斜 位 示 ：右 股 骨 頸 骨 折 可 疑 ，建 議 ct 復(fù) 查 ；右 恥 骨 上 支 骨 折 ； c t 示 ：右 側(cè) 恥 骨 體 及 恥 骨 下 支 多 發(fā) 骨 折 ；右 側(cè) 股 骨

5、頭 退 行 性 變 ？護(hù)理記錄2014.9.20 11：37 患 者 于 1 1 ： 3 7 分 輪 椅 推 入 病 房 ， t3 7. 2 ， p 6 0 次 / 分 ， r 2 0 次 / 分 ， b p 1 30 /6 0m mh g ， 訴 “ 摔 傷 致 髖 關(guān) 節(jié) 疼 痛 ， 活 動(dòng) 受 限 1 天 ” ， 入 院 后 完 善 相 關(guān) 檢 查 ， 給 予 消 炎 美 洛 西 林 ， 活 血 紅 花 ，能 量 等 藥 物 、霧 化 吸 入 等 對(duì) 癥 支 持 治 療 ，遵 醫(yī) 囑 患 肢 給 予 丁 字 鞋 固 定 ，絕 對(duì) 臥 床 休 息 按 被 褥 常 規(guī) 護(hù) 理 ，協(xié) 助 患

6、者 練 習(xí) 在 床 上 排 便 ， 給 予 香 蕉 、 蜂 蜜 、 多 飲 水 預(yù) 防 便 秘 ， 告 知 患 者 家 屬 應(yīng) 勤 擦 洗 、勤 按 摩 ，盡 量 減 少 搬 動(dòng) 等 注 意 事 項(xiàng) ，指 導(dǎo) 患 者 清 淡 營(yíng) 養(yǎng) 飲 食 。2014.9.21 08：40 患者 t 3 6. 2 ， p 7 8 次 / 分 ， r 2 0 次 / 分 ， b p 12 0/ 70 m m hg ，遵 醫(yī) 囑 給 予 消 炎 美 洛 西 林 ，活 血 紅 花 藥 物 對(duì) 癥 治 療 ，持 續(xù) 給 予 患 肢 給 予 丁 字 鞋 固 定 ， 絕 對(duì) 臥 床 休 息 保 證 床 單 被 褥 清 潔

7、 干 燥 ， 給 予 麻 仁 丸 5g 口 服 。 指 導(dǎo) 其 進(jìn) 食 香 蕉 、 蜂 蜜 、 多 飲 水 預(yù) 防 便 秘 。 監(jiān) 測(cè) 血 壓 ， 并 告 知 患 者 家 屬 給 其 勤 更 換 衣 褲 ， 勤 擦 洗 、 勤 按 摩 ， 盡 量 減 少 搬 動(dòng) 等 注 意 事 項(xiàng) ， 指 導(dǎo) 其 多 食 水 果 蔬 菜 。 2 0 14.9.2 8 0 8 ：4 0 患 者 t3 6. 7 ，p7 6 次 / 分 ，r 1 8 次 / 分 ，b p 13 0/ 70 m m hg 遵 醫(yī) 囑 持 續(xù) 給 予 活 血 藥 物 （ 紅 花 注 射 液 ） 對(duì) 癥 治 療 ， 持 續(xù) 給 予 患

8、肢 丁 字 鞋 固 定 ，絕 對(duì) 臥 床 休 息 。整 理 床 單 位 ，為 患 者 扣 背 ， 指 導(dǎo) 其 有 效 咳 嗽 ； 監(jiān) 測(cè) 血 壓 bi d ， 給 予 替 硝 唑 注 射 液 0. 4 g 口 腔 護(hù) 理 ，并 告 知 患 者 家 屬 勤 擦 洗 、勤 按 摩 ，盡 量 減 少 搬 動(dòng) 等 注 意 事 項(xiàng) ， 行 飲 食 指 導(dǎo) 。2 0 14.1 0. 05 08 ：4 0 患 者 t3 6. 8 ，p 78 次 / 分 ，r 2 0 次 / 分 ，b p 13 2/ 80 m m hg 遵 醫(yī) 囑 持 續(xù) 給 予 活 血 紅 花 藥 物 ， 患 肢 腳 抬 高 并 持 續(xù)

9、給 予 丁 字 鞋 固 定 ， 絕 對(duì) 臥 床 休 息 。 整 理 床 單 位 ， 為 患 者 叩 背 ， 指 導(dǎo) 其 有 效 咳 嗽 ， 給 予 其 枇 杷 止 咳 顆 粒 3 g 口 服 ， 協(xié) 助 家 屬 擦 浴 ， 叩 背 ， 協(xié) 助 家 屬 給 予 氣 墊 床 預(yù) 防 壓 瘡 ，并 告 知 患 者 家 屬 勤 擦 洗 、勤 按 摩 ， 盡 量 減 少 搬 動(dòng) 等 注 意 事 項(xiàng) 。2 0 14.1 0. 10 08 ：4 0 患 者 t3 6. 8 ，p 78 次 / 分 ，r 1 9 次 / 分 ，b p 12 0/ 70 m m hg 患 者 及 家 屬 要 求 出 院 ， 告

