心肌炎臨床路徑

1、心肌炎臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為心肌炎（icd-10：i51.403）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)內(nèi)科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社），1999 年全國心肌炎心肌病專題研討會提出的成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) , 以及 2013 esc：心肌炎的病因、診斷、管理和治療立場聲明1.臨床表現(xiàn)：(1) 急性胸痛，心包炎，或心肌缺血類似表現(xiàn)；(2) 發(fā)病前 1-3 周有上呼吸道、消化道等前驅(qū)感染癥狀；(3) 3 個月內(nèi)新發(fā)或加重的：靜息或運動時呼吸困難，和/或乏力， 伴或不伴心衰表現(xiàn)；(4) 亞急性/慢性(3 月)或加重的：靜息或運動時呼吸困難，和 /或乏力，伴或不伴心衰表現(xiàn)；(5) 心悸，和 /或不能

2、解釋的心律失常癥狀 (或暈厥)，和 /或“流 產(chǎn)的”心臟性猝死，不能解釋的心源性休克。2.輔助檢查：(1)ecg/holter：新發(fā)的異常心電圖和 holter：i 度-iii 度房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯，st/t 改變，竇性停搏，室速/室顫和心臟停搏，房顫，r 波遞增不良，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，異常 q 波，低電壓，頻發(fā)早搏，室上性心動過速。(2)心肌損傷標(biāo)記物tni/tnt 升高。(3)心臟影像學(xué)顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常(超聲/cmr/血管造影)新發(fā)的，不能解釋的左室或右室結(jié)構(gòu)和功能異常；局灶性室壁運動異?；蚴湛s功能異?；蚴鎻埞δ墚惓＃榛虿话樾氖覕U張、室壁增 厚、心包積液、附壁血栓。(4)具有心臟核

3、磁的典型表現(xiàn)心肌水腫和/或典型的心肌炎延遲性增強表現(xiàn)。滿足以下條件可診斷為臨床可疑心肌炎：有1 的臨床表現(xiàn)和1 個的輔助檢查陽性，且 (1)無冠脈造影證實的冠心病 ( 冠脈狹窄50%)；(2)或既往有其他心血管病或其他心血管病可解釋目前的癥狀（如：瓣膜病，先天性心臟病，甲亢）。如患者滿足的診斷標(biāo)準(zhǔn)越多，越傾向于心肌炎的診斷如果患者沒有臨床表現(xiàn)，僅符合2 的輔助檢 查結(jié)果陽性也應(yīng)考慮可疑心肌炎。建議所有臨床懷疑心肌炎的患者行冠脈造影和心內(nèi)膜心肌活檢。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)內(nèi)科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）。1. 應(yīng)臥床休息，進食富含維生素及蛋白質(zhì)的食物。2. 對癥支持治療。3. 積極治療心

4、衰、心律失常等。4. 免疫調(diào)節(jié)治療，必要時可考慮使用抗病毒、靜脈用 ivig 等藥物。5.非藥物治療：臨時起搏器、體外膜肺氧合治療（ ecmo）、心室 輔助裝置。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14 天。（五） 進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 icd-10：i51.403 心肌炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）入院后第 1-2 天。1.必需的檢查項目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2） c 反應(yīng)蛋白（crp）、aso、紅細胞沉降率；（3） 肝腎功能、電解質(zhì)；（4） 心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測；（5）

5、 病毒 igm 檢測：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；流感病毒； 肝炎病毒及 hiv 等；（6） 血氣分析；（7） 心電圖、胸部 x 線、超聲心動圖檢查、holter 動態(tài)心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：病原學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)、 心臟核磁、心內(nèi)膜活檢等。（七）治療方案與藥物選擇。1.減輕心臟負(fù)荷和改善心功能藥物：利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。2. 抗氧化劑：根據(jù)病情可考慮使用大劑量維生素 c 靜脈注射。3. 抗病毒治療：可考慮使用黃芪、干擾素等，不作常規(guī)用藥。4. 抗心律失常藥物：如有頻發(fā)期前收縮或快速性心律失?？刹捎?。5. 免疫抑制劑：出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自身免疫的情況下可謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，如有抗心肌相關(guān) 抗體陽性，可慎重使用免疫抑制劑。6.供給能量藥物：根據(jù)病情可考慮選用輔酶 q10、肌酸磷酸鈉、 左卡尼汀等。（八）必須復(fù)查的檢查項目。1. 血常規(guī)、ckmb 和心肌肌鈣蛋白；2. 心電圖、超聲心動圖、holter 動態(tài)心電圖。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2. 心律失常控制。3. 心功能不全恢復(fù)。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析。1. 存在使心肌炎進一步加重的其他疾