10、知 患 者 忌 急 躁 情 緒 樹(shù) 立 康 復(fù) 信 心 ， 注 意 康 復(fù) 部 位 保 暖 ， 防 止 受 涼 、碰 撞 及 擠 壓 。 出 院 后 指 導(dǎo) 患 者 注 意 休 息 ， 加 強(qiáng) 營(yíng) 養(yǎng) ， 定 期 復(fù) 查 ， 不 適 隨 診 。主持人鮑海琴（護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師）：下面由華虹提出護(hù)理問(wèn)題，大家可以針對(duì)她提出的護(hù)理 問(wèn)題，我們共同探討。護(hù)士長(zhǎng)：患者現(xiàn)存及潛在護(hù)理問(wèn)題如下：一、疼痛護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)觀察、分析疼痛原因，給予止疼藥物。（2） 操作動(dòng)作輕柔，盡量減少搬動(dòng)。（3） 協(xié)助采取舒適體位，做好心理護(hù)理。二、焦慮護(hù)理措施：（1）熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員，建立良好的醫(yī)患關(guān)

11、系，創(chuàng) 建安靜舒適的生活環(huán)境（2）對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的衛(wèi)生宣傳，簡(jiǎn)單介紹病情和救治成功的病例、 醫(yī)院救治的經(jīng)驗(yàn)及傷病良性轉(zhuǎn)歸的可能，使病人建立安全感。三、軀體移動(dòng)障礙護(hù)理措施：（1）協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排泄等（2） 移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷（3） 告訴病人疾病康復(fù)的過(guò)程，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心（4） 指導(dǎo)患者有效的功能鍛煉（5） 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng).四、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：（1）勤翻身，臥床病人每 2 小時(shí)翻身 1 次.（2） 正確實(shí)施按摩：平臥時(shí)，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感 受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚 5 分鐘

12、，每 20 分 鐘 重 復(fù) 一 次 。（3） 床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床、床單應(yīng)為純棉，床 單保持平整、干燥、清潔、無(wú)皺折、渣屑（4） 氣墊床充氣軟硬要適度，過(guò)度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更 換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚.（5） 溫水擦浴每天 1 2 次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦 拭，以防損傷皮膚。五、便秘護(hù)理措施：（1）注意使食物易于消化和吸收，忌辛辣食品等.既要營(yíng)養(yǎng)豐富，又要容 易消化及通便，忌食山芋、糯米等易脹氣或不消化食物，宜多吃水果、 蔬菜。（2）應(yīng)給予介于正常飲食和半流質(zhì)飲食之間所謂軟飯菜，供給的食物必須 少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹

13、調(diào)時(shí)須切碎煮軟，不宜油煎、油炸。 （3） 臥床病人活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減弱，再加上飲水減少，就很容易引起大便 秘結(jié)，應(yīng)多飲水.。六、自理缺陷護(hù)理措施：（1）在生活上熱情關(guān)心病人，盡量滿足病人的生活要求， 取得病人的信 任和依賴.（2） 做好病室、病床、口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生工作，定期為病人擦浴、洗 頭、剪指甲、更換衣服床單，使病人感到舒適.（3） 對(duì)長(zhǎng)期臥床病人，定時(shí)翻身、按摩、做好皮膚護(hù)理.（4） 注意調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).（5） 積極鼓勵(lì)、協(xié)助病人功能鍛煉和生活 訓(xùn)練，使其早日能夠生活自理. 七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食，攝入減少有關(guān)護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體，白蛋白、血

14、漿、全血等。（2） 保持口腔清潔，增加食欲。（3） 指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白，豐富維生素食物。（4） 指導(dǎo)患者家屬調(diào)配合理飲食。（5） 準(zhǔn)確記錄出入量。八、睡眠紊亂 與患肢疼痛，心理焦慮有關(guān)（1） 給患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，減少病室內(nèi)噪音。（2） 協(xié)助做好晚間皮膚護(hù)理。九、知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：（1）健康宣教。（2） 指導(dǎo)患者功能鍛煉。（3） 告知不合理活動(dòng)的危害性。十、有下肢靜脈血栓的可能護(hù)理措施：（1）解釋功能鍛煉的重要性。(2) 鼓勵(lì)患者，并督促患者家屬為其進(jìn)行主動(dòng)被動(dòng)的功能鍛煉。護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人我們還有哪些護(hù)理問(wèn)題？1. 該病人我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中還會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?（1） 預(yù)防心腦血管疾病：密切觀察患者的病情，監(jiān)測(cè)生命體征。（2） 預(yù)防消化系統(tǒng)疾?。航o予患者飲食指導(dǎo)，注意患者飲食情況。（3） 預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾?。褐笇?dǎo)患者有效咳嗽、扣背、霧化吸入等。（4） 預(yù)防泌尿系疾?。褐笇?dǎo)患者多飲水，勤排尿。（5） 預(yù)防壓瘡：給予患者氣墊床，勤按摩受壓地方，勤擦洗。預(yù)防靜脈血栓：指導(dǎo)患者主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)下肢，預(yù)防靜脈血栓形成2. 病人在住院期間如何做